上皮样神经鞘瘤4例临床病理分析

陈丽阳，陈东

（绍兴第二医院，浙江　绍兴　312000）

上皮样神经鞘瘤4例临床病理分析

陈丽阳，陈东

（绍兴第二医院，浙江绍兴312000）

目的分析上皮样神经鞘瘤的临床病理特征，有助于鉴别诊断。方法收集本院4例上皮样神经鞘瘤，分析其组织临床病理特点。结果4例均表现为真皮或皮下缓慢生长的无痛性肿块。大体上4例肿瘤均界限清楚；长径1.3～2.9cm，切面灰白灰黄，部分有光泽。镜下，上皮样肿瘤区域占60%～95%，其余为梭形细胞区域。上皮样或多角形瘤细胞呈实性片状、条索状、小簇状分布于多少不等的粘液和玻璃样变间质之中。4例均可见间质厚壁血管聚集。瘤细胞胞浆较丰富，核染色质细腻，核仁不明显，未见核分裂像及坏死。免疫组化染色，4例弥漫强表达S100，3例部分表达GFAP，2例局灶表达CD34；Ki67增殖指数均小于2%。3例随访平均25个月，均未见复发和转移。结论上皮样神经鞘瘤在形态学上容易误诊为恶性肿瘤，寻找典型的梭形细胞神经鞘瘤区域并辅助免疫组化染色有助于其诊断和鉴别诊断。

上皮样；神经鞘瘤；临床病理；免疫组化；鉴别诊断

上皮样神经鞘瘤是神经鞘瘤一种罕见的组织学亚型，由Kindblom等［1］在1998年首先报道。上皮样神经鞘瘤在组织学上定义为肿瘤完全或大部分由具有上皮样特征的神经鞘瘤细胞组成，在形态学上容易与具有相似特点的良恶性软组织肿瘤混淆，而鉴别诊断具有重要的临床诊断和治疗意义。本文收集4例上皮样神经鞘瘤，对其临床病理和免疫表型特点及预后进行分析，并结合文献进行复习。

1　资料和方法

1.1一般资料2004年1月～2015年1月本院收治4例上皮样神经鞘瘤，男、女各2例，发病年龄19～57岁，平均41岁。4例肿瘤均发生于真皮或皮下组织，均为单发且与综合征无关，临床上均表现为缓慢增大的无痛性皮下肿块，1例上肢，2例下肢，1例胸壁。依据Kindblom等［1］诊断标准明确诊断，4例均行单纯性肿瘤切除术，术后未接受其它辅助治疗。

1.2方法标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4um切片，HE染色。免疫组化染色采用 EnVision两步法，S100、CK、EMA、CD34、P63、 SMA、Desmin、HMB45、Calponin、GFAP以 及 Ki67等一抗及二抗均购自北京中衫金桥公司。回顾性复习4例肿瘤的临床病理资料；镜下观察肿瘤特点，包括瘤体界限、包膜、上皮样成分的比例和分布、瘤组织的排列结构、间质变化等。

2　结果

2.1病理镜下4例肿瘤与周围组织均分界清楚，1例位于真皮，未见包膜；3例位于皮下均可见厚而完整的包膜；肿瘤长径1.3～2.9cm，平均1.9cm，切面灰白灰黄，部分有光泽。上皮样肿瘤区域占所有肿瘤的比例为60%～95%，平均83%，其余为典型的梭形细胞区域。低倍镜下，肿瘤无典型的神经鞘瘤所见的富于细胞区 （Antonli A区）和少细胞水肿区（Antonli B区）的分界。上皮样细胞多角形，呈实性片状、巢团状、条索状、小簇状（见图1）分布于多少不等的粘液和玻璃样变间质之中（见图2）。瘤细胞胞浆较丰富弱嗜酸性，核染色质细腻，核仁不明显，偶见非典型性，核分裂像及坏死均未见（见图3）。梭形细胞区呈致密的束状排列，3例局灶可见核栅栏状排列。肿瘤间质血管较丰富，4例肿瘤均可见厚壁的玻璃样变的血管伴局灶血栓形成（见图4）。间质内散在肥大细胞浸润。

2.2免疫组化染色4例肿瘤弥漫强表达S100（见图5），3例瘤细胞部分表达GFAP，2例瘤细胞局灶表达 CD34；4例肿瘤均不表达 EMA、CK、SMA、Desmin、HMB45、P63和 Calponin；Ki67增殖指数均小于2%。

2.3随访采用电话询问进行随访，从初次手术至2015年1月，14～41个月，平均25个月。3例获得随访资料，均未见肿瘤复发和转移。

3　讨论

神经鞘瘤是一种起源于外周神经鞘膜细胞的常见良性软组织肿瘤，在2013年版的世界卫生组织分类中［2］，普通的神经鞘瘤分为富于细胞性、丛状型、微囊和网状型等几个组织学亚型，而上皮样亚型并未归入一个独特的组织学亚型，主要原因除了在于少见之外，还包括对其明确的上皮样成分比例阈值界定尚不明确。

