基于家庭医生责任制的脑卒中病人延续性照护模式的探讨

王 娟，黄 卡，林 田，蓝宇涛



基于家庭医生责任制的脑卒中病人延续性照护模式的探讨

王 娟，黄 卡，林 田，蓝宇涛

通过分析开展家庭医生责任制脑卒中延续性照护模式的意义，探讨工作内容、存在问题，并提出发展该模式需从政策、人才、资源、观念等方面给予支撑，以最终降低卫生服务成本,提高病人的生存质量。

脑卒中；延续性照护；家庭医生责任制；社区护理；家庭护理

脑卒中是严重危害中老年人生命与健康的主要公共卫生问题，具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点。在我国，脑卒中的发生率在136/10万～441/10万之间，每年新发脑卒中病人约200万人，每年约有150万人死于脑血管病，存活的病人数为600万人～700万人。存活的病人中，有3/4的人不同程度地丧失劳动能力，其中重度残疾者约为40%[1-2]。长期的病程、巨额的医疗资源消耗和缓慢的康复效果给社会和家庭带来了沉重的负担，我国每年脑卒中总费用负担为198.87亿元，占国家医疗总费用的3.79%[3]。紧张的医疗资源及高额的住院费用,使脑卒中病人在疾病急性期经过住院治疗后转入社区或家庭。但是，由于缺乏有效的、专业的后续服务支持,以及病人及家庭自我护理水平较低、服药依从性差、疾病知识缺乏、疾病得不到应有的管理等，造成病人生活质量下降、反复住院的恶性循环，并由此占据了大量医疗资源，给病人和社会带来了沉重的经济负担[4-5]。脑卒中病人在社区和家庭中如何得到有效的后续照护是一个亟须解决的问题。延续性照护作为医院服务的延伸，可以有效地实现医院、社区、家庭的无缝隙连接，保证了病人治疗康复效果的不断延续，降低卫生服务成本，是解决出院后病人专业照护的有效途径。就目前国内的延续性照护而言，绝大多数是由医院直接为病人提供的出院后干预模式，存在医院-社区-家庭服务割裂的缺陷，未考虑我国目前现有的医院资源相对紧缺的情况，实际工作难以广泛推广。

20世纪60年代，“ 以家庭为中心的卫生保健”“家庭医生”服务形式在西方发达国家逐渐发展起来。我国自2009年实行新医改，提出家庭医生制度作为发展社区卫生服务的目标，保证了老百姓人人享有家庭医生式服务[6]。家庭医生责任制服务是以全科医生为主体、团队服务为载体，通过与社区内家庭签约的形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务。家庭医生团队成为连接医院和家庭的桥梁，家庭医生式服务的推行为建立延续性照护模式提供了有利的政策环境和实践基础，保证病人治疗康复效果的不断延续。现对基于家庭医生责任制服务对脑卒中病人延续性照护模式进行探讨，明确家庭医生制下脑卒中病人延续性照护模式的服务内容和结构模式，以期探索出家庭医生责任制服务对脑卒中病人管理的价值，为脑卒中病人的照护模式提供参考和借鉴。

1 完善基于家庭医生责任制服务的脑卒中延续性照护服务模式的意义

本研究以签约脑卒中病人的家庭医生为责任人、对口支援的上级医院医生为技术依托、病人及其家庭的照护管理为工作内容，建立契约式服务关系，以实现对病人的连续性照护。根据病人疾病的状况，通过家庭医生责任制进行综合管理，见图1。家庭医生团队能够为病人提供医疗、预防、保健、康复、健康教育等全面的医疗照护及双向转诊服务，可以满足病人多方面的需求。居民有健康问题先找家庭医生，由家庭医生负责诊治或根据病情安排转诊，有效地利用公共资源，降低个人医疗费，从一定程度上减轻家庭的经济负担。同时，政府根据签约人数给予家庭医生一定的奖励机制，可有效地保证家庭医生的收入。这样既可以为病人提供便捷的服务，又可以在社区形成良好的行业氛围，促进病人康复，减少复发，最大限度地利用医疗资源。

图1 基于家庭医生责任制的脑卒中延续性照护服务模式流程图

2 基于家庭医生责任制服务的脑卒中延续性照护服务模式的工作内容

2.1 服务团队的组建 成立由脑卒中家庭医生、全科护士、预防保健医生组成的服务团队。根据病人的情况制定个性化的照护方案并开展随访工作。全科医生负责病人的临床治疗，为需要的病人建立家庭病床、随访，接受签约病人的电话咨询；全科护士负责对病人进行健康教育，协助进行各种检查，指导病人及家属正确地进行自我管理；预防保健医生主要协助随访、病人饮食管理及康复训练等。

2.2 建立完善的病人健康档案 脑卒中出院病人与社区卫生服务机构自愿签署《家庭医生制服务协议》，对病人现有的个人电子健康档案和家庭成员信息进行完善和核查，包括病人和家庭成员的一般情况、病人的健康信息、体检结果、诊疗记录等资料，进行信息管理，长期跟踪，随时观察更新资料，动态监控。

