社会工作价值观的二维结构在宁养服务中的运用——兼及灵性社会工作的资源与策略

傅龄清　刘　平

□社会工作

社会工作价值观的二维结构在宁养服务中的运用——兼及灵性社会工作的资源与策略

傅龄清刘平①

在社会科学研究的意义上，社会工作的价值观具有显著的意识形态特征，它是由评价性与经验性知识构成的。社会工作“是什么”层次的价值观应体现评价性与技术性维度的统一，它是对社会工作助人行动的目的、方法、手段、效果等各个相关方面的价值关照和技术关照。以社会工作宁养服务作为社会工作价值观二维结构理论的验证对象，揭示其极端性特征的认知结构，有助于走出宁养服务的现实困境。宁养社会工作应借助灵性资源，以灵性干预为策略，为宁养服务价值观的技术性维度设计增添更有效的途径。

社会工作价值观；二维结构；宁养服务；灵性资源与策略

何谓社会工作价值观的二维结构？这个概念的形成，缘起于一次有关社会工作价值观与基督教价值观简单比较的讨论。①2014年春的一次讨论中，王垚同学与刘平老师探讨了基督教与社会工作助人理念的差异，后来王垚同学以社会工作价值观的二维结构为题参加了全国社会工作MSW论文大赛（2015年，太原）并获二等奖。此后经老师与同学们的多次讨论，逐渐将社会工作价值观的二维结构理念梳理成为一个可用于验证各种社会工作行动的一般性分析工具。讨论的焦点集中在基督教的价值观是有求必应，能帮助所有人，然而，社会工作的价值观虽然也是帮助人的，但是在接案时是有选择的，因为接案不仅在于是否应该，还在于是否具备条件和技术的可能性。这就形成了社会工作价值观评价性（应否接案）和技术性（技术条件的保证支持）二维结构的初步认识。

如果再进一步思考，基督教的助人是以单纯评价性判断为前提的，而社会工作的价值观在行动与否的意义上，不仅要有评价性的判断，还有技术和效率判断的要求。然而，在社会工作的教学与实践过程中，社会工作的价值观虽然被称作社会工作行动的“灵魂”，但是，在具体的实务环节上是相对脱节的。一方面，不同层次的社会工作价值观的阐释及其教学内容是同实务教学行动过程分离的；另一方面，在实务行动和效果评估过程中缺少评价性和技术性整体关系的理论要求。

这就涉及或意味着社会工作基础理论的某种缺失和社会工作行动一般理论建构的可能性问题。为此，本文试图在社会工作自有理论本土化的一个微观方面做初步的探讨。

一、社会工作价值观二维结构学理基础的初步认识

在社会工作的专业领域里，应以实践为本，它不仅是一种经验的实践，也应当是一种理论的实践。这就决定了社会工作的基础理论要反映实践行动的基本特征。因此，行动理论是社会工作基础理论必要的切入点。在社会学的学理储备中，韦伯在把社会行动作为理解社会学的研究对象时，就明确区分过社会行动的价值理性和工具理性。前者是行动的主观方面，即行动者赋予行动的主观意义，是理解和评价性的。后者是反映行动手段与目的的联系，是技术性的。在社会行动的意义上，价值理性与工具理性的关系，可作为社会工作价值观二维结构理念的方法论依据。后来，帕森斯继承和发展了韦伯的行动研究的方法论，在综合各种行动研究逻辑理念的基础上，针对功利主义和理想主义的局限，在韦伯社会行动的目的理性和工具理性的基础上，概括了社会行动结构的一般理论。①贾春增：《外国社会学史》第三版，北京：中国人民大学出版社，2008，第184-185页。

社会工作也是一个价值满载的知识领域。英国社会工作先驱扬哈斯本曾说，价值在社会工作专业实践中无所不在②Younghusband, E. Social Work and Social Values.London: George Allen & Unwin Ltd 1967.，助人行动必定依存于其价值观，并全面承载和实现着社会工作价值观。这样，建构社会工作行动的基础理论，就要厘清它的知识生成的要素条件与基本特征。在现代社会科学的知识谱系中，特纳在《社会学理论的结构》一书中曾以评价性与经验性的两个维度，解析了意识形态、宗教、逻辑学、社会学这四种不同类型知识的生成条件，即社会学知识源于经验，宗教来源于评价，逻辑学既不来源于经验，也不来源于评价，而意识形态则既依赖评价性的，也依赖经验性的。③[美]乔纳森·H·特纳：《社会学理论的结构》，邱泽奇、张茂元等译，北京：北京大学出版社，2004，第3页。以此推论，社会工作作为价值满载的知识体系，它反映的所有的行动都是以社会工作价值观指引的（评价性），同时又是以行动的本土条件为遵循的（经验性）。因此，当以社会工作的价值观指导和计划社会工作实践的时候，评价性的部分支配着服务的方向和性质，经验性的（本土化的具体情境条件）部分决定着技术路线和手段方法的选择。这就是社会工作价值观的二维结构理念与相关社会科学知识谱系的关联。

