开展品管圈活动降低肠内营养患者的腹泻发生率

孙秀梅



开展品管圈活动降低肠内营养患者的腹泻发生率

孙秀梅

目的 探讨品管圈活动降低肠内营养患者的腹泻发生率的效果。方法 成立品管圈，圈员对患者发生肠内营养腹泻的原因进行现状把握、要因分析、设定目标值，拟定目标值，拟定具体对策加以实施：制定个性化的肠内营养方案；规范肠内营养护理技术；加强患者的管理；提高护士肠内营养的理论水平。结果 开展品管圈活动前肠内营养患者腹泻的发生率为90.69%，活动后为44.12%，活动前后比较，差异有统计学意义(P<0.01);活动后圈员能力提高，进步率为51.35%，目标达成率为108.83%。结论 开展品管圈活动能有效降低肠内营养患者腹泻发生率，保证患者营养，也促进护理质量持续改进。

肠内营养 腹泻 品管圈 满意度

肠内营养是一种简便、安全、有效的营养补给方法，具有营养素直接经肠道吸收利用，有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整的优点，但部分患者易出现不耐受现象，腹泻是肠内营养常见的并发症之一[1]。腹泻不但给患者造成痛苦，增加肛周皮肤受损的风险，增加患者的医疗负担，也加大了护理工作量。品管圈(Quality Control Circle)是促进医疗护理质量持续改进的一种管理工具，已不断融入医院管理的各个环节中[2，3]。为提高护理质量，保证患者肠内营养安全、有效，2015年3～6月我科开展以“降低肠内营养患者的腹泻发生率”为主题的品管圈活动，取得预期效果，报告如下。

1.材料与方法

1.1 材料 2015年3月，开展品管圈活动前，收集我科住院期间使用肠内营养的患者共43例，其中男性32例，女性11例，年龄72～96岁;2015年6月，开展品管圈活动后，科室使用肠内营养的患者共43例，其中男性34例，女性9例，年龄69～102岁。两组患者性别、年龄、病种、工作人员一般情况比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 实施方法

1.2.1 成立品管圈：确定圈名和圈徽：2015年3月成立QCC小组，由7名护士组成，推选圈长1名，辅导员1名。并投票命名并确定圈名为“温心圈”，圈徽的意义为双手捧心寓意团结一致，象征着我们护理工作者共同携手创建温馨和谐的病房，让我们的患者在住院期间也如同在家一般，温暖温馨。

1.2.2 选定主题：圈员采用“头脑风暴法”[4]，提出肠内营养患者的护理工作中需解决的一系列问题，并拟定多个活动主题，从问题重要性、上级政策、迫切性及圈能力4方面评分，选择得分最高的“降低肠内营养患者腹泻发生率”作为本次品管圈活动的主题。

1.2.3 现状把握：圈员自制“使用肠内营养患者腹泻调查表”，2015年3月，对我科使用肠内营养患者患者进行统计。数据显示肠内营养患者合计43例，发生腹泻为39例，为90.1%。按照80/20原则，发生腹泻的主要原因确定为进食营养液的方式、方法的不同和所选营养液的种类不同，品管圈活动前肠内营养腹泻主要原因柏拉图(见图1)。

图1 品管圈活动前肠内营养腹泻主要原因柏拉图

1.2.4 要因分析：圈员运用特性要因图(又名鱼骨图)法[5]，对现状把握中查到各种原因进行详细归类。①进食营养液方式方法不同：营养液的量、温度、推注速度等。②所选营养液的不同：营养液种类繁多，有的渗透压过高，有的脂肪含量过高，有的膳食纤维过高。③患者自身疾病因素：患者年龄大，胃肠功能差，肠道菌群失调或发生肠道感染，或者合并某些疾病，如低蛋白血症等。④其他因素：使用抗生素、胃动力药等。具体原因分析归类见图2。

图2 肠内营养患者发生腹泻的鱼骨图

1.2.5 目标值设定：在现状把握阶段，得出现状值(活动前的腹泻率)为90.1%，由图1可以看出，改善重点值为77.78%，通过各圈员的实际能力评定。测出全体圈员能力值为60.00%。因此，根据公式计算出目标值=现状值-(现况值×改善重点×圈员能力)=90%-(90%×77.78%×60%)=47.9%

1.2.6 拟定对策并实施

1.2.6.1 制定个性化的营养方案：加强护士肠内营养知识及技术的培训,使对肠内营养知识有充分的认识。当肠内营养发生腹泻时,应对腹泻原因做出正确评估,为治疗和护理提供依据，制订个体化的护理计划。简单地中止肠内营养并不能解决问题,相反会造成患者的低营养状态,所以护士必须密切观察腹泻情况及加强护理工作,尽快恢复患者的正常排便,维持水电解质平衡,增加营养,保持皮肤的完整性。选择营养液时，医护沟通，详细询问病史是否有乳糖和脂肪不耐受等现象，制定个体化的肠内营养方案。一般可先从短肽制品开始逐渐到长肽制品。