图1　瘤细胞呈实性片状、巢团状、条索状和小簇状排列。（HE×100）

图2　瘤细胞分布于多少不等的玻璃样和粘液样间质之中（HE×100）

图3　上皮样瘤细胞胞浆丰富嗜酸性，核形态学温和，染色质细腻，偶见非典型性。（HE×400）

图4　间质厚壁血管玻璃样变性伴出血（HE×100）

图5　免疫组化染色瘤细胞弥漫强表达S100（EnVision×400）

上皮样神经鞘瘤罕见，自从Kindblom等［1］在1998年首次报道5例以来，目前文献中报道的病例不超过50例［2-3］。与普通的神经鞘瘤相比，上皮样神经鞘瘤在发病部位、年龄、与神经纤维瘤病的相关性等临床特点方面并无明显差异，大多发生于肢体和躯干的真皮和皮下软组织，发病年龄14～80岁不等（中位年龄约40岁），男女好发比例相似。本文4例肿瘤发病年龄19～57岁，男女各2例，与文献报道的一致。大多数肿瘤可见厚而完整的包膜（神经束膜），瘤体长径0.25～4.50cm，多为单灶发生，偶尔多发可与神经纤维瘤病相关。组织学上，上皮样成分的比例一般＞50%，通常与普通的梭形细胞神经鞘瘤逐渐过渡和融合。瘤细胞胞浆丰富，双嗜性，界限不清楚，核小而不规则，类似于组织细胞样，偶尔可见非典型性和核内假包涵体。瘤细胞排列成实性巢状、条索状、假乳头状和菊形团样。核分裂像罕，一般不超过3/10高倍镜视野，未见非典型分裂像和肿瘤性坏死。间质内常见透明变性和粘液变性，特别是特征性的提示神经鞘瘤的厚壁血管伴血管周玻璃样变性，这一特征在本文的4例肿瘤中均可见。

免疫组化染色，上皮样神经鞘瘤与普通型神经鞘瘤相似，瘤细胞弥漫表达S100蛋白和SOX10蛋白［4］，局灶表达其它神经分化标志物包括GFAP和NFP等，CD34在梭形细胞瘤细胞区域可局灶阳性，不表达黑色素细胞分化（HBM45、Melan-A），上皮性肿瘤分化（CK、EMA）、神经束膜分化（Claudin、GLUT-1），肌上皮分化（P63、Calponin）以及肌源性分化（SMA、Desmin）等标志物，肿瘤增殖指数低，一般不超过3%。本文4例的免疫组化染色特征与文献报道相似，4例肿瘤弥漫强表达S100，3例部分表达GFAP，2例瘤细胞局灶表达CD34；4例均不表达EMA、CK、SMA、Desmin、HMB45、P63以及 Calponin；Ki67增殖指数均小于2%

免疫组化表达神经鞘膜分化，组织学上寻找普通的梭形细胞神经鞘瘤形态结构以及特征性的厚壁血管等有助于上皮样神经鞘瘤与其他具有相似特点的良恶性软组织肿瘤相鉴别：（1）上皮样恶性外周神经鞘膜瘤（EMPNST），通常好发于深部软组织，无包膜，周围呈浸润性生长，上皮样瘤细胞更密集，核异型性更显著，常见明显的坏死和核分裂像 （一般超过10/10个高倍镜视野）。需要注意的是，免疫组化染色，EMPNST可弥漫表达S100，单纯应用这一标注物无助于与上皮样神经鞘瘤的区分［5］；（2）恶性黑色素瘤，除了弥漫表达S100之外，还表达HMB45和Melan-A；（3）软组织肌上皮肿瘤，表达S100、SMA、Calponin和P63等；（4）转移性癌，瘤细胞罕见弥漫表达S100，一般强表达CK和EMA。

随访资料表明，上皮样神经鞘瘤是一种惰性的肿瘤，在Laskin等［3］报道的33例中，18例有随访资料的病例在平均随访13.5年后均未见肿瘤复发、转移或与肿瘤相关的死亡证据。本文3例肿瘤平均随访25个月亦未见复发和转移，进一步证实其惰性或良性属性。

总之，上皮样神经鞘瘤需与一系列具有相似特点的良恶性软组织肿瘤区分，从形态学分析典型的神经鞘瘤特征性表现，同时免疫组化染色更有助于其诊断和鉴别诊断。

［1］ Kindblom L，Meis-Kindblom JM，Havel G，et al.Benign epithelioid schwannoma.Am J Surg Pathol，1998，22（6）:762

［2］ Fletcher C D，Bridge J A，Hogondoorn P C，et al.WHO classification of tumours of soft tissue and bone.Lyon: IRAC，2013，170

［3］ Laskin WB，Fetsch JF，Lasota J，et al.Benign epithelioid peripheralnervesheathtumorsofthesofttissues. Clinicopathologic spectrum of 33 cases.Am J Surg Pathol，2005，29（1）:39

［4］Miettinen M.Immunohistochemistry of soft tissue tumoursreviewwithemphasison10markers.Histopathology，2014，64（1）:101

［5］ Jo VY，Fletcher CDM.Epithelioid malignant peripheral nerve sheath tumor:clinicopathologic analysis of 63 cases. Am J Surg Pathol，2015，39（5）:673