社会工作价值观是一个多层次的知识体系。在对社会工作价值理念的梳理中，人们看到社会工作从宗教的爱与施中萌发，带有普适性的道德情怀。后来演化为由社会团体和政府提供的组织化帮助，再以后演化为由社会服务机构和政府推行的专业化服务。④顾东辉：《社会工作价值观、冲突及对策》，《北京科技大学学报》，2004（2）。这个过程体现了不同层次社会工作价值观的发展，尽管对社会工作价值观的概括角度有所不同⑤[英]马尔科姆·派恩：《现代社会工作理论》，第三版，北京：中国人民大学出版社，2008，第7～8页。，但是，笔者认为以下三层次的理解可能更有益于问题的分析。首先是“为什么要发展社会工作”的根本性行动动机，宗教式慈善、人道主义、人文主义、理想主义等等，是社会工作价值观“为什么”层次的理念根源，而有助于现代社会和谐发展的现实需求则是推动“为什么”的直接动力；社会工作价值观的第二个层次是“是什么”，这一层次涉及到社会工作作为当下的需要和可能是怎样一种服务，将面对怎样的受助者群体，在不同的场合，设定怎样的目标以及通过怎样的手段达成目标等实务性问题；第三个层次“怎么做”，通常是指社会工作者的职业伦理，它并非是独立存在的职业伦理及其教育过程，而是被包含在“是什么”之中的现实情境化的系统要素。这就是说只有在社会工作价值观“是什么”的层次上，才符合行动目标与行动效果相结合的行动系统，才具备建构社会工作价值观二维结构基础理念的对象性条件。

这就是说，从社会科学研究的意义上讲，社会工作的价值观具有显著的意识形态特征，它也是评价性与经验性知识构成的，其经验性（本土化的具体情境条件）部分决定着技术路线和手段方法的选择。因此，社会工作“是什么”层次的价值观应体现评价性维度与技术性维度的统一，它是对社会工作助人行动——目的、方法、手段、效果等各个相关方面的价值关照和技术关照。

关于评价性维度，它是社会工作者对行动目标和目标实现程度的综合评价与考量。行动方向，即对行动目的“质”的认定；“质”的实现程度，即对行动效能的预期，是有关“量”的认定。根据系统相关要素的关联，通常会形成高低优良的阶梯次第状排列。也就是说，将行动目标“质”分为类似于“好、次好、一般”的“量”的实现梯度，当工作者对“量”进行预期评价时，也就相应的有了根据案主需求、自身工作能力、环境制约等客观条件综合考虑后的最具实操性的，同样呈现阶梯状的对应技术性手段的选择。就总体而言，如果工作者对目标实现梯度“量”的评价预期了然于胸，则有助明确自身的行动进度与坐标，使相应的技术性手段更具有针对性，就此有益于保障服务的效能。然而，在宁养服务中，由于临终关怀的独特性使其“质”与“量”的关系、尤其是“量”的度量具有了极其特殊的转换过程。

关于技术性维度，是指工作者以行动目标和目标实现度为考量前提进行的相应技术性手段的评价与选择。它在结构上可分为三个层面，即方法论的技术、策略技巧的技术、设施装备和具体科学条件的技术。方法论技术主要是对于助人理论、原则的选择，比如动力心理学理论、认知行为理论、自由主义理论、干预主义理论等；策略技巧的技术，是助人实务过程中行动者通过经验事件、经验观察而总结出的一系列策略性、技巧性的方法，比如倾听、同理心等；装备设施条件，是指例如访谈工具、统计分析工具、技术设施、装备条件等，或是与硬件相关的不同的知识技术类型。

总之，在社会工作价值观二维结构中，评价性与技术性相辅相成，两者的共同协作构成了目标与效率的融合。行动目标设定后，行动者对目标达成度进行预设，并选择相应技术手段进行具有针对性的干预，有助于保证“质”的方向精准与效率提升。（如图1所示）

图1　社会工作价值观的二维结构

上述二维结构，不仅提供了社会工作实务设计条理化的思路，还呈现了一个既能囊括各种社会工作实务，又具有一般解释力的行动认知框架。

二、构建宁养服务特殊认知结构分析框架的评价性维度

在界定社会工作价值观二维结构的基础上，本文选择了有极端性特征的社会工作宁养服务为经验研究和理论探索的对象，一方面可以这类个案验证分析工具的适应性，另一方面则试图寻找能够改善宁养服务困境的出路。

宁养社会工作的服务对象，是处于癌症晚期阶段，被现代医学宣判救治无效的患者及其家属。多数患者，带着肉体与精神的深重创伤消耗生命，直到终了。这一过程不可避免地会波及家庭和组织，乃至经常触及社会的敏感神经。近年来癌症群体数量的日益庞大，人群比例不断攀升，迫切需要开展宁养服务。社会工作者对该群体展开的专业化服务，旨在缓释他们的疼痛，抚慰他们的心灵，陪伴他们安宁的走完人生最后一段路。这种对人性的终极关怀，无疑是社会文明进步的产物，也是人类代际合作的范本。

与一般社会工作所面对的受助对象不同，宁养者直面的危机是死亡，同时伴随着走向死亡的一系列困扰。而社会工作者没有能力对主要矛盾即死亡事实进行干预，这种本质上的无奈和束手无策，对社会工作者的专业能力提出了更高层次的要求。怎样面对这项特殊服务的普遍困境，无论是宁养服务的提供者，还是实践过程的研究者，都必须思考一个基本的问题：如何提供科学、有效、切实可行的服务，才能够真正对缓释综合性痛苦有所帮助？而在已有相关文献中，关注点相对集中在宁养服务的概念、现状和经验过程的单项总结，没有站在社会工作价值观的宏观高地进行整体性关照，也少有挖掘服务对象及服务性质的特殊性，从而导致了行动方向的偏差与行动效率的低下。那么，如何厘清宁养服务特殊的认知结构并建构分析工具？

