腹腔镜辅助胃癌根治术i！l手术期护理120例临床分析

蒋玲

摘要：目的：探讨腹腔镜辅助胃癌根治术围手术期护理效果。方法：回顾性分析我院2008年1月至2015年1月明确诊断为进展期胃癌且行腹腔镜远端胃癌根治术120例患者的围手术期护理措施。结果：所有患者术后均康复出院，术后效果良好，没有近期矛发症发生。结论：腹腔镜辅助胃癌根治术是一项微创、安全的、新型的手术技术，其围手术护理既要按照传统胃癌根治术护理，又要结合腹腔镜手术的特点，采取个体化原则对患者护理，才能取得良好的效果。

关键词：胃癌根治术；腹腔镜；护理

中图分类号：R473.6；R473.73 文献标志码：A 文章编号：1008—2409（2016）04—0126—04

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，在我国各种恶性肿瘤发病率中居第二位，且病死率较高。随着腔镜技术的发展，腹腔镜胃癌根治术在国内大中型三甲医院已逐步开展，取得一定的临床护理经验。2008年1月至2015年1月笔者为确诊进展期胃癌且施行腹腔镜远端胃癌根治术的120例患者进行围手术期护理，疗效满意。现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组120例患者均为进展期胃癌患者，男82例，女38例；年龄24～78岁，平均（57.6±7.2）岁；肿瘤位于胃角43例，胃窦55例；胃体22例，术前均常规做胃镜和钡餐检查，并有病理结果明确诊断为胃癌，腹部CT、胸部X线片排除肝、肺及其他部位转移征象。

1.2手术方法

所有患者均在气管插管全麻下行腹腔镜辅助胃癌D2或D2+根治性手术，手术采取4孔法，采用超声刀或血管闭合系统对预切除标本在电视腹腔镜下进行游离，上腹开一长5～6 cm切口进行胃癌标本的切除，并经此切口以吻合器、直线切割闭合器进行胃空肠或残胃食道或食道空肠吻合（结肠前）。

2结果

所有患者均顺利完成手术，无中转常规手术。术中平均出血量250 ml（100～450 ml）。术后患者平均胃肠功能恢复时间3.2 d（2～5 d），下床活动时间2.1 d（2～4 d），进流质时间4 d（3～5 d），术后常规随访。术后3年内16例患者复发，5年内35例复发。

3护理措施

3.1术前护理

3.1.1心理护理 在胃癌患者的康复治疗中，心理护理显得特别重要，贯穿于整个康复治疗的过程。搞好宣传教育，把胃癌的发病机制、病理生理、预防措施制作成通俗易懂的宣传小册，并发放到患者及家属的手里，增强他们对疾病的了解，让患者有信心战胜疾病，避免畏惧、恐慌的心理出现。另外，腹腔镜手术作为一种新手术方法出现于胃癌根治中，患者往往会对手术的安全性、可靠性及高额费用产生顾虑，其恐惧、焦虑等心理问题更突出，因而，应向患者耐心解释，使其明白腔镜手术具有创伤小、恢复快、痛苦少、住院时间短等优点，且通过让相同术式成功的病例现身说法，消除患者的心理顾虑，‘减轻患者的心理负担，使患者以正确良好的心态面对疾病，积极配合临床治疗和护理。

3.1.2饮食护理 胃癌患者手术前大多有不同程度的营养障碍，可根据个体化原则进行饮食护理，若患者术前存在上消化道梗阻，则应禁食，胃肠减压，全静脉营养为主。而伴有不全梗阻的患者，则应以进食流质及米糊等无渣高蛋白质饮食为主。但对无以上情况的患者的膳食原则是：饮食宜清淡、宜低盐低脂。饮食的护理需要细心，同时需注意做好口腔护理，每日以生理盐水口腔清洁，坚持清洗口腔2～3次/d，保持口腔的卫生，预防口腔感染的发生。

