后纵韧带在后路间接减压治疗无脊髓神经损伤伴有椎管占位的胸腰椎爆裂骨折中的作用*

张在恒 段德生 朱豪东 厉玉杰

(1.深圳市宝安区人民医院骨科，广东 深圳 518101； 2.广州市南沙区第一人民医院骨科，广东 广州 511400)



后纵韧带在后路间接减压治疗无脊髓神经损伤伴有椎管占位的胸腰椎爆裂骨折中的作用*

张在恒1段德生1朱豪东2厉玉杰1

(1.深圳市宝安区人民医院骨科，广东 深圳 518101； 2.广州市南沙区第一人民医院骨科，广东 广州 511400)

目的 后路间接减压与伤椎植钉治疗无脊髓神经损伤伴有骨块突入椎管的胸腰椎爆裂骨折，探讨后纵韧带的完整性对于骨块复位的影响。方法 43例患者在行椎弓根螺钉内固定治疗，未进行椎板切除，伤椎上下椎体与伤椎同时植钉进行撑开间接减压；A组为后纵韧带完整；B组后纵韧带破裂。术后随访观察伤椎椎体高度的恢复，节段后凸角的纠正情况，突入椎管的骨块复位情况以及有无神经损伤症状。结果A组患者术后平均随访32个月，B组患者术后平均随访31个月，两组患者伤椎前缘、侧缘、后缘高度，节段后凸角和椎管截面积术后各项指标与术前相比均有显著差异(P<0．05)；两组患者术后椎管截面积有显著差异(P<0．05)。所有患者术后随访均无迟发性神经损伤发生。结论 对于椎管内骨块占位但无神经功能障碍的胸腰椎爆裂骨折的行后路间接减压椎弓根钉内固定可以达到良好的治疗效果，尽管后纵韧带完整性影响椎管内骨块的复位，但后纵韧带破裂并非是后路间接减压的禁忌症，间接减压依然能达到较好的治疗效果。

胸腰椎爆裂骨折； 后路间接减压；椎弓根钉内固定；后纵韧带

目前对于无脊髓神经损伤但有椎管内大骨块占位的胸腰椎骨折多采取积极手术治疗，虽然对于是否行椎管直接减压还是间接减压存在分歧[1-3]，但多数学者采取后路间接减压及椎弓根钉固定的方法，并把后纵韧带的完整性作为必备条件[4-5]，但对于后纵韧带在骨块复位中的作用，目前学者没有统一的认识。

自2009年6月—2014年3月收集该类患者43例的临床资料，根据后纵韧带的完整性分为A组和B组，对患者均行腰椎后路手术，采用椎弓根钉内固定系统，伤椎上下椎体及伤椎同时置钉，撑开进行间接减压。现将治疗效果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 A组患者22例，男12例，女10例。年龄21～63岁，平均42岁。致伤原因：坠落伤12例，车祸10例。损伤节段：T11：5例，T12：5例，L1：6例，L2：3例，L3：3例。B组患者21例，男12例，女9例。年龄20～62岁，平均41岁。致伤原因：坠落伤11例，车祸10例。损伤节段：T11：5例，T12：6例，L1：5例，L2：3例，L3：2例(表1)。骨折类型：Denis分型，爆裂骨折B型。临床均无脊髓神经损伤症状。术前MRI检查后纵韧带破裂还是完整。术前CT检查显示椎管占位超过30%。

表1 患者基本资料

1.2 影像学测量 全部病例均以伤椎为中心，摄术前、术后及随访时脊柱正侧位X线片，测量伤椎前后缘压缩率(以伤椎上下椎体前后缘高度的平均值做参考值)和节段后凸角(Cobb’S方法测量)；行术前、术后CT检查，利用CT配备工具测量椎管截面积[6]；行MRI检查，观察术前伤椎后纵韧带的损伤情况。

