妊娠期肝内胆汁淤积症患者血清碱性磷酸酶、甘胆酸、总胆汁酸预测胎儿宫内窘迫的价值

王玲敏

（湖州妇幼保健院，浙江湖州313000）

妊娠期肝内胆汁淤积症患者血清碱性磷酸酶、甘胆酸、总胆汁酸预测胎儿宫内窘迫的价值

王玲敏

（湖州妇幼保健院，浙江湖州313000）

目的探讨妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）患者血清碱性磷酸酶（ALP）、甘胆酸（CG）、总胆汁酸（TBA）水平观察组在预测胎儿发生宫内窘迫的临床价值，为临床ICP患者终止妊娠时机的选择提供参考。方法297例ICP患者根据孕妇终止妊娠时是否发生羊水浑浊分为观察组（污染组）和对照组（无污染组），比较两组终止妊娠前血清ALP、CG及TBA水平差异，并分析三者之间的相关性。 结果实验组血清ALP、CG及TBA水平均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；实验组血清ALP、CG及TBA水平呈显著正相关（P＜0.01），而对照组则无显著相关性（P＞0.05）。结论ICP患者ALP、CG、TBA血清水平越高，胎儿发生宫内窘迫的可能性越大，当三者出现正相关增长时，应及时终止妊娠。

妊娠期肝内胆汁淤积症；碱性磷酸酶；甘胆酸；胆汁酸；胎儿宫内窘迫

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠中晚期特有的疾病，临床上主要以皮肤瘙痒不适、黄疸为特征，主要危害胎儿健康，可引起胎膜早破、胎儿宫内窘迫、自发性早产及孕期羊水胎粪污染以及胎儿生长受限、死亡，新生儿颅内出血、神经系统后遗症等，使围生儿发病率及死亡率增高。其并发症的发生率是正常妊娠者的3倍［1］。本文回顾性分析ICP患者297例，探讨血清碱性磷酸酶（ALP）、甘胆酸（CG）及总胆汁酸（TBA）水平与围生儿预后关系，以期对ICP患者病情评估、分娩时机选择及处理、围生儿预后预测提供临床参考。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年1月～2015年2月在本院住院分娩且病例资料完整的ICP患者作为观察对象，同时排除肝炎、多胎妊娠、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病等并发症及合并症等。ICP诊断标准［2］：（1）妊娠中晚期出现皮肤瘙痒或伴不同程度的黄疸，无消化道症状；（2）血清胆汁酸水平＞5μmol/L，伴血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）升高；（3）排除皮肤及肝脏其他疾病；（4）产后症状体征迅速消失，血清胆酸、ALT、AST逐渐降至正常。共有297例符合诊断标准的ICP患者被纳入，并均以选择性剖宫产终止妊娠。终止妊娠前均无胎儿宫内窘迫迹象。将术中发现羊水浑浊者127例纳入观察组；术中未见明显异常者170例纳入对照组。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

1.2方法两组终止妊娠前血清ALP、CG、TBA的差异；观察比较两组ALP、CG及TBA的相关性。ALP测定采用北京中生公司提供的CO3-缓冲液试剂盒，参考值为32～96IU/L（37℃）。TBA测定应用朗道（RANDOX）公司胆汁酸试剂盒，参考值为0～6μmol/L。CG测定采用放射免疫法检测（以手术当天测量结果为准），采用仪器为日立7600全自动生化分析仪及MAGLUMI全自动化学发光测定仪。

表1　两组一般资料比较（±s）

表1　两组一般资料比较（±s）

组别　n　年龄（岁）　孕周（周）　胎儿体质量（g）新生儿评分观察组 127 28.51±4.72 37.42±1.16 2348.23±569.98　9.98±0.26对照组 170 27.85±5.13 38.13±1.92 2315.55±623.22 10.00±0.00

1.3统计学处理采用SPSS 16.0软件包对数据进行分析。计量资料以（±s）表示，并采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，两组间的关系采用相关分析。

