Vereckei新四步流程法鉴别诊断宽QRS波群心动过速的临床价值

章艳萍，张传林，申淑荣，王家宁



Vereckei新四步流程法鉴别诊断宽QRS波群心动过速的临床价值

章艳萍，张传林，申淑荣，王家宁

目的 探讨Vereckei新四步流程法鉴别诊断宽QRS波群心动过速(WCT)的临床价值。方法 回顾性分析157例WCT发作时12导联同步心电图特征，采用Vereckei新四步流程法观察其aVR导联QRS波群形态，测量QRS波的Vi/Vt值，进行分析判断，对比电生理检查结果，计算其对室性心动过速(室速，VT)诊断的敏感性、特异性及准确率。结果 157例WCT，经食道心房调搏、心内电生理检查及射频消融术确诊108例为VT，49例为室上速。采用Vereckei新四步法鉴别诊断时共有114例诊断为室速，114例经食道心房调搏、心内电生理检查及射频消融术确诊102例为VT，12例为SVT。其对VT诊断的敏感性94.4%，特异性75.5%，准确率为88.5%。VT组心电图aVR导联起始部为R波，起始为r波或q波时的时限>40 ms，以QS波为主波时前降支部分有顿挫及QRS波的Vi/Vt值≤1的发生率明显高于室上性心动过速(室上速，SVT)组，两者差异有统计学意义(P<0.05)。结论 Vereckei新四步流程法用于鉴别诊断WCT，具有敏感性强、简单方便、准确的优点，尤其适用于临床紧急情况，对WCT的急诊处理、病情预后及治疗策略的选择具有较高的临床应用价值。

心律失常；心动过速Vereckei；aVR导联；宽QRS波群

室速、室上速伴室内差异性传导或室内阻滞、经旁道前传的快速心律失常(包括逆向性房室折返性心动过速、预激综合征合并房性心律失常等，在心电图上都可以表现为宽QRS波群心动过速，Wide QRS complex tachycardia，WCT)[1]，具有QRS波群时限≥0.12 s，频率>100次/min的共同心电图特点，其电生理机制、治疗和预后却不尽相同。迅速而准确地鉴别诊断宽QRS波群心动过速，对其急诊处理、病情预后及治疗策略的选择具有重要的临床意义。本研究应用Vereckei新四步法对157例WCT发作时12导联同步心电图进行回顾性分析，观察其对室速诊断的准确性、敏感性及特异性，探讨其临床实用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院心内科2009年1月—2014年12月在门诊或住院经常规12导联心电图或24 h动态心电图检查(Holter)发现的WCT 病人157例，其中男性92例，女性65例，年龄18岁～70岁，平均62岁。冠心病64例，扩张型心肌病19例，高血压心脏病20例，电解质紊乱11例，病毒性心肌炎10例，无明显器质性心脏病33例。

1.2 方法

1.2.1 心电图 采用12导联同步心电图机或12导联Holter分析系统，描记病人WCT发作时12导联同步心电图，采用以aVR导联及Vi/Vt比值为基础的Vereckei新四步法对WCT进行诊断。步骤如下[2]：①若aVR导联起始部为R波，诊断为VT，否则进入第二步；②若aVR导联QRS波起始为r波或q波时的时限>40 ms为室速，否则，进入第三步；③aVR导联以QS波为主波时，前降支部分有顿挫为室速，否则，进入第四步；④测量QRS波的Vi/Vt值≤1为室速，Vi/Vt值>1为室上速。WCT时，心室初始(正计40 ms)与终末(倒计40 ms)除极速度之比，称为Vi/Vt 比值。Vi值为QRS波起始40 ms的激动速率，其测量方法：QRS波起始后40 ms处做垂线，其与QRS波交点的幅度值(mV)为 Vi值；Vt值为QRS波终末40 ms的激动速率，其测量方法：QRS波终点倒计40 ms处做垂线，其与QRS交点处的幅度值(mV)为Vt值。计算诊断的敏感性、特异性及准确率。敏感性=真阳性数/(真阳性数+假阴性数)×100%，特异性=真阴性数/(真阴性数+假阳性数)×100%，准确率=(真阳性数+真阴性数)/(真阳性数+假阳性数+真阴性数+假阴性数)×100%。