宁养服务区别于一般社会工作实务的特殊困境之一，在于社会工作者对宁养服务特殊认知结构的模糊与相应理论意识的缺失。如果沿着社会工作价值观的二维结构的脉络，可以获得具有一定启发意义的指导实践的认知框架。不过，由于宁养服务认知结构内核的独特性，在对社会工作价值观的二维结构进行验证时，还要做比较复杂、特殊的思路转换。

这种思考与转换的经验基础，源于2015年春季参与社会工作宁养服务的实践。该项目得到中央财政的支持，名称为宁养（临终关怀）社会工作服务示范项目，是由中国社会工作教育协会与李嘉诚基金会“人间有情”宁养医疗服务计划项目小组共同组织实施的。①该项目选取了沈阳师范大学服务团队与中国医科大学附属盛京医院宁养院共同开展此项工作。傅龄清参与了沈阳师范大学团队宁养服务个案工作，与服务对象和项目组同事有深入交流，并对15名参与个案工作的志愿者进行半结构式访谈，本文的经验材料均来自这些参与过程。

（一）制约宁养服务评价性的前提条件

由于宁养服务受助对象个体差异上的多变，使得服务效能会受到不同环节上的阻碍以及前提条件上的制约，需要在进行评价性维度的考量时给予综合考虑。

1.病情程度

宁养者处于癌症晚期阶段，癌痛以及身体疲乏、睡眠障碍、进食与活动困难、恶心便秘等问题均随着病情的发展呈现不同程度的爆发，阶段性病情程度的好坏直接影响到宁养者的身心状况，从而影响到服务目标的制定与服务效能的高低。

第一次去案主家的时候，她从卧室移动到客厅来，不敢大幅度动作，只能用手撑着身体轻轻地靠在沙发上，她是胃癌患者，病情处在第四期，整个人非常虚弱，讲话吃力，难受起来会一边哭一边叫着疼，她说自己不怕死，就怕遭罪，持续的疼痛使她觉得每活一天都是煎熬，还问我们有没有效果更好的止疼药。（受访志愿者11）

一些宁养者病情日益恶化、癌痛肆虐，止疼药的镇痛功效逐步失效，身体极度失能的前提下，在其他方面帮助案主增能，显得十分困难。因此，对案主现阶段病情程度的了解与判断，是社会工作者在进行目的评价时需要考量的前提。

2.心理素质

由于每个宁养者的意志力、内控力、道德修养、文化程度等各不相同，因此也就产生了同样疾病的宁养者具有不同心理表现的区别。比如，有些人的忍痛力较高，那么癌痛给其带来的负面影响就比痛点低的人要相对小些；有些人有能力进行自我情绪调节，他们就能少给自己与家人积累负面情绪。通常心理综合素质较高的患者，承受力和抗打击能力也相对较高，反之则较低，一个人的教育程度与意志力呈正相关，文化程度越高的癌症晚期患者，其综合生存质量（心理、独立性、社会领域）会依次高于文化程度低的患者。①杨艳杰等：《癌症患者生存质量分析》，《中国公共卫生》，2005（2）。此外有研究②杨智辉、王建平：《癌症患者人格类型及其与对应策略、社会支持的关系》，《心理学探新》，2007（2）。表明，癌症患者的人格类型大致有两类，温和健康型和身心障碍型，前者通常具有担当和责任感，社会适应性较好，情绪平和，关注点在于如何解决问题；后者的社会适应性差、情绪不稳定、易怒易焦虑，甚至开始厌世或自我放弃。

案主特别乐观，你只要把她当成一个正常人去对待就行，她反而还跟我们讲养生啊，讲她自己的心路历程的转换啊。她曾经想：为什么是我得了这个病，感到难以置信，后来努力改变自己的心境，积极改变自己的生活方式，对得病的事实也坦然接受，现在她对孩子的学习更关心，对饮食的细节更注重，这种正能量给了我们很大启发。(受访志愿者4)

案主因为得病内心特别焦虑，她一个劲儿地抱怨说：“我才50多岁，我孩子还没结婚呢，以前我儿子还要带我和他爸出去旅游，现在是哪也去不了了，就在家等着死吧。”（受访志愿者8）

案主心理素质的高低会直接影响到行动效能的高低，是制约目的评价的前提因素。

3.亲属关系

亲属与家庭是每个人社会关系的重要基础，对于宁养者来说，来自于亲属成员的情感支持、生活支持等，都能够有效帮助其在生命末期提升生活品质。目前，我国大部分的宁养者都采取居家形式，由家庭成员来完成照护。是否有配偶并与家庭成员共同居住，在很大程度上影响着癌症晚期宁养者的生活水平和精神健康状况。③沈月娥、于欧洋：《癌末患者家庭支持困难问题研究》，《黑河学刊》，2015（1）。

我们的案主是乳腺癌患者，几年前确诊以后就和丈夫离婚了，后来和她的小学同学，也就是她的现任丈夫结婚，现任丈夫承诺要照顾她一辈子，案主特别感恩，情绪好多了，对生活不再像以前那样消极，我们觉得她现任丈夫在心灵情感上的支持，是让案主能撑到现在的原因。（受访志愿者1）