1.2.6.2 规范肠内营养护理技术：规范肠内营养护理技术，严格执行循序渐进的原则，改善进食营养液的方式、方法，逐渐加大营养液的浓度、剂量，控制温度、速度。在为患者进行肠内营养前与营养室联系,配制适合患者个体需要的营养液,对营养液的配制及输送要注意严格无菌操作原则。容器分装,并在4℃冰箱中存放,严格保持液体的洁净,防止污染。输注时掌握其温度,可自动控温在37℃左右,保证肠内营养液所需的恒定温度,有利于胃肠功能和免疫功能恢复,有效地避免腹泻等并发症的发生。灌注的速度过快,灌注量过大,也可引起腹泻。遵循循序渐进的原则,浓度从低到高,量从少到多,速度从慢到快,切不可操之过急。

1.2.6.3 加强患者的管理：纠正危重患者低蛋白血症及尽可能停用与腹泻有关的药物。危重患者低蛋白血症的治疗应当全面考虑,如果明确腹泻的原因为血浆白蛋白减少所致,给予富含肽类的营养液后,患者腹泻症状可减轻,也可适当给予外源性白蛋白,增加胃肠功能。详细分析药物治疗与腹泻的关系,查明腹泻的原因,并在病情许可的情况下,降低药物的剂量或更换不引起腹泻的药物治疗此类腹泻。也可减慢营养液的输注速度,并应用抗腹泻治疗措施,如易蒙停、整肠生、培菲康等。

1.2.6.4 腹泻的观察与护理：对腹泻患者护理过程中,注意观察患者是否发生脱水,发现异常情况及时报告医生,协助医生为患者补充水电解质,保持患者内环境稳定。护理过程中,注意观察患者的肠鸣音、排便次数、粪便量及黏稠度,作好记录,行大便常规检查、粪便培养致病菌及药敏试验时,应及时取粪便标本送检,为进行针对性治疗提供依据。严重的腹泻导致肛周皮肤红肿、糜烂,也是发生压疮的首要危险因素。除了保持床单位、皮肤洁净、减轻受压等措施外,可以使用减少大便污染范围和皮肤刺激的护理用具,如放置软壁肛管,使粪便从肛管流出,不接触皮肤。若肛周皮肤红肿、糜烂，便后及时使用婴儿湿巾清洁肛周，温水清洗，造口粉、鞣酸软膏等涂擦保护，肛周破溃者使用湿润烧伤膏、速愈平等局部外涂，减轻疼痛促进愈合。

1.3 评价方法 ①腹泻率比较：腹泻率=(腹泻例数/使用肠内营养总例数)×100%，对活动前后的腹泻率进行比较。②柏拉图比较：绘制活动前后腹泻发生原因的柏拉图。③雷达图比较：对活动前后圈员的活动信心、责任荣誉感、品管手法、团队合作精神、专业知识和沟通能力6个方面进行评分，每项1～5分，测出各项平均分。④品管圈活动后的进步率及目标达成率：进步率=[(改善前-改善后)/改善前]×100%，目标达成率=[(改善后-改善前)/(目标值-改善前)]×100%。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 17.0软件进行处理，行统计描述及χ2检验，检验标准a=0.05。

2.结果

2.1 品管圈前后肠内营养腹泻发生率比较 见表1。

表1 品管圈前后肠内营养腹泻发生率比较

注：活动前后腹泻率比较，P<0.01。

2.2 品管圈活动后肠内营养腹泻原因变化柏拉图 见图3。

图3 品管圈活动后肠内营养腹泻原因变化柏拉图

2.3 品管圈活动前后圈员能力变化 见图4。

图4 品管圈活动前后圈员能力变化

2.4 品管圈活动后进步率及目标达成率 进步率=[(90.69%-44.12%)/90.69%]×100%=51.35%，目标达成率=[(44.12%-90.69)/(47.9%-90.69%)]×100%=108.83%。

3.讨论

品管圈活动能降低肠内营养腹泻发生率，提高护理质量。在肠内营养液护理过程中，选择合适的营养液及合适的进食方式在预防肠内营养腹泻发生有重要作用。在品管圈活动“要因分析”阶段，圈员剖析出进食营养液的方式方法等现存因素外，还找出责任护士常常忽视对患者的健康教育等各种因素。在“拟定对策并实施”阶段，圈员制定相应整改措施并加以具体实施。由表1可见，品管圈活动开展后，肠内营养腹泻发生率从活动前的90.1%将至41.4%(预期目标设定值47.9%)，活动前后比较，品管圈应用于护理中降低肠内营养患者腹泻的发生率有显著效果。通过品管圈活动，全员积极参与实施与改进，充分发挥了圈员的积极性、主动性、创造性。本次研究提高了护理服务质量，增加了患者对护士的信任，提高了住院患者满意度。护理工作能够从患者的需要出发，自觉寻找工作中的问题，不断改进，以患者为中心，主动为患者解决问题，营造一个利于患者康复的和谐医疗环境。

1 吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：425.

2 沈玲丽，冯素文，朱秀芳，等.品管圈对提高医务人员手卫生依从性的效果观察[J].护理与康复，2011，10(10)：907-909.

3 黄秀梅，郭晶.我国医院品质管理圈开展现状的文献分析[J].华西医学，2013,28(4)：605-608.

4 潘爱芬，头脑风暴法对护理质量控制的影响[J].广西医学，2014,36(2)：267-268.

5 唐志红，田永明，刘光娣.品管圈活动在降低外科重症监护高危患者压疮患者发生率的作用[J].华西医学，2012,27(9)：1401-1402.

孙秀梅，本科，护师。

华中科技大学同济医学院附属同济医院 综合医疗科 430030

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.05.059

2016-8-13