冠脉搭桥术前检测凝血指标对术后出血量判断的价值

王欢欢, 黄继江, 邱忠进, 陈 强, 宫海滨

(1徐州矿务集团总医院胸外科，徐州 221000； 2徐州市中心医院胸外科；3徐州市心血管病研究所)



冠脉搭桥术前检测凝血指标对术后出血量判断的价值

王欢欢1, 黄继江1, 邱忠进1, 陈 强2, 宫海滨3

(1徐州矿务集团总医院胸外科，徐州 221000；2徐州市中心医院胸外科；3徐州市心血管病研究所)

目的 探讨手术前检测患者的血小板(PLT)和纤维蛋白原(FIB)等指标对于预测冠脉搭桥手术患者术后出血量的价值。 方法 选取2013-06～2016-06期间在徐州矿务集团总医院和徐州市中心医院进行冠脉搭桥手术治疗的90例患者进行回顾性分析，根据患者术中引流量是否大于500 ml分为大量组34例和对照组56例，对比两组患者的PLT、FIB等凝血功能指标，并进行多元分析。 结果 术前大量组患者的PLT、FIB、血红蛋白(Hb)、血细胞压积(HCT)测定值显著低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)；术前大量组患者的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、D-二聚体(D-D)测定值显著高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)；冠脉搭桥手术患者术后24 h出血量与术前PLT、FIB呈显著负相关关系(P<0.05)，与术前(PT、APTT、DD呈正相关关系(P<0.05)，术后24 h出血量=41.098-4.271PLT-10.558FIB+11.152PT+13.208APTT+1.307D-D。 结论 测定冠脉搭桥手术患者术前的PLT、FIB等凝血指标，能够对患者术后出血量进行预测。

冠心病; 冠脉搭桥手术； 血小板； 纤维蛋白原； 出血量

冠心病(coronary heart disease，CHD)是一种心肌缺血缺氧性病变，多发于老年人群，由冠状动脉粥样硬化导致冠脉阻塞或狭窄，冠脉供血循环出现障碍引起[1]。冠脉搭桥是目前临床常用冠心病治疗手段，大出血是其术后最严重并发症，是导致患者二次开胸治疗和死亡的主要因素[2,3]。有研究表明[4]，血小板功能和凝血指标与冠脉搭桥手术后大出血密切相关，能够用于冠脉搭桥术后大出血预测。为探讨手术前检测患者的血小板(PLT)、纤维蛋白原(FIB)等指标对于预测冠脉搭桥手术患者术后出血量的价值，本研究根据在我院行冠脉搭桥手术治疗患者术中引流量，将其分为大量组(≥500 ml)和对照组(<500 ml)，对比两组患者的PLT、FIB等凝血功能等指标，并进行多元分析，现将本研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015-06～2016-06期间在徐州矿务集团总医院和徐州市中心医院进行冠脉搭桥手术治疗的90例患者进行回顾性分析，根据患者术中引流量是否大于500 ml分为大量组34例和对照组56例。

大量组34例，男21例、女13例，年龄46-75岁，平均年龄(59.0±8.9)岁；术前纽约心脏病协会(NYHA)分级：Ⅱ级9例、Ⅲ级18例、Ⅳ级7例；冠脉病变支数分为：单支病变11例、双支病变18例、三支病变5例。对照组56例，男38例、女18例，年龄44-78岁，平均年龄(61.0±12.4)岁；术前NYHA分级：Ⅱ级13例、Ⅲ级28例、Ⅳ级15例；冠脉病变支数分为：单支病变17例、双支病变31例、三支病变8例。两组患者的上述指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 ①患者具有典型的心绞痛发作病史；②经冠脉造影检查明确患者的病情及病变部位；③患者在本院接受冠脉搭桥手术治疗；④术前患者的肝肾功能、肺功能检查正常，临床资料完整。

1.2.2 排除标准 ①合并有肝肾功能障碍的患者；②具有凝血功能障碍的患者；③合并全身感染性疾病的患者；④合并恶性肿瘤疾病的患者。

1.3 手术方法

步骤：①患者进行全身复合麻醉，取仰卧位；②在胸骨正中作标准切胸手术，以大隐静脉或左乳内动脉为主要移植血管，以右乳内动脉备用；③根据患者具体状况，确定旁路移植血管位置及数目；④全身肝素化，并建立体外循环，活化凝血时间>5 min，联合β受体阻滞剂，以减慢患者心率、缩小收缩幅度、控制动脉血压；⑤放置心包和纵隔引流管，将心脏后降支、左室后支或钝缘支暴露，并固定心脏局部，协助远端进行吻合；⑥在升主动脉放置侧壁钳，进行近端吻合；⑦术后给予鱼精蛋白，止血关胸，24 h后可拔除心包和纵隔引流管。

1.4 观察指标及检查方法

对比两组患者术前的血小板(PLT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、血红蛋白(Hb)、血细胞压积(HCT)、D-二聚体(D-D)。

于术前抽取患者肘静脉血5 ml，并EDTA抗凝离心后，分离血清。PLT、FIB、APTT、PT、D-D采用贝克曼ACL7000 全自动凝血分析进行检测；Hb、PLT、HCT采用Sysmex SF-3000 型全自动血液分析进行检测；严格按照操作说明进行实验。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术后24 h出血量比较

术后24 h，大量组出血量显著高于对照组(P<0.001，见表1)。

组别n术后24h出血量tP大量组34631.2±144.810.207<0.001对照组56378.9±90.0*

2.2 两组患者术前凝血功能的相关指标比较

术前大量组患者的PLT、FIB、Hb、HCT测定值显著低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)；术前大量组患者的PT、APTT、D-D测定值显著高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05，见表2)。

