快速康复外科理念用于胃癌根治术患者的效果观察

董刚+晁威+冯方栋+张立明

【摘要】 目的：探讨快速康复外科理念对胃癌根治术患者术后康复、炎性反应及免疫功能的影响。方法：选择笔者所在医院2015年2月-2016年2月80例胃癌根治术患者，依据随机数字表法将其分为研究组和对照组各40例。对照组给予普外科常规治疗，研究组采用快速康复外科理念治疗。比较两组术后康复情况（肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间和住院时间）、炎性反应（IL-6、TNF-α）和免疫功能（IgA、IgM、IgG和CD4+/CD8+）。结果：研究组肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间和住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组术后7 d IL-6、TNF-α浓度显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组术后7 d IgA、IgM、IgG和CD4+/CD8+明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：快速康复外科理念明显促进胃癌根治术患者的术后康复，抑制炎性反应，改善免疫功能。

【关键词】 快速康复外科理念； 胃癌根治术； 效果

中图分类号 R656.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）24-0154-03

【Abstract】 Objective：To explore the effect of fast track surgery concept on postoperative recovery，inflammatory reaction and immune function in patients with radical operation for carcinoma of stomach.Method：80 patients with gastric cancer selected from February 2015 to February 2016 were randomly divided into the study group and the control group，40 cases in each group.After operation，patients in the control group were given traditional treatment，the study group was given the treatment of fast track surgery on the basis of the control group.Postoperative rehabilitation （bowel sounds recovery time，the first exhaust time，the first defecation time and length of stay），inflammatory reaction （IL-6，TNF-α） and immune function（IgA，IgM，IgG and CD4+/CD8+）were compared between the two groups.Result：The bowel sounds recovery time，the first exhaust time，the first defecation time and the length of stay in the study group were significantly shorter than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The concentration of IL-6，TNF-α 7 days after operation in the study group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.IgA，IgM，IgG and CD4+/CD8+ 7 days after operation in the study group were significantly higher than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Fast track surgery can effectively promote postoperative recovery，inhibit inflammatory reaction and improve immune function in patients with radical operation for carcinoma of stomach.

【Key words】 Fast track surgery concept； Radical operation for carcinoma of stomach； Effect

First-authors address：The Peoples Hospital of Pizhou City，Pizhou 221300，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.24.088

随着社会发展和人们生活方式的变化，胃癌发生率日益增高，成为威胁人类健康的常见消化道肿瘤，胃癌根治术是其有效治疗手段。癌症患者多伴有营养不良，胃癌根治术手术创伤大，术后康复慢、炎性反应大[1]，如何促进患者术后康复和减轻炎性反应是临床医生研究的重点内容。癌症、营养不良、手术、麻醉等均可抑制患者的免疫功能，不利术后康复[2]。快速康复外科（fast track surgery，FTS）是指运用循证医学的最佳实证，减轻围术期创伤和应激反应，降低术后并发症，最大程度促进术后康复，已在临床开展应用，取得较为满意效果[3-4]。目前，有关FTS对胃癌根治术患者炎性反应和免疫功能的影响研究鲜有报道，本研究拟观察FTS理念用于胃癌根治术患者的临床效果，为患者术后快速康复提供思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年2月-2016年2月笔者所在医院普外科收治的80例胃癌患者，均在全身麻醉下行胃癌根治术，其中男43例，女37例；年龄35～65岁，平均（53.47±10.82）岁；体重指数18～27 kg/m2，平均（22.73±3.52）kg/m2；癌灶位置：胃体47例，胃底33例；病理类型：高分化腺癌31例，中分化腺癌16例，低分化腺癌20例，黏液癌7例，未分化癌6例。依据随机数字表法将患者随机分为研究组和对照组，每组40例。排除标准：（1）高血压病、甲状腺疾病、糖尿病或其他代谢性疾病；（2）恶液质状态或其他不能耐受手术、麻醉者；（3）严重心、脑、肺、肾、肝等脏器功能障碍者；（4）腹腔肿瘤广泛转移、浸润或无法手术者；（5）合并炎性肠病、术前有肠内或肠外营养史、肠内营养禁忌者；（6）术前有化疗或术后出现吻合口瘘、大出血、胃瘫等严重并发症者。两组患者的性别、年龄、体重指数、癌灶位置、病理类型等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均在全身麻醉下行开腹胃癌根治术。对照组实施普外科常规围术期治疗，研究组给予FTS理念治疗，具体如下。

1.2.1 术前准备 讲解FTS概念、内涵和患者配合事项。不常规进行胃肠道准备，避免长时间术前禁食、禁饮，术前不常规肌内注射长效镇静药，如地西泮，术前30 min预防静脉滴注抗生素，术前积极预防深静脉血栓形成等。加强心理干预，增强战胜癌症的信心，树立积极、乐观的人生态度。术前12 h口服10%葡萄糖溶液500 ml，术前2 h再口服10%葡萄糖溶液200 ml。

1.2.2 术中措施 尽量采用较小切口手术，术中控制补液量，并采用加温器加温液体，晶∶胶=1∶1，总液体量<25 ml/kg，应用加温毯，监测鼻咽温度≥36 ℃。术中维持适宜的麻醉深度，避免麻醉过深，维持循环功能稳定，避免低血压。术毕切口皮下注射0.25%罗哌卡因，术后缩短呼吸机支持时间，尽早拔管。