2.3 照护管理方案的实施

2.3.1 全面评估，制定照护计划 对签约出院病人从生理、心理、社会等方面进行全面评估，包括：病人及家庭的一般情况、一般健康状况、疾病相关情况、疾病相关知识掌握情况等。根据病人的具体情况，确定健康目标，制订个性化照护方案，内容包括督促病人定期门诊复查及其服药、康复训练情况，建议科学饮食、戒烟限酒方案、运动计划及日常定期生命体征及实验室指标的监测等，动员病人和照顾者早期、积极参与自我照护的过程，注意病人依从性的指导和提高，提高病人和照顾者的疾病知识和自护技能。家庭医生定期提供医疗咨询与指导。

2.3.2 采取形式多样的干预方式 照护方案的实施是整个管理中最为关键也是最难的环节。根据病人的疾病状况，采取随访、互动平台、家庭平台、双向转诊等多种相结合的方式。①多渠道随访：以门诊随访为主，辅以电话随访、社区服务中心健康咨询室随访等方式了解签约病人的功能锻炼、合理用药、生活方式改变及疾病知识掌握情况等。针对体检复查存在异常指标的病人，家庭医生也可及时通过门诊、电话、健康短信等途径提供跟踪提醒服务。②开通互动平台：利用服务中心固定电话、家庭医生服务团队联系电话、服务网站等多种形式的健康咨询平台，以方便病人进行健康咨询，在需要帮助时可以及时联系到家庭医生服务团队以获得帮助，同时互动平台也能为病人提供预约服务。③组织脑卒中病人开展自我管理活动：定期组织脑卒中病人自我管理小组活动，开展健康讲座，整个活动由全科护士负责组织协调，每期一个主题，为病人提供药物治疗、预防并发症、康复锻炼、心理咨询等方面的指导，根据不同的主题内容由家庭医生、全科护士和预防保健医生轮流参与。小组成员相互交流经验体会，组织者现场指导并解答病人提出的问题。④建立家庭病床：对于年龄大、病情较重、行动不便、功能障碍的病人，优先建立家庭病床，家庭医生服务团队有针对性地进行入户访视。根据病人现存的疾病高危因素，指导其采取积极的措施，合理用药，鼓励其戒烟限酒并定期体检。同时，根据病人患病后所遗留的功能障碍情况给予针对性的康复锻炼指导，以有效地促进功能康复，减少复发，并督促照顾者积极协助医务人员并参与到对病人的监督和指导中来。⑤优先双向转诊：家庭医生对签约病人提供服务的过程中，病人病情变化超出家庭医生的诊疗能力，通过家庭医生责任制服务平台可优先转到上级医院专科门诊或住院；经上级医院治疗病人病情稳定后中心予以优先安排家庭病床或随访。

2.3.3 确定评价指标 从多方面对照护服务的效果进行评价。包括：病人血压、血糖、血脂、体重指数等指标的控制情况；日常生活活动能力、生活质量主观感受等；吸烟、饮酒、定期服药、康复锻炼、饮食管理等生活方式改变情况；脑卒中知识知晓率，病人满意度等。在照护过程中根据病人出现的问题及各项检查结果及时调整照护服务的措施。

3 基于家庭医生责任制的脑卒中延续性照护模式存在的问题

3.1 现有的家庭医生服务能力尚不能满足病人延续性照护管理的需求 世界卫生组织和世界家庭医师组织共同指出：在新世纪中，平均每2 000人口配备1名家庭医生才能满足人们对基层卫生需求[7]。目前我国有社区卫生服务中心3 400多个、社区卫生服务站12 000多个、社区医生10万人[7]。但是由于家庭医生培训制度的不健全，现经过正规培训的家庭医生却只有几千人，这些数字反映出我国现有的家庭医生数量严重不足[7]。同时，由于工作量大，对于家庭医生的培训时间较短，专业知识掌握不全面，培训内容也缺乏前沿性，导致社区医疗技术水平普遍偏低，病人对服务缺乏信任和认同。

3.2 家庭医生责任制服务配套政策需进一步完善 对于基于家庭医生责任制的延续性照护管理不仅需要人员保障，而且需要物质基础及相配套的政策环境。 目前政府对社区医院的资金投入不足，对家庭医生服务的补偿和对居民的支付都影响着供需双方的满意度和积极性。资源配置不足，病人无法在社区进行检查和治疗，基本药物配备少，相配套的国家公共卫生政策、医疗保险制度、监督体制、绩效考核制度等法律法规体制不健全，都严重制约着服务的开展及推广。

