桃核承气汤联合甘露醇治疗胫腓骨双骨折术后并发患肢水肿疗效观察

王国民，辛利军

(河北以岭医院，河北 石家庄 050091)



桃核承气汤联合甘露醇治疗胫腓骨双骨折术后并发患肢水肿疗效观察

王国民，辛利军

(河北以岭医院，河北 石家庄 050091)

目的观察桃核承气汤联合甘露醇治疗胫腓骨双骨折术后并发患肢水肿的临床疗效。方法将102例胫腓骨双骨折患者按随机数字表法随机分为对照组和观察组各51例，对照组术后给予甘露醇治疗，观察组在此基础上加用核桃承气汤联合治疗，观察2组治疗后临床疗效。结果治疗后观察组显效率及总有效率明显高于对照组(P均<0.05)，起效时间明显短于对照组(P<0.05)，各时间段的患肢最大周径较对照组明显缩小(P均<0.05)，疼痛指数也较对照组明显降低(P均<0.05)。结论临床应用桃核承气汤联合甘露醇治疗胫腓骨双骨折术后并发的患肢水肿疗效显著，能明显改善患者的肿胀程度及疼痛指数，改善预后，可在临床推广应用。

桃核承气汤；甘露醇；胫腓骨双骨折；患肢水肿

胫腓骨双骨折发病率在长骨骨折中一直较高，可达到全身长骨骨折的10%，且随着现代社会的发展，胫腓骨双骨折的发病率还在不断升高，骨折原因多是直接的暴力损伤所致[1]。胫骨位于皮下，表面覆盖的软组织以及血供相对较少，进行手术切开复位固定后常伴发肿胀、水泡等不良反应，导致伤口愈合受阻，影响患者的预后，严重者甚至有截肢危险。因此，对于胫腓骨双骨折术后水肿的防治是临床治疗中需要解决的重要问题。甘露醇一直以来都是临床预防胫腓骨双骨折术后水肿的常用药物，但其大剂量使用可引起肾脏受损、水电解质紊乱等一系列不良反应，小剂量应用则不能发挥持续作用，疗效不满意。近年来，我院在甘露醇应用的基础上加用核桃承气汤共同防治胫腓骨双骨折术后水肿的发生，对于改善患者预后，提高治疗效果有明显作用，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选取2013年1月—2014年1月我院诊治的102例胫腓骨双骨折患者，均符合西医关于骨折的诊断标准；有明显的外伤史，经X射线以及临床检查明确胫腓骨双骨折有手术指征；伤后入院时间不超过48 h；AO/ASIF分类B型，Tscheme分类0～Ⅱ度[2]；16岁<年龄<60岁；术后患肢即出现不同程度水肿；中医辨证为气滞血瘀，水瘀互结；患者知情同意，可遵医嘱服药。排除骨折合并血管及神经损伤，或是伴骨筋膜室综合征患者；并发颅脑损伤、复合伤者；代谢性、内分泌性病变，糖尿病患者，心肝肾功能、凝血机制障碍者；下肢深静脉血栓患者；不能遵医嘱用药随访患者；胫腓骨骨折并发感染患者；哺乳期、妊娠妇女。随机分为2组：对照组男34例，女17例；年龄19～49(34.2±3.7)岁；交通事故伤29例，坠落伤9例，打击伤7例，其他伤6例；左患肢25例，右患肢26例；受伤至入院时间3～18(7.4±1.2)h；钢板螺丝钉内固定23例，带锁髓钉内固定28例。观察组男32例，女19例；年龄18～51(34.5±3.2)岁；交通事故伤27例，坠落伤8例，打击伤9例，其他伤7例；左患肢23例，右患肢28例；受伤至入院时间4～16(7.7±1.5)h；钢板螺丝钉内固定21例，带锁髓钉内固定30例。2组性别、年龄、入院时间、骨折原因及手术方式比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法所有患者均给予切开复位、钢板内固定以及抗感染治疗，同时对照组患者给予20%的甘露醇(石家庄四药有限公司)250 mL静脉滴注，在15～20 min内滴完，术后第1—2天给药2次/d，术后第3天调整为1次/d，维持该用量用药5 d。观察组在对照组治疗基础上加用核桃承气汤辅助治疗，方药组成：桃仁9 g，大黄12 g，桂枝6 g，芒硝6 g，炙甘草6 g，由我院统一煎制成汤剂，1剂/d，分2次口服，1周为1个疗程，治疗1个疗程。