亲属关系的有无、强弱、依存度的高低，均会影响到宁养者身心状态的变化，是进行目的评价时需要关注的变量。

4.经济状况

通常一个癌症患者从确诊到治疗失效，是一个家庭财力与精力逐渐消耗的过程，对于原始财富积累薄弱的家庭来说，可谓是一个资源耗尽的过程。由于宁养患者已经失去工作能力，那么，家庭的经济支柱则落到了剩余家庭成员身上，如果再拆分出家庭成员对患者进行全程照护，经济的担子会更为沉重。

案主家里条件不好，居住环境特别差，住在一个老式居民楼里，得病几年以来，他妻子是这个家的唯一经济支柱，早出晚归在外开出租车，支撑他的医药费，白天案主就一个人在家躺着，他住的那间屋子既是客厅、又是卧室，简单地支起了一张床。他很消极，对什么都没兴趣。对这个家庭来说，最大的问题就是缺钱。（受访志愿者14）

经济状况的好坏，直接制约癌症晚期患者的就医水准和医疗质量，即便是在临终阶段，镇痛药物或者基础医疗器械的充足供应，也是建立在较好的经济状况基础之上的。由此，经济状况是影响目的评价的又一个变量。

5.灵性认知（生死观、人生观）

由于世界观、人生观、价值观的差异，不同的宁养者对死亡持有不同的看法，此处讲的灵性认知主要指宁养者的生死观。有些临终者看待生死问题比较坦然，态度相对达观；有些患者极度惧怕死亡，对于疾病事实难以接受，恐惧与不甘心引发了有关生命意义的种种质疑。

案主几次表达出来轻生的念头，我们想通过提及他的女儿促使他进行情感倾诉和压力释放，但是说什么都提不起他的兴趣，他就是不想活了，我们问他有没有什么需求，他就摇摇头，不愿多说一句话，他觉得自己的生命已经没有任何价值了。（受访志愿者7）

对不同案主的灵性认知进行区分，并对其灵性障碍进行辨别，是对行动目标做出精确评价的前提。

（二）宁养服务评价性中“质”与“量”的特殊性

与社会工作价值观的二维结构一样，宁养服务也是评价性与技术性两个维度的统一体，其评价性维度亦是“质”与“量”两方面的综合。然而，与之不同的是，宁养服务的特殊性，主要是在综合了上述五个制约宁养服务目标设定与影响目标达成度的条件变量以后，呈现出的三点特殊要素：

首先，个体差异明显。由于客观条件的不同，每个宁养者都有相对明显的个体性差异，需要制定具有侧重点与针对性的服务目标。

其次，可变因素众多。不同的病情程度、心理素质、亲属关系、经济状况和对生死问题的看法，是宁养服务对象呈现出的不同层次、不同角度的变量，这些变量可能是一串连锁反应，俱荣俱损，每一项变量都可能是制约行动目标达成的中心难点。

最后，无法逾越的躯体障碍是决定宁养服务特殊性的根本结点。病态躯体的日益恶化是癌症晚期患者无法攻克的永久性障碍，服务过程中，一旦临终者生命垂危，其他方面的关怀就无从谈起。

在宁养服务的评价性维度中，行动目标（“质”）是缓释宁养者的综合性痛苦，提升生命末期的生活品质。而在目标实现度（“量”）的方面，由于上述三点特殊要素，尤其是最后一点无法攻克的躯体障碍，因此，在宁养服务实现目标的“量”的方面，则具有了相对复杂的从“程度”向“维度”转换的内在机制。

1.“程度”向“维度”的转换

2016年国际社工日的中国主题是“发展社会工作、助力扶贫济困”，也就是说，当下我国社会工作服务的基本功能在于对弱势群体基本生活状况的救助和保障。在基本生活状况的救助过程中，社会工作实现救助目标的“量”的程度，在理论上通常是以劳动力价格构成理论为参照的，即它通常以劳动者的劳动力再生产所需要的生活资料的价值、抚育后代和教育支出的费用及其一定历史条件下的道德因素构成。在现实的层面，通常考虑一定时期的低保救助水平、行业工资标准及其地区物价水平的差异。这些参照因素最终具体的转化为物质生活资料的救助标准及其实现的程度。在此基础上，再兼顾主观获得感的评价。然而，由于宁养服务对象具有无法克服的病理性前提，因此，当下社会工作一般的扶贫济困的实现目标及其“量”的方面的考察，必须实现针对癌症晚期患者特殊性的行动逻辑的转换。

如前所述，在进行一般社会工作实务的目标设定时，“质”是代表行动目标的方向、行动性质的指向性，“量”是实现“质”的程度，呈阶梯状排列。但是，在宁养服务中，社会工作者难以排列出有关“质”的实现程度，即“量”的阶梯性指标体系。同时，这类实务也不存在将通常救助的目标实现度进行高低区分的意义，因为案主的生命已注定日渐消逝，有关“量”的划分会时刻受到服务对象生命体征变化的影响和破坏。那么，在目标设定策略上，放弃对“量”的阶梯划分，将常规的纵向的“量”（目标实现度）的高低程度，转换为制约这个目标的横向的、平行的、构成对“质”的实现产生不同方面影响的几个维度，即身体关怀、心理关怀、亲属关系支持、经济支持、灵性关怀五个维度。针对每一个案的不同情况和每一维度的不同情况，来选择对应的可行性技术手段，做有针对性的干预。（如图2所示）