1.3 手术方法 A组和B组患者均在1周内行手术治疗；患者俯卧位，腹部悬空，取后正中入路，显露伤椎及相邻上下椎的上下关节突外缘。椎弓根螺钉进钉点的选择：胸椎椎弓根进钉点以横突椭圆形平面内上限为进钉点，腰椎选在上关节突外缘和横突中线交点为入点。用手钻缓慢钻孔，插入定位针，C型臂X线机透视，证实定位针插入椎弓根位置是否正确。用探针探测通道四周为骨性组织后，以确保螺钉孔道末穿透皮质骨，将椎弓根螺钉置入，常规按短节内固定系统撑开复位、固定。术中不做椎板切除减压，平均手术时间1．5 h(1～2 h)，平均出血量200 ml，根据病人全身情况术后卧床1～2周，然后戴腰围下地活动。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计数资料采取卡方检验进行比较；临床效果评价中A、B各组术前术后指标采用自身配对t检验，A、B组间比较采用独立样本均数的t检验。检验标准P≤0.05有统计学意义。

2 结 果

A组患者术后平均随访32个月，伤椎前缘(AFH )、侧缘(LFH )、后缘(PFH )高度中位数分别是：术前54．6%、61．9%、83．8%，术后：92．3%、93．6%、96．7%；节段后凸角(SKA )分别是：术前27．7°，术后5．6°；椎管截面积(SCA )术前平均55．2%，术后84．3%；B组患者术后平均随访31个月，伤椎前缘、侧缘、后缘高度分别是：术前53．2%、60．6%、82．2%，术后分别是：91．6%、93．4%、94．3%；节段后凸角分别是：术前28．1°，术后6．1°；椎管截面积术前平均53．5%，术后76．7%；两组患者术后各项指标与术前相比有显著差异(P<0．05)。两组患者术后椎管截面积有显著差异。所有患者术后随访均无迟发性神经损伤发生。

表2 A组术前术后结果比较

表3 B组术前术后结果比较

表4 A、B两组术前术后结果比较

3 讨 论

胸腰段脊柱骨折在临床治疗中需要做到恢复伤椎的高度、纠正后凸畸形、促使椎管内侵占的骨块复位，从而恢复脊柱正常序列，重建脊柱稳定性，在椎管获得有效的减压，防止后凸畸形加重和迟发性神经脊髓损伤。后路椎弓根钉固定是治疗胸腰椎爆裂骨折的常用方法，仅在伤椎相邻上、下椎置入椎弓根螺钉或伤椎及相邻上、下椎同时置钉进行复位、固定目前在临床中常用。但跨伤椎固定方式在术后发现有高度恢复欠佳或远期高度丢失、后凸畸形重现，甚至螺钉松动、断裂的现象。后路经伤椎置钉结合跨节段椎弓根钉技术使节段应力分散至更多螺钉上，避免了应力集中，更符合生物力学稳定性[7]。

间接减压是通过后路器械和韧带张力使骨折复位和恢复椎管形态来完成的，其机制是在轴向撑开力的作用下使附着在椎体上的纤维环及其周围的软组织牵引骨折块完成复位；同时借助于后纵韧带的伸展，利用韧带张力使骨折块向前复位而实现的[8]。后纵韧带中央部分较厚，两侧较薄，呈棱形；分为深浅两层，浅层从枕骨大孔向下延续至腰3、4椎间盘水平，深层为节段性，在纤维环区其纤维向外扩展变宽，与椎间盘纤维环后壁、下一椎体的上缘后部及椎弓根骨膜融合。脊柱胸腰段后纵韧带在椎间盘水平较宽阔，几乎覆盖整个椎间盘的后面，并与椎间盘后纤维环构成一整体结构，在发生爆裂骨折的瞬间，后纵韧带起到阻挡骨折块向后移位的作用。Mikles等[9]认为经后路撑开后纵韧带被拉紧呈弦状，并对前方骨块有直接的作用力，推动骨折块使骨折间接复位，从而形成一正常或接近正常的椎管容积，并恢复椎体的高度。多项研究认为完整的椎间盘纤维环及后纵韧带在骨折块的复位过程中起决定性作用，将后纵韧带完整作为间接减压的必备条件[10-11]。