1.2.2 食道电生理检查 采用苏州市东方电子仪器厂生产的DF-5A心脏电生理刺激仪。观察WCT发作时的食道心电图特点，看有无P波、P波与QRS波群的关系，以明确诊断。

1.2.3 统计学处理 采用SPSS16.0统计分析软件，计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病例检查分布情况 157例WCT，经食道心房调搏、心内电生理检查及射频消融术确诊108例为VT，49例为室上速伴室内差异性传导或室内阻滞、经旁道前传所致的室上速(包括逆向性房室折返性心动过速、预激综合征合并房性心律失常等)。在体表同步12导联心电图采用Vereckei新四步法鉴别诊断时，第一步aVR导联起始部为R波有29例诊断为VT(经电生理检查证实27例为VT，2例为SVT)；128例进入第二步，aVR导联QRS波起始为r波或q波时的时限>40 ms诊断为VT的有41例(经电生理检查证实39例为VT，2例为SVT)；87例进入第三步，aVR导联以QS波为主波时，前降支部分有顿挫诊断为室速的有28例(经电生理检查证实25例为VT，3例为SVT)；其余59例进入第四步，测量QRS波的Vi/Vt值≤1诊断为室速者16例(经电生理检查证实11例为VT，5例为SVT)，Vi/Vt值>1诊断为室上速者有43例(经电生理检查证实6例为VT，37例为SVT)。

2.2 Vereckei新四步法对室速诊断的敏感性、特异性及准确率比较 157例WCT采用Vereckei新四步法鉴别诊断时共有114例诊断为VT，114例经食道心房调搏、心内电生理检查及射频消融术确诊102例为VT，12例为SVT。对VT诊断敏感性94.4%，特异性75.5%，准确率为88.5%。详见表1。

表1 Vereckei新四步法对室速诊断的敏感性、特异性及准确率的诊断

2.3 两组WCT发生时体表心电图表现(见表2) VT组体表心电图aVR导联起始部为R波，起始为r波或q波时的时限>40 ms、以QS波为主波时前降支部分有顿挫及QRS波的Vi/Vt值≤1的发生率明显高于SVT组，两者差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组WCT发生时心电图表现比较 例(%)

3 讨 论

宽QRS波群心动过速是指QRS波群时限≥0.12 s，频率>100次/min的心动过速[1]，包括：①起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80%；②室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，而室上性激动包括房性心动过速、窦性心动过速、房室结折返性和顺向型房室折返性心动过速，可因(Ⅰ类或Ⅲ类)药物或电解质紊乱(高血钾)引起QRS波增宽等，约占15%；③预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例5%。WCT是心血管病常见的重症和急症，需要紧急做出诊断并给予有效的治疗，是急诊心电图领域重中之重的内容。其鉴别诊断一直是心电图上的难点，几十年来，人们一直努力寻找其体表心电图鉴别诊断的方案，希望可靠、实用而且简单。

1991年Brugada等[2]提出的Brugada四步法是目前鉴别室速与室上速最常用的方法，但使用起来相对比较复杂。2007年Vereckei等[3]提出了鉴别规则WCT的四步流程图，但该方案有一定限制：①当前间隔心肌梗死时可致Vi值小，而将SVT误诊为VT；②由于心肌瘢痕存在，可导致激动过迟引起VT减小；③不适用于束支折返性VT、分支性室速；④WCT各导联确定QRS的始点与终点困难及武断的任意确定始点或终点可导致结果不准确等。于是2008年Vereckei等[2]提出了以aVR单导联及Vi/Vt比值为基础的Vereckei新四步法用于鉴别诊断WCT，其省略了房室分离及QRS波型的图形标准，仅用aVR单导联诊断，根据室速在aVR导联的波形特点分为两种类型：起始R波型VT和起始非R波型VT。aVR单导联鉴别诊断WCT的4步新流程步步精彩，其第四步需先计算Vi和Vt值后再进行两者结果的比较，当Vi值≤Vt值时为阳性，即Vi/Vt值≤1诊断为VT，Vi/Vt值>1诊断为SVT。

