IDUS、CT和MRCP对胆道恶性梗阻的诊断价值

方卫平 许国强 于红静

IDUS、CT和MRCP对胆道恶性梗阻的诊断价值

方卫平 许国强 于红静

目的 探讨腔内超声（IDUS）、CT和磁共振胰胆管造影（MRCP）和对胆道恶性梗阻的诊断价值。方法 回顾性分析53例胆道恶性梗阻患者的IDUS、CT和MRCP检查结果，比较3种影像学检查方法对胆道恶性梗阻的图像特征和诊断情况。结果 IDUS、CT和MRCP对胆道恶性梗阻定位诊断准确率分别为65.31%、82.98%和82.93%，差异有统计学意义（P＜0.05）；而定性诊断准确率分别为63.27%、74.47%和75.61%，差异无统计学意义（P＞0.05）。3种影像学检查方法均能显示胆道恶性梗阻的部位、数量和回声/密度/信号特征：CT和MRCP对壶腹癌定位诊断、胰头癌定性诊断均有较高符合率。IDUS对胆管狭窄性质的阴性预测能力明显高于CT和MRCP（P＜0.05）。结论 IDUS、CT和MRCP均能清晰显示胆道恶性梗阻的特征，各有优势，具有较高的应用价值。

CT 磁共振胰胆管造影 腔内超声 胆道恶性梗阻 诊断价值

梗阻性黄疸是消化内科常见疾病，常见病因有结石、炎症和占位等。恶性占位导致的胆道梗阻，发现多属晚期，手术切除率和术后存活率均较低，临床预后较差。因此，早期明确诊断对治疗具有指导意义[1-2]。影像学检查是胆道恶性梗阻诊断的主要方法，其中腔内超声（IDUS）、CT和磁共振胰胆管造影（MRCP）因具有无创性或微创性而被多数患者接受。以上3种检查方法因成像方法、原理不同，在疾病诊断中具有各自特点[3-4]，对各种胆道恶性占位的诊断率也有所相同。本研究选择病理确诊的胆道恶性梗阻患者53例，比较其影像学资料，探讨腔内超声IDUS、CT和MRCP对胆道恶性梗阻的诊断价值。

1 对象和方法

1.1 对象 以2012年2月至2014年5月建德市第一人民医院普外科、消化内科诊治的胆道恶性梗阻患者53例为研究对象，其中男30例，女23例，年龄35～73岁，平均（61.7±6.7）岁；包括壶腹癌16例，胰头癌28例，胆管癌9例。纳入标准[5]：均经手术病理或细胞学检查确诊，年龄30～80岁，均接受过IDUS、CT和MRCP中1项或多项检查，临床资料完整。排除标准[6]：先天畸形，急性炎症，严重肝肾功能不全，药物过敏史，血液系统疾病，不能配合研究或无法完成随访者。本研究经医院伦理委员会批准，并与所有患者签署知情同意书。

1.2 方法 （1）IDUS检查：选择奥林巴斯通用型超声内镜图像处理装置EU-ME1，腔内微探头型号UMDG20-31R，超声频率为20 MHz。嘱患者俯卧或侧卧位，进镜提示十二指肠肿瘤或壶腹部肿瘤，直接插入超声微探头扫描，观察肿块回声，其他则先行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）选择性插入胆管或胰管，成功后十二指肠乳头用乳头切开刀做小切开，之后插入20 MHz腔内超声微探头，自下而上、自上而下依次观察胆总管、肝内胆管或胰管，着重观察肝内外胆管或胰管的管径、形态、边缘、回声和邻近结构。（2）CT检查：扫描前作常规胃肠道准备，指导患者进行屏气练习。采用西门子SOMATOM Definition AS+64排128层四维螺旋CT，扫描参数如下，球管电压：120 kV；电流：380 mAs；层厚：1.0 mm；螺距：1.375∶1。增强扫描造影剂选择碘造影剂碘海醇90 ml。将CT数据传输至后处理工作站，通过自带的后处理软件分析CT数据，将容积数据经三维重建、最大密度投影、多平面重组和容积再现处理，观察病变的平扫与强化特征。（3）MRCP检查：选择飞利浦Achieva 1.5T全身双梯度超导磁共振成像系统，线圈选择八通道相控阵线圈，呼吸触发。嘱患者作常规胃肠道准备。扫描序列包括常规横断位T1WI、T2WI及脂肪抑制T2WI序列，冠状位T2WI，增强扫描序列选择动态增强LAVA序列。检查完成后，评价图像质量是否满足诊断要求。将所有磁共振数据传输至后处理工作站，通过自带后处理软件分析病变的位置、形态、数量和各期信号特点。