项目nPLT(109/L)FIB(g/L)PT(s)APTT(s)Hb(g/dl)HCT(%)D-D(mg/dl)大量组34173.5±41.64.21±0.3115.9±2.040.6±3.910.51±0.6429.6±2.3722.8±265.2对照组56203.6±44.14.73±0.4514.2±1.836.5±3.211.49±0.8934.3±2.8376.2±149.8t3.2065.9314.0775.4209.7188.2396.952P0.026<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 影响冠脉搭桥手术患者术后24 h出血量的多因素分析

采用多元回归进行分析，24 h出血量作为因变量，结果2.2中各项指标作为自变量，结果显示冠脉搭桥手术患者术后24 h出血量与术前PLT、FIB呈显著负相关关系(P<0.05)，与术前PT、APTT、DD呈显著正相关关系(P<0.05)，纳入多元回归方程为：术后24 h出血量=41.098-4.271PLT-10.558FIB+11.152PT+13.208APTT+1.307D-D(见表3)。

表3 冠脉搭桥手术患者术后24 h出血量的多元回归分析

参数BSEtP常数项41.0980.5282.2670.048PLT-4.2710.3022.9180.031FIB-10.5580.3393.0220.028PT11.1520.7612.6510.041APTT13.2080.8242.7720.039Hb-0.3370.1841.0330.314HCT-0.4980.2881.5740.092D-D1.3070.6843.6190.004

3 讨论

冠脉搭桥术通过血管重构，具有提高心肌供血量、改善心肌缺氧状态的作用，已在临床广泛应用，但其术后大出血常造成患者需要二次治疗或者死亡，影响手术治疗效果[5]。寻找简单、高效的术前预测指标，选择最佳时机进行手术并对患者手术情况进行预测和监视，对提高冠脉搭桥手术的安全性和治疗效果具有重要意义[6]。

当机体血管受到损伤，血小板受到各种途径刺激活化，其活化是机体凝血和血栓形成的重要生理过程[7]。冠心病患者体内血小板活化，与血浆蛋白和凝血因子黏附，并聚集于胶原纤维处，形成凝血前状态，机体血小板数量减少[8]。冠脉搭桥手术中需要建立体外循环，改变机体血流动力学，此时若患者凝血功能出现异常，易导致术后出血发生[9]。本研究根据患者术中引流量分为大量组(≥500 ml)和对照组(<500 ml)，通过对两组患者术后24 h出血量比较，结果显示：大量组出血量显著高于对照组。提示术中引流量与患者术后出血量密切相关，若能够控制术中引流量则可在一定程度上对术后出血进行控制。

血小板(blood platelet,PLT)数量具有控制血管内壁通透性的作用，当其数量降低时，常引起患者漏出性出血[10]。PLT数量减少和结构功能障碍是冠脉搭桥手术后出血的主要原因，增加患者手术风险[11]。凝血酶原时间(prothrombin time，PT)是反映外源性凝血功能的观察指标，活化部分凝血酶时间(APTT)是一种内源性凝血功能指标，当机体凝血因子缺乏、凝血酶原及纤维蛋白原抗体增多时，造成PT、APTT延长[12]。血浆纤维蛋白原(plasma fibrinogen,FIB)具有凝血功能的活性，反映纤维蛋白原含量，其与凝血过程密切相关，当其含量降低时，对凝血酶原复合物形成具有抑制作用。D-D由交联纤维蛋白溶解后产生，其能够体现体内继发性纤溶的水平，是机体血液纤溶亢进或高凝的重要指标[13,14]。通过对两组患者不同指标进行统计分析，本研究结果显示：术前大量组患者的PLT、FIB、Hb、HCT测定值显著低于对照组；术前大量组患者的PT、APTT、D-D测定值显著高于对照组。提示冠脉搭桥术中引流量与血小板以及各项凝血因子指标具有一定相关性，血小板数量和凝血功能降低可影响术中引流量，对预测术后出血量具有一定意义。

本研究继续对血小板以及各项凝血因子指标与冠脉搭桥术后出血量相关性进行研究，将24 h出血量作为因变量，各项凝血功能指标作为自变量，进行多元回归进行分析，结果显示：冠脉搭桥手术患者术后24 h出血量与术前PLT、FIB呈显著负相关关系(P<0.05)，与术前PT、APTT、DD呈显著正相关关系(P<0.05)，术后24 h出血量=41.098-4.271PLT-10.558FIB+11.152PT+13.208APTT+1.307D-D。临床可根据术前检测指标，对患者术后出血量进行大体预测，选择最佳手术时机，提前做好积极应对措施，以减少出血量，降低大出血风险。

综上所述， 测定冠脉搭桥手术患者术前的PLT、FIB等指标，能够对患者术后出血量进行预测。本研究不足之处在于：①炎性反应是心血管损伤后冠心病常见反应，但本研究由于资料有限，未对患者炎性因子指标进行统计分析；②肝素使用可能会对患者手术后出血造成一定影响，但个体差异性较大，本研究未对肝素用量进行统计分析，更加全面、标准的预测指标仍需进一步研究。

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国家自然科学基金资助项目(30572073)

王欢欢，男，1982-09生，本科，主治医师，E-mail：wenyanmll@sina.com

2016-09-02

R541.4

A

1007-6611(2016)11-0995-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.11.008