3.3 社区服务的信息化程度有待提高 信息技术为家庭医生责任制服务的保证提供了巨大的潜能。社区卫生机构对于建立健康档案做了大量的前期工作，但问题在于当前医疗卫生信息化还处于一种各自开发、各自建设、各自为政，即只是一座座信息孤岛的状态[8]。如能让家庭医生服务团队利用信息技术，根据病人在医院住院期间积累的完整的医疗资料来建立、完善病人的健康档案，更能全面掌握病人的病情整体情况，达到区域内各级医疗机构对病人健康信息共享，以有效地促进居民与医护人员健康互动需要及健康资源利用，实现医院-社区-家庭三位一体的延续性照护服务。

3.4 居民对新的医疗模式的认识不足 在目前的医疗环境下，传统的以医院为主要就医场所的观念根深蒂固。人们对于社区医院的印象还停留在购买药物、预防接种、保健体检等项目上，对于家庭病床、健康教育、住院康复等了解甚少。对社区卫生服务的地位与作用缺乏深刻认识，社区基本卫生服务未被充分利用。病人出院后由家人照顾，缺乏专业的照护指导，医院与家庭的链接断裂，出现问题只能再去医院甚至不知如何解决，导致病人原有疾病加重或出现新的并发症。

4 构建家庭医生责任制服务的脑卒中延续性照护模式的建议

4.1 加强家庭医生服务人力资源建设 家庭医生团队人才缺乏是制约延续性照护开展的瓶颈。因此，应建立健全全科医生培养机制，采取全科医生规范化培训和转岗培训相结合的模式，结合家庭医生工作内容，突出重点，加强实践，加强在医患沟通、专业前沿、健康教育、卫生服务管理、康复技术等方面的培训，开展多层次的全科医生教育，增加全科医生数量，提高全科医生服务质量。

4.2 落实配套政策 基于家庭医生责任制的脑卒中延续性照护模式具有长期性、连续性和实践性的特点，在实际运转过程中需要从医院、社区、家庭、病人诸方面考虑其所消耗的人力、物质资源；因此，需要得到政策保障和支持。实行以政府为主导、多部门配合的方式，落实医保报销、签约奖励、服务保障、服务监督、绩效考核和各种法律法规等保障机制。

4.3 夯实信息化建设 在现有的居民健康档案基础上，加强与医院之间数据的共享，提升健康档案的科学性和利用率，真正实现签约病人的全程、连续性管理。同时，加强区域卫生信息化建设，加快区域家庭医生网络服务平台的建设，以实现网上预约挂号、健康教育、在线咨询、双向转诊等服务，提高家庭医生服务的利用效果。

4.4 加强宣传，改变传统的医疗观念 传统的以医院为中心的照护模式已不适应现代医疗的发展，不能满足病人对健康服务的需求。基于家庭医生责任制服务的延续性照护作为一种新兴的模式还不被广大群众所理解和认可，相关部门和机构应加大政策宣传力度，通过政策宣讲、健康讲座、免费建立健康档案等形式提高居民的知晓度，吸引病人积极签约。通过宣传明确服务的方式和内容，形成良好的社会服务氛围。

[1] 詹洪春,何晓.王陇德院士谈我国脑卒中防控现状[J].中国医药科学,2011,22(1):3.

[2] 乔志玲,袁华,卢岩,等.老年脑卒中的相关危险因素及控制[J].护理研究，2010,24(10B):2635-2637.

[3] 方向华,王淳秀,梅利平,等.脑卒中流行病学研究进展[J].中华流行病学杂志,2011,32(9)：847-853.

[4] Boter H.Multicenter randomized controlled trial of an outreach nursing support program for recently discharged stroke patients[J].Stroke,2004,35(12):2867-2872.

[5] 黄芳.脑卒中偏瘫患者康复依从性的影响因素及对策[J].神经病学与神经康复学杂志,2009(3):194-196.

[6] 中共中央国务院.中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见[M].北京：人民出版社,2009：3.

[7] 马金姝.我国社区首诊的研究现状[J].预防医学论坛,2010,12(2):151-154.

[8] 张兴文,唐莹,张义雄.卫生信息化下的医院-社区-家庭三位一体老年慢性病健康服务模式探讨[J].中华全科医学,2013,11(10):1602-1603.

(本文编辑李亚琴)

Probe into continuity of care model for stroke patients based on family doctor responsibility system

Wang Juan,Huang Ka,Lin Tian,et al

(School of Nursing,Guangdong Pharmaceutical University,Guangdong 510310 China)

广东省教育厅青年创新人才类项目(广东药科大学“创新强校工程”资助)，编号：2014WQNCX085。

王娟，副教授，博士，单位：510310，广东药科大学护理学院；黄卡单位：510000，广州市海珠区社区卫生发展指导中心；林田、蓝宇涛(通讯作者)单位：510310，广东药科大学护理学院。

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.31.030

1009-6493(2016)11A-3939-03

2016-02-02；

2016-10-17)

引用信息 王娟，黄卡，林田，等.基于家庭医生责任制的脑卒中病人延续性照护模式的探讨[J].护理研究，2016，30(11A)：3939-3941.