1.3 统计学处理 使用SPSS13.0统计软件，组间比较采用χ2检验，检验水准α取0.05；两两比较采用χ2分割法，检验水准α取0.0166。

2 结果

2.1 IDUS、CT和MRCP对胆道恶性梗阻定位诊断情况53例患者中，接受过IDUS检查49例，接受过CT检查47例，接受过MRCP检查41例。IDUS、CT和MRCP对胆道恶性梗阻定位诊断准确率分别为65.31%、82.98%和82.93%，差异有统计学意义（χ2=5.476，P＜0.05）。IDUS、CT和MRCP对壶腹癌定位诊断准确率分别为53.33%、69.23%和93.75%，差异有统计学意义（χ2= 6.490，P＜0.05）；以上3种影像学检查方法对胰头癌、胆管癌定位诊断准确率差异均无统计学意义（χ2=3.585和0.181，均P＞0.05），见表1。

表1 3种影像学检查方法对胆道恶性梗阻定位诊断情况

2.2 IDUS、CT和MRCP对胆道恶性梗阻定性诊断情况IDUS、CT和MRCP对胆道恶性梗阻定性诊断准确率分别为63.27%、74.47%和75.61%，差异无统计学意义（χ2=2.110，P＞0.05）。IDUS、CT和MRCP对胰头癌定性诊断准确率分别为56.00%、88.46%和81.25%，差异有统计学意义（χ2=7.580，P＜0.05）；以上3种影像学检查方法对壶腹癌、胆管癌定性诊断准确率比较，差异均无统计学意义（χ2=1.758和0.042，均P＞0.05），见表2。

表2 3种影像学检查对胆道恶性梗阻定性诊断情况

IDUS判断胆管狭窄性质的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确性分别为93.75%、88.89%、96.77%、88.89%和93.88%。3种影像学检查方法对胆管狭窄性质的阴性预测能力比较，差异有统计学意义（χ2= 17.767，P＜0.05）；两两比较发现IDUS阴性预测能力明显高于CT和MRCP（P＜0.0166），见表3。

表3 3种影像学检查方法对胆管狭窄性质的判断价值[%（例）]

2.3 胆道恶性梗阻的影像学表现 壶腹癌：表现为壶腹部软组织肿块，IDUS呈等或略强回声，CT呈等或略低密度，MRCP呈略长T1、略长T2信号。CT和MRCP增强扫描，病变呈明显强化。间接征象包括胆道截断、近端扩张或胰管扩张等。伴有淋巴结及肝内转移者可以显示相应部位病灶。CT、MRCP诊断符合率较高。胰头癌：表现为胰头体积增大，内不规则肿块。IDUS呈等或略低回声，CT呈略低密度，MRCP呈略长T1、略长T2信号。增强扫描，病变呈乏血供表现，强化不明显。但周围浸润、淋巴结转移多见。CT、MRCP诊断符合率较高。胆管癌：表现为胆管壁增厚、充盈缺损或胆管截断等。病变IDUS呈等或略强回声，CT呈略低密度，MRCP呈略长T1、略长T2信号。增强扫描，病变强化明显。病变近端胆管扩张明显。

3 讨论

与胆系结石、胆管炎症导致的胆道梗阻比较，恶性病变导致的胆道梗阻发病率较低，但诊治困难，预后较差[7]。早期诊断对治疗方法的选择与改善预后十分重要。实验室检查可以显示多种肿瘤标记物水平升高，但均无明显特异性[8]。影像学检查方法不但可以显示病变的位置、形态等特征，还可以通过增强扫描显示病变内血流特征，对定位和定性诊断具有重要价值。

影像学检查方法中，IDUS、CT和MRCP是目前胆道恶性梗阻中最常用方法[9-10]。超声学检查对人体无创伤、价格便宜、操作方便、可重复性强，不仅能显示病变内部及周边回声特点，还能探测到病变周围血液供应及血流动力学特点，是胆道梗阻的首选检查方法[4,11]，特别是IDUS既克服了腹部超声易受胆管积气、气泡影响的不足，以微型超声探头经十二指肠侧视镜插入胆总管扫描，能清晰显示胆管和胰管腔内、管壁及其三维图像。本研究中接受过IDUS检查49例，定位诊断准确率为65.31%，低于覃山羽等[12]使用IDUS对胆管狭窄性疾病的诊断准确率为91.7%。

64排螺旋CT扫描速度快，后处理技术丰富，能通过病变密度变化和强化特征反映病变特点，快速准确地发现胆道梗阻的部位与良恶性；但是存在软组织分辨率不高且部分容积效应明显等缺点[13-14]。本研究中接受过CT检查47例，定位诊断准确率为82.98%，定性诊断准确率为74.47%；与85例患者胆道梗阻病因鉴别诊断研究中，CT定性诊断准确率为81.2%相近[15]。