1.2.3 术后处理 术后充分镇痛，保证静息VAS评分≤3分，积极防治恶心、呕吐。术后4～6 h咀嚼口香糖，促进胃液分泌和胃肠道蠕动，术后48 h内视病情尽早拔出导尿管。术后24 h行全胃肠外营养总液体量50 ml/kg，总热量30 kcal/kg，依据生理需要量添加电解质、维生素和微量元素等。术后24 h起行早期肠内营养支持，即通过鼻-空肠管泵入肠内营养混悬液30～50 ml/h，泵速依据患者的耐受程度调整，泵入总量1000 ml/d，连用6 d。术后早期进行康复锻炼，术后当日即行床上肢体和呼吸锻炼，在充分止痛前提下，术后第1天鼓励床边活动、深呼吸与咳嗽练习。

1.3 观察指标

比较两组术后康复情况（肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间和住院时间），记录术前1 d、术后7 d炎性反应（IL-6、TNF-α）和免疫功能（IgA、IgM、IgG和CD4+/CD8+）。采取酶联免疫吸附试验（ELISA法）测定IL-6、TNF-α，试剂来自上海生物公司，严格按照说明书操作。采用免疫透射比浊法测定IgA、IgM、IgG，采用流式细胞仪测定CD4+/CD8+比值。

1.4 统计学处理

本研究所得数据采用SPSS 19.0统计软件处理，计量资料用（x±s）表示，比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后康复情况比较

研究组肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间和住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组炎性反应比较

术前1 d，两组IL-6、TNF-α浓度比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后7 d，研究组IL-6、TNF-α浓度显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组免疫功能比较

术前1 d，两组IgA、IgM、IgG和CD4+/CD8+比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后7 d，研究组IgA、IgM、IgG和CD4+/CD8+明显高于对照组，差异均用统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

胃癌根治术是治疗胃癌的有效手术方式，但手术造成胃肠道解剖结构改变、创伤、炎性反应、肠神经激素功能紊乱及麻醉药物残留等易引起术后胃肠功能紊乱，影响术后康复。胃癌亦是一种恶性消耗性疾病，患者多伴有营养不良，手术创伤、术后高代谢状态、疼痛、麻醉等均在不同程度抑制机体的免疫功能，而且，各种不良应激引起的炎性反应不利术后康复。研究表明，FTS用于胃癌根治手术安全、可靠，有效促进肛门排气、排便，降低术后并发症发生率，缩短住院时间，促进患者有效康复[5]。王祥安等[6]通过Meta分析，认为FTS理念用于胃癌根治术，可以减轻围术期炎性反应，提高免疫功能。本研究选择FTS理念用于胃癌根治术，临床效果显著。

本研究显示，研究组肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间和住院时间明显短于对照组，提示FTS理念改善胃癌患者的术后胃肠道功能，促进术后康复，与Adamcík等[7]的研究结果相似。王天佑[8]认为，FTS是新的外科理念，它将目前外科常规加以优化、改善，依靠外科、麻醉科、护理等多学科的共同努力，采取快通道麻醉、微创手术、全程有效镇痛和围术期护理，促进患者快速康复，降低术后并发症，减少住院时间等。研究组在术前、术中、术后三个阶段运用FTS理念，从普外科、麻醉科、护理三个专业角度予以流程优化，表现为较小手术切口，术中维持适中麻醉深度，控制液体输注量，加强体温保护，强化术中、术后疼痛管理，围术期重视患者FTS理念的宣教和病情、饮食、康复等方面护理，从而达到快速康复目的。研究组采用相对小切口，术后早期给予肠内营养，并进行康复锻炼等，均有利于促进患者术后康复[9]。

胃癌根治术创伤、围术期疼痛等均是强烈的应激源，引起大量炎性因子释放，导致胃肠道黏膜和全身产生不同程度的炎性反应，影响胃肠道功能恢复和机体的免疫功能。IL-6和TNF-α是中性粒细胞、淋巴细胞等释放的炎性因子，加重病情，与创伤程度呈正比，同时也与胃癌的发生、发展、预后等关系密切。本研究显示，术后7 d，研究组IL-6、TNF-α浓度显著低于对照组，说明FTS理念有效减轻术后炎性反应，利于术后康复。研究组采用FTS理念，减轻围术期创伤与疼痛等，从而减轻术后炎性反应。胃癌根治术患者免疫功能低下，免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）和淋巴细胞是反映机体免疫功能的重要指标，其中CD4+是辅助性T细胞，具有协助机体细胞免疫和体液免疫的功能，CD8+是抑制性T细胞，抑制抗体合成、T细胞增殖等，CD4+/CD8+反映机体的免疫功能状态，比值低下说明免疫能力较低[10]。本研究显示，术后7 d，研究组IgA、IgM、IgG和CD4+/CD8+明显高于对照组，说明FTS理念有效提高胃癌根治术后患者的免疫能力。分析其原因，可能是：（1）研究组采用相对小切口、术中注意体温保护等，减轻创伤对免疫功能的抑制；（2）疼痛抑制免疫功能，研究组术毕切口注射0.25%罗哌卡因，术后给予充分镇痛[11]；（3）积极、乐观的心理状态有利于提高机体的免疫功能[12]，研究组患者理解FTS理念，围术期积极配合医疗，主动参与早期康复，心态积极、乐观。FTS理念用于胃癌根治术，需要多学科通力合作，由于临床各科室工作繁忙，人手相对不足，在一定程度影响本研究，需在以后的研究中予以重视。

综上所述，FTS理念明显促进胃癌根治术患者的术后康复，抑制炎性反应，改善免疫功能，值得在普外科应用。

参考文献

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（收稿日期：2016-04-25）