传统心电图的临床应用中，aVR导联未能受到足够重视，误认为其无关紧要而常被旷置。近年来先后发现aVR导联在肺栓塞、心包炎、心肌缺血、冠脉罪犯血管、心律失常的诊断中有着其他导联不能替代的重要作用，使aVR导联突然变为临床应用价值很高的导联。以aVR单导联及Vi/Vt比值为基础的Vereckei新四步法的电生理基础，主要基于VT时QRS波起始除极的方向和速度与SVT不同。室上速起始的快速间隔激动及随后心室主要激动的传导方向都背离aVR导联而形成负向波[4]。起始R波型VT，包括起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁的VT，因QRS波除极的起始或总体除极向量面对aVR的探查电极，故形成QRS波的起始R波。起始非R波型VT，是起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS波起始是r、q或QS波三种图形。QRS波起始表现为r或q波的VT，因起始除极缓慢而使起始40 ms的心室除极速率低，形成宽而低幅的r或q波，时限>40 ms，这种情况与从特殊传导系统起动并传导速度很快的室上速截然相反，后者的起始除极速率快，而中间或终末除极的缓慢是SVT伴室内差异性传导或室内阻滞时QRS波增宽的根本原因，故室上速合并室内差异性传导或室内阻滞时起始除极向量r波的时限<40 ms。对于aVR导联表现为QS波者，这种VT通常起源于右室，左室下壁(基底部)或间隔基底部，而室上速合并束支阻滞时，也能表现为QS型，这就存在两者如何鉴别的问题。一般情况下，室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在QRS波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢。室速的心室除极模式与之相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极，并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度快的希浦系统，这种心室除极的特点在QRS波上表现为起始部分存在着顿挫。Vereckei新四步法第四步流程的基本理念是，VT时心室除极模式为先慢后快，心室除极前40 ms的速率慢而表现为Vi值低，心室除极后40 ms的速率快而表现为Vt值高，结果表现为Vi/Vt值≤1。室上速伴室内差异性传导或室内阻滞时相反，心室除极为先快后慢的模式，使得Vi值高、Vt值低，结果表现为Vi/Vt值>1[5]。第四步Vi/Vt比值的计算较为繁琐，但对于前三步不能确定的WCT，它是一个很好的补充指标。本研究中有3例WCT因无法分清QRS波的起点和终点而无法使用Vi/Vt比值进行鉴别诊断。

157例WCT，采用Vereckei新四步法鉴别诊断时共有114例诊断为室速，114例经食道心房调搏、心内电生理检查及射频消融术确诊102例为VT，12例为SVT。对VT诊断敏感性94.4%，特异性75.5%，准确率为88.5%。该法忽略了房室分离这一条确诊室速的标准，原因可能是房室分离用来诊断室速的特异性虽然为100%，但敏感性却很低，因为仅有50%的室速存在房室分离，而另50%存在着1∶1室房逆传(30%)和室房文氏或2∶1逆传(20%)[6]。此外，室速存在的房室分离能否在心电图显露，还要看心动过速时室率与房率的快慢和比例，房波与室波的幅度、时限及两者的比例。因此，通过体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅为20%～40%，很多的WCT在体表心电图上难以发现明确的房室分离。相比而言，Vereckei新四步法具有较好的敏感性，使用更简便易行。

Vereckei新四步法用于鉴别诊断宽QRS波群心动过速，其敏感性强，具有简单方便、准确的优点，尤其适用于临床紧急情况，对WCT的急诊处理、病情预后及治疗策略的选择具有较高的临床应用价值。

[1] 陈新，黄宛.临床心电图学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2009：366.

[2] Brugada P，Brugada J，Mont L，et al.A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex[J].Circulation，1991，83：1649-1659.

[3] Vereckei A，Duray G，Szénási G，et al.Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia[J].European Heart J，2007，28：589-600.

[4] Vereckei A，Duray G，Szénási G，et al.New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia[J].Heart Rhythm，2008，5：89-98.

[5] 林治湖.宽QRS心动过速鉴别诊断的新流程图[J].临床心电学杂志，2007，16：321-324.

[6] 郭继鸿.宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程[J].临床心电学杂志，2009，18(6)：457-469.

(本文编辑王雅洁)

湖北医药学院附属人民医院(湖北十堰442000)

王家宁，E-mail：124215075@qq.com

R541.6 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.15.030

1672-1349(2016)15-1785-03

2015-09-07)