从程度向维度的转换，是宁养服务的特殊内在要求，这就是宁养服务特殊的内在认知结构。

图2　宁养服务价值观的维度结构

2.“维度”向“程度”的再回归

完成“程度”向“维度”的转换后，社会工作者在针对每一维度进行干预时，则呈现出了每个单项维度都具有单项目标实现度的高低区分的可能性，使宁养服务评价性中的单项干预维度的目标实现度，又具有了一般社会工作“量”的常规纵向表现形式。比如，在对单项维度心理关怀进行目标方向的“单一质”评价时，其目标实现度“单一量”是具有“好、次好、一般”这样的阶梯特征的，如果心理关怀的“单一质”是缓释案主的焦躁忧伤，那么，根据这一目标方向，工作者则可以对目标实现程度进行预期——能掌控自身负面情绪、能排解自身负面情绪、不仅自身情绪良好还能为身边人减少担忧，类似于这样从低到高的实现程度的排列，就是单项维度目标可划分出来的“单一量”的指标体系。

这样，宁养服务在进行评价性维度考量时，就经历了从“质”的纵向实现程度转化为横向的可干预维度，再从每个单项维度的目标设定中，划分出单项目标实现度和纵向程度的两次转换过程。这种转换与再回归的路径是宁养服务的特殊内在结构所在。

三、构建宁养服务特殊认知结构分析框架的技术性维度

在上述转换以后，实现宁养服务评价性目标的技术干预选择，是在结合个案临床经验和案主特殊性条件的基础上进行的，通常在身体关怀、心理关怀、亲属关系支持、经济条件支持以及灵性关怀五个平行维度上斟酌筛选，以确定更有针对性的技术干预的组合路线。

（一）身体关怀

在身体关怀方面，要解决的首要问题是癌痛，医护人员根据WHO癌症三阶梯止痛原则，按照疼痛程度个体化发放止痛药，尽管社会工作者在药物镇痛上难有作为，但是在其他镇痛途径上，是具有发挥空间的。比如音乐镇痛、冥想镇痛等，是引导宁养者跟随舒缓放松的音乐旋律进行想象放松或进行冥想，安抚身体上的疼痛。

此外，有研究指出，宁养者对健康信息的需求一直得不到满足，包括如何处理身体的不良反应，居家宁养中的卫生习惯、饮食运动与正确的作息时间、用药时间，缓解疲劳与安眠的相关实用技巧，以及相关病友的治疗求医经历等等。社会工作者可通过宁养院、医生护士或权威网站等途径，进行信息搜集整理，满足案主对健康信息的需求。

（二）心理关怀

在心理关怀方面，主要是对案主焦虑、抑郁、悲伤情绪进行疏导，释放心理压力。研究表明，癌症患者的心理反应大致有五个阶段的变化：否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期，辨别不同阶段宁养者复杂的心理状态，有助于工作者在干预策略上做出适宜调整。

1、干预方法

（1）音乐冥想放松

研究表明音乐治疗能提高癌症晚期患者的生活质量，并为临终关怀提供了一种临床指导的观点①吕小红，《癌症患者生活质量的研究现状》，《中国临床康复》，2005（42）。，患者在舒缓音乐中缓闭双眼，跟随音乐旋律进入冥想，感受呼吸的频率，建构思维中的画面，如果有宗教信仰，还可以将思维画面定格在基督圣像或佛祖唐卡上，将癌痛注意力转移或者专心观察癌痛的变化过程，感受细胞的死亡脱落，培养正视痛苦的勇气，松弛紧张情绪。

（2）认知行为疗法

通过改良宁养者思维与信念的方法，纠正其不良认知，消缓不良情绪。引导患者理性认识癌症，通过意义治疗、心理健康辅导等方式，进行良性认知的重建。

我们第一次见到案主时，她说感觉自己身体一天不如一天，眼看着自己走向死亡，我们给她的回答是，每个人活着都是身体一天不如一天，我也觉得我比昨天老了一天，人人都在走向死亡。我们还给她举了小草的例子，小草能从石头缝里钻出来是一种生命的顽强，第二次去的时候，我们买了一棵带种子的小草植物送给她，引导她每天浇水，观察小草的生长过程，在这个过程中，案主的不良情绪得到了一定的转移和释放。(受访志愿者5)

除了音乐与认知行为疗法，社会工作者还可以根据自身经验，整合并运用心理干预方法，进行适当的正能量传播、科学的死亡教育等等，帮助案主了解生命意义，珍惜活在当下的价值感。

2.沟通技巧

倾听、澄清、肢体语言、个人分享、同理心等常规个案服务沟通技巧的成熟应用，有助于社会工作者与案主的情感互动，使工作者的情感表达更具专业性。仔细聆听案主的言语表达，捕捉直接信息以及案主没有直接说明的隐性信息，是倾听的目的，倾听的过程要与案主有一定的目光接触，尽量不要打断案主的话，并做出适当鼓励；澄清可以帮助工作者更为准确的捕捉与锁定信息，消除由于工作者领悟偏差或案主欲言又止所带来的信息遗漏，常用的是“您说的意思是…还是…？”“我没有完全理解您的话，你的意思是…吗？”；肢体语言技巧，指工作者的仪容仪表、与案主目光及身体接触等方面的技巧，整洁干净的服饰体现社会工作者的职业素养，当言语不足以表达关怀之意时，也可以进一步进行肢体接触，如拍拍背、握住双手或搀扶案主移动；个人分享是通过个人经历的主动分享，引起案主共鸣，促使患者表露心声；同理心则是设身处地体悟案主的状态，站在案主的立场和角度上去感受，并使对方感觉到自己被理解、被认同，同理心运用的重要理念是倒空自己，把自己的价值观念或偏见认知放下，去感同身受，对案主说的话、案主的情绪以及案主的话外之音进行回应。