3.1.3术前常规准备 术前1 d不进食易产气食物，术前6 h开始禁食、禁饮，术前晚清洁灌肠排空肠道的粪便、积气，术晨留置胃管以排空胃内容物。

3.1.4皮肤准备 同上腹手术，可由于腔镜手术需在脐部或脐周做小切口穿刺，因而，对脐部的皮肤准备要求既要保证脐内皮肤无破损，又要彻底清除脐内污垢。对浅型相对清洁的脐孔，可予酒精棉棒、松节油棉棒轻轻拈拭、清洗；对于污垢较多的深型脐孔者，可给予石蜡油先浸泡10 min，待污垢已软化后再用松节油棉棒清除，在清除过程中，手法要轻柔，并随时询问患者有无烧灼感。其他术前准备同常规胃癌根治术。

3.2术后护理

3.2.1一般护理 按全麻胃癌根治术后常规护理。并及时了解术中患者情况，穿刺孔数目及分布、腹部切口的长度及位置、引流管的数目及其放置的具体位置；按医疗常规定时检查患者腹痛情况以及腹部的体征。对少数穿刺口周围组织和皮肤的挫伤较重者，术后应细心仔细观察，一旦发生切口积液和出现感染征象，应及时通知医生敞开引流。并予多功能心电监护监测生命体征，保持各种管道引流通畅；并妥善固定，及时记录观察引流液的性质和数量。对胃肠蠕动恢复及已排气，也无腹痛、腹胀患者，可予以拔除胃管；术后5～7 d，无明显引流液时拔除腹腔引流管。

3.2.2术后呼吸功能维护 全麻气管插管可损伤气管黏膜，上腹部手术后吸气量和呼吸功能储备将减低，加之切口疼痛及胃管刺激，让患者咳嗽能力更为减弱。而咳嗽无力致痰液气道阻塞是肺部感染的重要诱因。患者麻醉清醒后可取半卧位，手术当天可在护理人员协助下伸屈四肢及变换体位，鼓励患者进行深呼吸运动。并协助翻身、拍背，让其有效咳痰。术后常规行雾化吸入，保持呼吸道湿润，促进黏稠痰液稀释排出，并可减少胃管刺激引起的咽喉部不适。另外腹腔镜手术特有的二氧化碳气腹可造成术中术后机体高碳酸血症，术后鼻导管常规持续吸入湿化氧3～6 L/min；以减轻二氧化碳对机体呼吸的抑制，并加快其代谢出体外。

3.2.3术后常见并发症的观察及护理 ①术后残胃或吻合口出血：术后24 h内需密切观察患者有无上腹胀感及大量的呕血、便血等情况，并密切观察胃管引流液的性质、量，如2 h内胃管引出鲜红色血液>100ml或24 h引出鲜红色血液>500ml，可认定为术后残胃或吻合口的出血。发现上述情况及时报告医生，少量出血采用药物止血，出血量大者需及时手术探查止血。②十二指肠残端瘘或吻合口瘘：十二指肠残端瘘或吻合口瘘常在术后3～7 d出现，临床表现为右上腹突然剧烈疼痛及腹膜刺激征，并出现寒战、高热等毒血症状，因而术后应密切观察腹痛及体温的变化。术后若发生早期瘘常与术者术中操作及缝合技术不当有关，常无法保守治疗好转，多需二次手术引流。而晚期瘘常与患者体质、营养等自身因素密切相关，如及时发现及处理，通过加强引流及营养支持常能得以治愈。

3.2.4腹腔镜手术后特有并发症的观察及护理 皮下气肿、肩背部酸痛是其常见并发症，术中二氧化碳向皮下软组织扩散引起皮下气肿，气肿常可自行吸收，无须特殊处理；肩背部酸痛是因残留于腹腔内的二氧化碳，刺激膈神经引起，一般在术后1d后可消失。应向患者做好解释工作，解除其顾虑，让患者平卧，轻轻按摩患部，有助于症状的减轻。并可延长吸氧时间及通过加大吸氧浓度促使二氧化碳排出，加速上述症状的缓解。