MRI是目前软组织分辨率最高的影像学检查方法，具有多参数、多序列成像的优势，通过不同序列成像可以显示病变的信号特征[15]；可以通过多种功能成像，如扩散加权成像、MRS等反应病变水分子运动和代谢物特征等[16]。MRCP不需要对比剂，无放射性；采用3D重建技术和肝胆特异性造影剂，可实现对胰腺和胆道形态及功能的同步研究。

本研究显示，3种影像学检查方法对胆道恶性梗阻的定位和定性诊断率均较高，但各自优势不同，CT、MRCP对壶腹癌定位诊断符合率最高，对胰头癌定性诊断符合率最高。与CT和MRCP相比，IDUS对壶腹癌的定位诊断无明显优势，其超声图像可表现为凸向胆管腔内的略强或等回声，也可表现为胆管局限性环形增厚；多普勒彩超可以显示肿瘤内有较丰富的血流[17]，但是肿瘤体积通常较小，常发生漏诊。CT显示小圆形或其他形状的软组织肿块，呈等或略低密度，边界不清。增强扫描，病变明显强化[18]。MRCP图像中，病变多呈T1低信号，T2高信号，DWI呈高信号，增强扫描明显强化；典型表现为胆管内边缘不光滑的充盈缺损或管腔突兀的环形狭窄，近端胆管明显扩张[19]，不易漏诊。胰头癌体积较大，边界不清，3种影像学检查方法均能显示，由于胰腺属于腹膜后器官，IDUS显示效果略差[20]。CT和MRCP对病变密度和信号变化敏感，对胰头癌的定位、定性诊断优势明显，对并发的周围浸润、淋巴结转移等显示亦清晰。效能分析发现，IDUS对于胆管狭窄性质的阴性预测能力明显高于CT和MRCP；但是IDUS需行ERCP插管，会增加治疗费用，也可能引发术后胰腺炎等，故限制了进一步应用。

随着IDUS技术在临床上的广泛应用，大探头超声内镜应运而生，主要有两个特点：（1）扫查范围更大更远。大探头超声内镜探头大，频率低，扫查范围并不局限于消化道管壁，而是经由食管、胃、十二指肠等消化道作为通道，更大范围地扫查邻近器官、发现病变；（2）可以进行超声内镜引导下介入穿刺。超声内镜通过消化道进入人体，穿刺路径短，较常规体表穿刺能减少并发症，通过穿刺针取得细胞及组织，对常规方法难以明确性质的占位病变进行鉴别诊断；可进行腹腔肿瘤的治疗（药物注射、射频消融等）；对腹腔内脓肿、胰腺假性囊肿、胆胰管阻塞病变的引流。该技术具有创伤小、痛苦小和恢复快的优点，在明确病变性质、确定治疗方案和相关疾病的介入治疗等方面具有重大意义。

综上所述，IDUS、CT和MRCP均能清晰显示胆道恶性梗阻的特征，均有较高的临床应用价值。IDUS具有较高的阴性预测能力，临床中CT或MRCP仍无法排除恶性占位时可通过IDUS进一步辅助判断。

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Comparison of IDUS,CT and MRCP in diagnosis of malignant biliary obstruction

FANG Weiping，XU Guoqiang，YU Hongjing. Department of Gastroenterology,the First Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310003,China

【 Abstract】 Objective To compare the application value of intraductal ultrasonography (IDUS),CT scan and magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)in diagnosis of malignant biliary obstruction. Methods Fifty three patients with malignant biliary obstruction underwent IDUS,CT and MRCP examinations.The image features and detection rate of 3 imaging methods were compared.Results The accurate rates for qualitative diagnosis of IDUS,CT and MRCP were 63.27%,74.47%and 75.61%,respectively(P＞0.05),the accurate rate of obstructive site diagnosis for the three methods were 65.31%,82.98%and 82.93%(P＜0.05).All three imaging methods showed the site,quantity and echo/density/signal characteristics of malignant biliary obstruction.CT and MRCP had advantages in positioning diagnosis of ampullary cancer and in qualitative diagnosis of pancreatic cancer. Conclusion IDUS,CT and MRCP can clearly show the characteristics of malignant biliary obstruction with their own advantages.

CT MRCP IDUS Obstructive jaundice Application value

2015-01-27）

（本文编辑：陈丹）

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院消化内科（方卫平、许国强，方卫平系在职研究生，现在建德市第一人民医院消化内科工作）；建德市第一人民医院消化内科（于红静）

许国强，E-mail：xuguoqi@mail.hz.zj.cn