（三）亲属关系支持

由亲属、朋友、邻里等构成的非正式支持网络是中国传统社会支持体系的主要基础①陈雅丽：《城市社区居民的非正式支持网络：现状与前瞻》，《社会工作》，2010（6）。，家庭成员关系的不和谐会影响宁养者在生命末期的安宁程度。社会工作者应当积极采用家庭治疗模式，把服务对象扩展为整个家庭，对问题成员进行干预，有助于重新建构癌症晚期失能人的亲属人际关系。

在家庭方面，案主最主要的问题是和女儿的关系不和谐，我们通过和她聊天以及和她女儿谈心，站在各自的角度引导他们打开各自的心扉、相互理解，鼓励她们吐露自己的心声，刚开始心理还有一定防备，几次服务之后，母女关系明显有了缓和，最后她们母女拥抱在一起，她的女儿哭了，案主也是声音哽咽，她们彼此感觉特别快乐，当时的气氛一下子就升温了。（受访志愿者13）

中国人的表达方式颇为含蓄，许多宁养者内心对家人的感激之情疏于表达，在生命末期鼓励临终者将内心情感表达出来，可以促进亲属关系的迅速升温，有助于宁养者的内心安宁。

（四）经济支持

一些宁养者在经济方面的困扰主要是：家庭整体经济水平低下导致的生活保障缺失；家庭成员受教育程度有限或照顾者时间有限导致的就业困难大；社会地位低下导致没有维权的话语权等等。对于贫困家庭来讲，社会工作者帮助他们链接相关社会福利资源，比如提供低保金的咨询服务、众筹义卖等慈善活动的组织，或者链接就业招聘信息，帮助患者的家庭成员找到合适工作，都可能为艰难境地的癌症晚期患者家庭雪中送炭。

这个家庭作为外来的个体户，案主的丈夫是家庭的唯一经济支柱，所以在经济方面特别拮据，尤其是案主患癌以来。但是因为外来户籍，没办法享受本地的低保救助，所以我们觉得挺遗憾、也挺不公平的。(受访志愿者1)

尽管经济支持难以一蹴而就，但是作为社会工作者，至少应当兼有资源链接者和政策倡导者的角色，将相关困境反馈给政策制定机构，为宁养者提供坚实有力的生存保障而努力。

（五）灵性关怀

灵性关怀涉及到的领域不仅是指宗教信仰，还包括对生命意义、生命价值的肯定，以心灵安宁为最终目的。

1.生命回顾与生命意义新探

引导宁养者对美好经历或典型事件做回顾，试图用一种全新视角去审视生命历程，重拾过往有意义的点滴，重新对幸福、苦难、爱与价值做出定义，这是挖掘生命价值的有效方法。

我们帮案主重新梳理了一下从得病之后的整个历程，梳理之后她有一种恍然大悟的感觉，她说以往都是自己在吓自己，其实她的病并没有想象中那么可怕，努力调整好心态才是当下最值得做的事情。（受访志愿者6）

即使是生命的最后阶段，也并非是毫无生机的，引导案主理性思考生命意义，重新梳理自己与自己、自己与他人、自己与世界的关系，体悟“活在当下”的价值感，仍可以在临终前拥有一段精神丰盛的日子。

2.完成未了心愿

在宁养者病情允许的前提下，用实际行动或共同想象的方式来帮助案主完成未了心愿，有助于提升其心灵满足感。

案主提到她和老伴好多年没照过合影了，我们就带着相机去给他们拍照片，洗出来之后给案主送过去了，她和老伴特别高兴，拿着照片端详了好久，嘴里念叨说拍得真好看。（受访志愿者2）

最大限度地帮助案主实现未了心愿，不仅仅是为了博案主一笑，亦是对生命价值的肯定与对生命意义的追加，即便是一个很小的心愿，在实现的过程中也可能激发案主的灵性潜能，刺激案主对生的渴望。

3.信仰领域探索

信仰是心灵的产物，它可以是宗教信仰，也可以是对科学与主义，或对某个人的信仰。尊重与接纳宁养者的信仰，可以唤起其内在的兴奋点，疗愈心灵创伤，有助于内心安宁。

案主曾因患癌抑郁，还有过两次跳楼的经历，后来通过抗癌协会接触到了基督教，之后逐渐变得对生活有感恩心，面对生死问题也比较坦然，她每次和我们聊到信仰的时候，情绪都会特别高昂，我们也去过她所在的教会，体会案主的心态是怎么转变的。案主特别喜欢读圣经，但是她的眼睛不好，我们就给她下载了电子版的圣经，找到她喜欢的章节，放进U盘里送给她，平时可以插到收音机上听，这样就可以不费眼睛了。（受访志愿者15）

宗教信仰可以给身为宗教徒的案主带来心灵上的依祜，使他们更加注重生命意义，消减对死亡的畏惧心。

宁养服务价值观的二维结构具有极强的内在关联性，其评价性维度中独特科学的两次转换路径，为宁养服务的特殊困境探寻到了出路。以该路径为引，配套的更具针对性的技术性手段干预，对达成宁养服务目标与效率高度统一的愿景，提供了超强的可能性。