3.2.5饮食指导 术后第1天可进食少许水，待肛门排气后，方可进食，通过3～5 d的流质饮食过渡到普通半流质，通过3～5 d半流质再过渡到普通软食。忌食牛奶，甜食等易产气食物及粗糙食物。

4讨论

腹腔镜辅助下胃癌根治术是近年来随着腔镜外科手术技术发展，是人们对微创、加速康复等理念不断关注、追求及接受的新产物。是一种先采用在腹壁制造3个或4个0.5～1.0 cm的穿刺孔，在腔镜镜头指引，以特殊切割止血器械对胃癌标本按胃癌根治原则进行游离，游离完毕，通过在上腹部加做一长5～6 cm辅助切口，将游离好的胃癌标本提出体腔进行切除，并重建上消化道的微创手术。现已成为胃癌手术切除的标准术式。其除了创伤小外，也有自身一定特点。新手术方式同时对护理也提出了新的要求。

4.1腹腔镜辅助下胃癌根治术作为一种新技术，术前患者难免对手术本身产生焦虑、恐惧及顾虑，术前应向患者仔细耐心解释，向其说明腔镜手术具有创伤小、恢复快、痛苦轻、住院时间短等优点，让患者消除顾虑，并减轻患者的心理负担，使患者以正确、积极的心态面对疾病，积极配合临床治疗和护理。

4.2腹腔镜手术术中需建立二氧化碳气腹：术中二氧化碳气腹对腹内血管压迫，对静脉压迫，会影响静脉回流，对动脉压迫，会影响心脏对全身脏器的泵血。二氧化碳气腹上顶膈肌，使气道压增大，从而影响呼吸。另外二氧化碳吸收人血产生高碳酸血症，对呼吸有所抑制。因而术后对于患者呼吸循环监测及维持极其重要。术后除常规保持患者呼吸道通畅，中流量吸氧，并鼓励患者术后进行深呼吸运动，使下肺充分膨胀，减少术后肺不张的发生；并协助患者翻身、拍背，鼓励患者行有效咳痰，必要时予以雾化吸入，促痰液稀释，利于痰液排出。术后也应加强通过对血压、脉搏、输液速度的监测，从而对循环的监测，并可查血气分析，了解机体的呼吸功能，以维持呼吸循环稳定。

4.3部分患者术后出现皮下气肿及肩背部胀痛，术中高压的二氧化碳可向皮下软组织扩散，可致皮下气肿，无须特殊处理，气肿常可自行吸收；肩背部酸痛多因残留于腹腔内的二氧化碳，刺激膈神经引起，一般于术后1d后消失。应向患者解释清楚，解除顾虑，并让患者平卧，轻轻按摩患部，有助于减轻症状。当然延长吸氧时间及加大吸氧浓度，也可促进二氧化碳排出，加速上述症状的缓解。

4.4腹腔镜手术过程较常规手术更依赖使用止血切割器械，如超声刀、Ligasure，术中大多依赖热量或超声振动使血管或组织凝固或形成焦痂达到止血目的。若术后患者1～2 d循环尚不稳定，疼痛又使血压增高，又或者术后5～6 d血管的焦痂脱落，可引发腹腔大出血，此时对腹腔引流管及切口、穿刺口引流及有无出血的观察更应仔细，密切。

4.5腹腔镜手术术中高碳酸血症可使血液凝固性增高，术中腹内压增高，对下肢静脉回流造成障碍，手术结束时气腹突然消除，下肢静脉亦可出现缺血再灌注损伤，术后出现下肢静脉血栓概率亦不低。术后当天应变换体位伸屈四肢，因手术创伤较传统手术小，第2～3天则应鼓励其下床活动，以减少术后血栓的发生。

综上所述，腹腔镜辅助胃癌根治术是一项微创、安全的、新型的手术技术，其围手术护理即要按照传统胃癌根治术护理，又要结合腹腔镜手术的特点，对不同患者采取个体化原则对患者护理，才能取得良好的效果。