2　结果

2.1ALP、CG及TBA水平观察组血清ALP、CG及TBA水平均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。详见表1。

表1　两组血清ALP、CG及TBA值测定结果（±s）

表1　两组血清ALP、CG及TBA值测定结果（±s）

与对照组比较*P＜0.05，**P＜0.01

组别　n　ALP（U/L）　CG（μg/dL）　TBA（μmol/L）观察组　127　242.42±94.11*　1795.76±1256.49**　80.07±63.67**对照组　170　239.31±35.27　782.28±488.02　6.79±3.73

2.2ALP、CG及TBA相关性分析观察组血清ALP、CG及TBA水平呈显著正相关（P＜0.01），而对照组血清ALP、CG、TBA水平并无显著相关性 （P＞0.05）。详见表2。

表2　两组血清ALP、CG及TBA相关性分析

3　讨论

ICP死胎多于未足月正式临产前突然发生，在ICP胎盘绒毛间腔狭窄30%的基础上，子宫收缩时绒毛间腔血流量下降，加之ICP患者羊水、胎儿脐静脉血高水平胆汁酸作用于胎盘绒毛静脉腔内外，导致胎盘绒毛表面血管痉挛，绒毛静脉血管阻力增加，胎儿血流灌注急剧下降，引起胎儿急性缺氧应激。ICP胎儿可因缺乏代偿能力而发生急性缺氧而死亡。妊娠期孕妇血清ALP随孕周逐渐增高，至妊娠晚期，ALP水平为非孕妇的3.6倍。研究表明，ICP患者血清ALP水平较非ICP者显著增高，约70%的患者高于同孕周正常孕妇的上限［3］。在本文中，观察组血清ALP值显著高于对照组，说明ICP患者ALP水平越高，胎儿发生羊水污染的可能性越大。ICP患者病理生理变化最主要的改变是肝小叶内胆汁淤积并形成胆栓，使血清中的胆汁酸明显增加。因血清胆汁酸以甘胆酸结合胆酸为主，血清甘胆酸升高是ICP最主要的的特异性实验室证据［2］。母血胆汁酸水平越高，病情越重，胎儿的不良结局发生率升高，因此测定母体血胆酸对病情严重程度具有重要的参考价值［4］。有学者指出，血清CG水平超过40umol/L提示胎儿结局不良，CG每增加10umol/L，羊水胎粪污染概率增加19.7%［1］。本文发现，观察组CG及TBA均显著高于对照组值，提示患者血清CG及TBA水平越高，发生羊水浑浊、胎儿宫内缺氧的风险越高。

通过对观察组及对照组ALP、CG与TBA相关性分析发现，观察组中ICP患者血清ALP、CG及TBA三者两两互呈正相关，而在对照组中，则不存在这种相关性，提示当ICP患者血清ALP、CG与TBA三者呈现正相关增长时，可以推测近段时间内胎儿在母体发生羊水浑浊、胎儿宫内窘迫的可能性较大。此时应在促胎肺成熟的基础上选择性尽早终止妊娠。

ICP患者何时终止妊娠是临床比较棘手的问题，本文297例ICP患者在选择性剖宫产终止妊娠前均无胎儿宫内窘迫迹象，但术中却发现有127例羊水浑浊。综上所述，ICP患者ALP、CG、TBA血清水平越高，胎儿发生宫内窘迫的可能性越大，当三者出现正相关增长时，应及时终止妊娠。

［1］Glantz A，Marschall HU，Mattsson LA.Intrahepatic cholestasis of pregnancy：relationships between bile acid levels and fetal complication rates.Hepatology，2004，40（2）：467

［2］乐杰.妇产科学.7版.北京：人民卫生出版社，2012：102

［3］董旻岳.妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇肝功能指标、胆汁酸的变化及与围产儿预后的关系.实用妇产科杂志，2002，18（1）：7

［4］Arrese M，Macias RI，Briz O，et a1.Molecular pathogenesis of intrahepatic cholestasis of pregnancy.Expert Rev Mol Med，2008，10：e9