四、灵性资源与策略在宁养服务中的运用

我们知道，宁养服务的基本性质是注重于姑息性，而非治疗性。在汉语词典中，姑息的释义是苟且求安。这种偏负面的用语，体现了人类对这种服务困境的无奈，这已经从文字用语上体现了这项服务具有不彻底性，社会工作者能做的，只能是退而求其次，尽力满足他们由临近生命终结而引发的需求。在可干预的衍生需求方面，除医护人员利用药物为宁养者缓释癌痛外，社会工作者的关怀工作显得有些无从下手。比如，尽管精神深处的痛苦可能看不见也摸不着，但是它终归存在并且深刻影响着人的意志。因此，对于案主的精神，即灵性方面的关怀应该占有更重要的地位。然而事实证明，对于这样的内在领域，我们的干预方法少之甚少，并逐渐走向被社会工作者集体忽视的边缘地带。

（一）灵性与灵性社会工作

现代人类灵性概念框架的主要构成要素是宗教、信仰、嗜好或喜好、意义四大部分。①刘继同：《人类灵性概念框架范围内容、结构层次与中国本土灵性社会工作服务体系建构》，《人文杂志》2015（2）。这意味着灵性存在于每个人的内在世界，它源于人性与天性，是与生俱来的，是人人需要的。就此形成了灵性的“内因论或内源论”。②Tolle Eckhart The Power of Now: A Guide to Spiritual Enlightenment. California: Namaste and New World Library, IV, 1999.西方社会对灵性概念的研究始于19世纪末期。美国心理学家威廉.詹姆斯（William·James）认为：灵性是人类超越自身的过程，对于信仰上帝的人，灵性是他们与上帝的关系的体验，对于人道主义来说，灵性是与他人相处的自我超越体验，对某些人它可能是与自然或宇宙和谐或同一的体验。詹姆斯认为灵性概念的核心是个人超越自身的“体验”。③[美]W.詹姆斯：《宗教经验种种：人性的研究》，尚新建译，北京:华夏出版社，2005，第3页。由此而知，灵性超越了单一化、物性化的物质世界，它是以对自身的超越性而非现实性为存在依托的。通常提到灵性，人们会自然将其同宗教划等号，实际上，宗教只是灵性主题中的一个因素。

1990年，美国成立灵性与社会工作国家协会④常海燕、焦桂花：《美国灵性社会工作经验及在中国的可行性初探》，《社会工作》，2014（3）。，首先建立起全民性精神健康与灵性关怀社会工作服务体系⑤刘继同：《人类灵性概念框架范围内容、结构层次与中国本土灵性社会工作服务体系建构》，《人文杂志》2015（2）。，由此将灵性与社会工作进行了具有专业性视角的关联。追溯西方社会工作的发展历程，经历了一个从宗教慈善中起源，后借着“去宗教化”的主张从基督教中脱离，走上了以实证主义为本的，只依托经验现实和科学方法作为认识世界、解释世界唯一方式的道路，尽管后来的人本主义、存在主义对实证主义进行了修复，将人放到了举足轻重的地位上，但它们依然是一套基于理性与现实的哲学基础，忽视了人所具有的超越自身的能力，即灵性潜能。

从20世纪后半叶开始，美国社会工作界逐渐意识到，服务对象并非整齐划一的科学“标本”，以前只重“科学实证”的理解需要转变，多元的文化与宗教的自由交流，成为“全球化”进程下又一股世界性潮流，它推动着社会工作也朝着“多元文化主义”的方向发展⑥常海燕、焦桂花：《美国灵性社会工作经验及在中国的可行性初探》，《社会工作》，2014（3）。，这就在一定程度上，复兴了灵性社会工作的地位。逐渐地，美国等西方国家开始将灵性社会工作视为社会工作发展的新篇，这是灵性主题自宗教萌发之日起遭遇冷遇后的再度回归。目前，西方国家的灵性社会工作主要运用于医务领域以及重大危机干预等助人实务。显然，激发危机人的灵性潜能，可以有效帮助他们从重大逆境中自我修复，其中以宗教主题作为开启灵性社会工作的便利“钥匙”有两种模式的服务，第一种是社会工作者直接在服务中引入灵性关怀，第二种是与宗教机构合作，或者是在宗教组织中增加灵性社会工作服务项目。

然而在中国，灵性社会工作的发展似乎是停滞的。一方面，老龄化、自然灾害、拜金主义狂潮等现实状况，亟待灵性策略的安抚；另一方面，文化背景和现实困境使得灵性助人难以具备适宜的生成土壤。虽然在我国的本土文化中，并不乏发展灵性主题的优势因素，但是，东西方差异的背后是几千年的价值文化积淀，并非可以简单共融。因此，在中国情境下开展灵性社会工作本土化议题的探讨已具有迫切性的意义。

（二）宁养服务中宗教灵性资源的策略性运用

宗教心理学认为，宗教信徒因信仰或参与宗教活动能从中获得一些收益和效应，他们把这种效应称之为“灵性资本”。①于飞：《灵性资本、精神资本与佛教文化》，《深圳大学学报（人文社会科学版）》，2011（3）。从这个角度来看，灵性资源②陈劲松：《灵性实践的误区与社会工作的介入》，《学海》，2013（4）。则是说，如果我们在灵性问题上，更注重其偏功利主义的“应用”，则可以将灵性潜能给人带来的正向影响，看作是一种灵性资源。比如，珍惜当下、有责任心、为他人着想、有很强的家庭观念等，都是拥有灵性资源的表现。