对于后纵韧带在骨块复位中的作用，目前学者没有统一的认识。Nikolaus等[12]在研究中未指出后纵韧带的重要性，认为当骨块突入椎管对脊髓或神经造成明显压迫时，应该行后路直接减压或前后路联合手术。Patel 等[13]研究指出单独通过器械的撑开及韧带的张力作用使突入椎管的骨块复位，当椎管侵占在34%～66%时，间接减压最为有效，椎管侵占超过67%时后纵韧带主导的间接减压将失效，需要前路或后路手术直接减压。 Ye Peng等[14]认为椎管内骨折碎块的位置是决定间接减压中骨块能否复位的主要因素之一。当骨折碎块位于后纵韧带的未覆盖区域时，复位效果差。当骨块的宽度达到椎管的横径75%以上和骨块高度超过伤椎后壁高度的47%以上时，椎管内骨块不能由后纵韧带主导的间接减压复位。Yang 等[11]认为后纵韧带在间接减压中起重要作用，后纵韧带完整的爆裂骨折，无论椎管占位多少行后路间接减压手术可以得到较好的治疗效果。Limb等[15]认为尽管后路间接减压不能使突入椎管的骨块完全复位，但后壁骨块向后突入椎管的程度不能作为椎管直接减压的指标，复位不良的骨块能够在骨折愈合的漫长改建过程中被吸收，即使后期骨折引起的椎管狭窄产生神经症状也可通过后期再次手术治疗。我们在研究中发现韧带完整紧张组与韧带破裂松弛组在椎体高度恢复及后凸畸形矫正上无明显差异，但完整紧张的后纵韧带对于骨块的复位优于破裂松弛的后纵韧带，且愈合后期韧带破裂组椎体中形成空洞明显大于韧带完整组。

据随访结果，两组患者术后均未出现迟发性神经功能障碍，患者能够正常参加工作，脊柱的稳定性恢复，后凸畸形得到纠正。因此，我们认为虽然后纵韧带的完整性在间接减压中起到重要作用，但后纵韧带破裂并非是后路间接减压的禁忌症，对于无神经损伤伴有骨块突入椎管的胸腰椎爆裂骨折，即使椎管侵占>50%也可不用行切除椎板直接减压，后路椎弓根内固定间接减压仍然是一种有效的治疗方法，并非需要一定行后路或前路直接减压手术。这一结论需要更长时间的随访及更多病例的参与。

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The effectiveness of posterior longitudinal ligament in thoraclumbarburst fracture without spinal cord or nerve damage accompanied with spinal canalcompromise treated by posterior indirect decompression

ZHANG Zai-heng1DUAN De-sheng1ZHU Hao-dong2LI Yu-jie1

(1.Dept. of Orthopedics, Baoan People's Hospital, Shenzhen 518101, China;2. Dept. of Orthopedics，Nansha First People's Hospital，Guangzhou 510180，China)

Objetive: To investigate the effectiveness of posterior longitudinal ligament in thoraclumbar burst fracture without spinal cord or nerve damage accompanied with spinal canal compromise treated by posterior indirect decompression and njury vertebral fixation with pedicle screws. Methods: forty-three cases were treated with pedicle screw fixation and kept the lamina, pedicle screws were inserted into injury vertebra and adjacent centrums, and braced it for indirect decompression at the same time. The group A for posterior longitudinal ligament was complete; The group B for posterior longitudinal ligament was ruptured. Results: After the operation, the patients in Group A were followed up for average 32 months and in Group B for average 31 months; By comparing indexes between before and after operation, there was a significant difference between the indexes of before and after the operation both Group A and Group B. The postoperative spinal canal area in two groups had significant differences. No patient had delayed neurological damage in postoperative follow-up. Conclusion: Posterior indirect decompression is an effective method to treat thoraclumbar burst fracture with bone fragments in spinal canal and without nervous dysfunction. Although the posterior longitudinal ligament can affect the restoration of bone fragment in spinal canal, but the ruptured longitudinal ligament is not the contraindication for posterior indirect decompression，it can still achieve good treatment effect.

thoraclumbar burst fracture; posterior indirect decompression; pedicle screw internal fixation; injury vertebral pedicle screws fixation

深圳市科技计划项目医疗卫生类(201303128)；深圳市宝安区科技计划社会公益项目(2013050)。作者简介：张在恒(1975—)，男，山东临沂人，主治医师，硕士研究生，研究方向：脊柱外科、关节外科。

R

A

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.11.004

2016-06-23)