灵性社会工作理论认为，传统中国社会中的灵性资源是相当丰富的③同上。，比如，作为中国传统文化根基的儒释道三教，就包含着对生命意义、生命价值、责任心、善良心的系统性描述。尽管没有提及到灵性二字，但其确实是在彰显着修心养性的顶层灵性素养。由此我们知道，作为灵性概念因素之一的宗教，也是一种灵性资源。在经验案例中，一般有宗教信仰的案主面对病情更为坦然，生活态度更为达观。这似乎有理可依，因为宗教是超自然的和以解释形而上生命本源和本性为特征的，所以当病魔来袭，现实生活无所指望时，人们则把求救目光投向了宗教，同时，临终概念的核心本质是生与死，而所有宗教回答的问题也都围绕着“我从哪里来，要到哪里去”。

在中国的宁养服务中加入宗教临终关怀的灵性因素，并非如西方社会那样容易实现，这是由于Hospice缘起于基督教，在西方人心中有一定的思想基础，而中国是一个宗教信仰相对弱化的国度，因此西方社会以信教为基础的宗教临终关怀模式，在中国是行不通的。此外，宗教概念还是一种典型的“价值有涉”，不可能实证，如此似乎就失去了在应用社会科学中的立足点，容易引发迷信的非议。至此，笔者认为，为以上两点困境找寻出路，是促进灵性临终关怀乃至灵性社会工作在我国和谐发展的本土化要求，在中国国情下，在社会工作宁养服务活动的过程中，引入灵性的、宗教的临终关怀，既是有意义的实践过程，亦是一个有深入探讨价值的学术空间。

首先，在此问题上，社会工作者需要意识到在我国发展宗教临终关怀的前提性背景：第一，应该注意它绝不应该成为一种传教行为；第二，作为引入灵性的宗教临终关怀，在一定程度上与服务对象是否具有宗教信仰经历有一定的关系；第三，也是最根本的一点，这种关怀针对的是一个极为特殊的癌症晚期患者的生命垂危状况；最后，也同宁养服务工作者自身对灵性关怀所涉及的相关知识及其运用程度的合理性、针对性有密切的联系。

其次，注重灵性宗教资源在宁养服务中的策略性运用。用自然、中性的视角看待宗教，放弃对教义或戒律等具有典型宗教标签的信息关注，改良为对其精神与信念的借鉴与选择。在浩瀚的宗教教理中，抽取适用于宁养服务的灵性资源加以运用，这种简单的实用观，相比起常规宗教话语的一系列文化、传承乃至伦理的沉重价值选择，就显得更适合癌症晚期患者这样一个特殊的服务对象群体。在资源选择上，可以选择单项词条所折射出的宗教智慧，如佛学的观无常、观无我、烦恼即菩提，以及儒家、道家等以理性为依托的正向思维，均可以作为灵性临终关怀的支点，与认知行为疗法等社会工作专业方法结合运用，有助于科学死亡观的建构。

总之，将宗教灵性资源以灵性策略的方式引入宁养服务，一方面可为宁养服务实务的技术性维度增添有效的干预策略。另一方面，可为灵性社会工作在中国的本土化发展拓宽观察视野，培育适宜于我国国情的灵性临终关怀的生存环境。

五、结语

这种聚焦整体、兼顾目的与效率统一的价值观二维结构认知框架，在面临诸多应急干预的实务情境时，显得更适应事后的概括。但是，这仅仅是一种技术层面的思考。就像它并不排斥其他相关的方法论层面的理论一样，在技术层面它也不排斥特定情境处遇下，更有针对性、实效性的应急行动原则及其相应的理论总结。

社会工作价值观的评价性与技术性的二维结构，能实现各种（目的评价和技术选择）相关理论与知识的整合。在单纯技术维度的三个层次，即方法论层次、策略技巧层次、具体技术层次的意义上，社会工作价值观的一般分析工具只是介于方法论和策略技巧层次之间的，它区别一般的借用理论，又区别于相对特殊的应急理论。

社会工作价值观二维结构的分析工具在宁养服务中的运用，还只是一项初步的探讨，我们期待这种探讨能增强实践为本的社会工作实务的理论意识，有助于改善社会工作专业训练的系统整体性理念，这也可能有助于提高政府购买服务的公共资源的运行效果，使中国社会工作的制度化、专业化、职业化、学科化得到更好的发展条件，使社会工作服务得到更广泛的社会认同、支持和参与。

The Application of Two-Dimensional Structure of Social Work Value in Hospice Service—In Combination with Resources and Strategies of Spiritual Social Work

FU Ling-qing, LIU Ping

In the sense of social sciences research, the value of social work, which is constituted by evaluative and empirical knowledge, possesses signifi cant ideological characteristics. The value in the level of “what is”social work ought to embody the unifi cation of evaluative and technical dimensions, besides, it should be a kind of care about values and techniques in purposes, methods, means, effects and various relevant aspects of the helping actions of social work. Taking the hospice service of social work as the identity object of the two-dimensional structure theory of social work value as well as revealing the cognitive structure of the service’extreme characteristics are conductive to improving the realistic predicament of the service. The hospice service of social work should draw support from spiritual resources and adopt spiritual intervention as a strategy, so as to add more effective approaches to the design of the technical dimension of the hospice service value.

Two-Dimensional Structure of Social Work Value; Hospice Service; Spiritual Resources and Strategies.

傅龄清，沈阳师范大学社会学学院硕士研究生，主要研究方向为社会工作理论与实务；刘平，沈阳师范大学社会学院二级教授，主要研究方向为发展社会学、社会工作理论本土化。（沈阳，110034）

（责任编辑：卫小将 崔月琴）