1.3观察指标观察2组治疗后的临床疗效、疼痛指数及消肿情况。根据视觉模拟评分法(VAS)对患者治疗后1，3，5，7 d时的疼痛指数进行评分[4]：①0分，患者无疼痛；②1～3分，轻度疼痛；③4～6分，中度疼痛；④7～9分，重度疼痛；⑤10分，极重度剧烈疼痛。肿胀程度测定[5]：用皮尺对患肢髌骨下缘15 cm处的周径进行测量并记录，比较2组患者在治疗后1，3，5，7 d时的患肢周径。

1.4疗效评定标准根据《骨科临床疗效评价标准》进行评定[3]，显效：患侧的水肿、疼痛显著消退，水肿消退时间≤3 d，患肢水肿周径减小≥3 cm，或较之前消退1/3～1/2；有效：患侧的水肿疼痛有所缓解，水肿消退时间3～5 d，患肢水肿周径减小2～3 cm，或较之前消退<1/2；无效：患侧的水肿、疼痛与用药前相比无明显改善，或是水肿消退时间>5 d。显效+有效为总有效。

1.5统计学方法本研究所有数据均根据SPSS 15.0统计学软件进行分析处理。组间率的比较采用2检验；计量资料以均数±标准差±s)表示，数的比较进行t检验；均以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1临床疗效比较对照组用药后起效时间为(3.9±1.7)d，观察组为(2.3±0.6)d，观察组明显短于对照组(P<0.05，t=6.004)；观察组显效率及总有效率均明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1　2组治疗后临床疗效比较　例(%)

2.2患肢周径比较治疗第1天2组患者的患肢最大周径比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后第3，5，7天时观察组患者的患肢最大周径较第1天明显下降(P均<0.05)，而对照组患者在治疗第5，7天时的效果与观察组治疗3，5 d时的效果相同，观察组各时间段的患肢最大周径较对照组明显缩小(P均<0.05)。见表2。

表2　2组用药后第1，3，5，7天患肢最大周径比较

注：①与第1天比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.3疼痛指数比较治疗第1天2组患者的疼痛指数比较差异无统计学意义(P>0.05，)，治疗后第3，5，7天时观察组患者的疼痛指数较第1天明显下降(P均<0.05)，而对照组患者在治疗第5，7天时的疼痛指数与观察组治疗3，5 d时的评分相似，观察组各时间段的疼痛指数较对照组明显降低(P均<0.05)。见表3。

表3　2组用药后第1，3，5，7天疼痛指数比较，分)

注：①与第1天比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

3　讨　　论

手术切开内固定是临床治疗胫腓骨双骨折的常用手段，治疗效果肯定，但术后患肢水肿的发生率也无可避免，有研究表明[6]，患肢水肿是胫腓骨双骨折手术治疗后最发生率极高的并发症之一，可达到98%左右。其发生的机制主要是：肢体受到外界损伤或手术损伤，神经体液对血管舒缩功能的调节作用会有所下降，局部肌肉处于一个静止或松弛的状态，再加上骨折及手术的二次损伤，引起骨折部位的小血管、毛细血管受损，导致机体的微循环功能障碍，一系列的微血管反应致使血管的通透性升高，外界的水分进入到组织间隙，引发水肿；与此同时，淋巴组织与静脉血管的回流阻力增加，引起静脉压升高，促使渗出增加，水肿再次加重[7-9]。水肿发生时局部组织可以释放K+、5-羟色胺等诱发疼痛的物质，引起患者躯体疼痛[10]。胫腓骨装骨折术后水肿发生时患者可自感患肢出现不同程度的肿痛和麻木，严重的还可对患肢的静脉回流以及血液供给产生影响，易引起神经肌肉缺血性坏死和手术切口、骨折的延迟愈合甚至不愈等，对术后的早期复健及骨折修复产生严重的不良影响。因此有效及时地消除水肿，缓解患者痛苦，是临床上需要解决的重要问题。

甘露醇是胫腓骨双骨折术后防治水肿的常用的渗透脱水药物，临床上主要用20%的高渗溶液，其进入血管后不会经由毛细血管进入机体组织，能够使血浆渗透压快速升高，促使组织间液转移至血浆，从而发挥脱水作用，缓解组织水肿；同时甘露醇被肾小管吸收的几率几乎为零，能够增加原尿渗透压，水的重吸收效果下降，并抑制钠水重吸收，增加尿量，达到最终消肿的目的[11-12]。虽然甘露醇作用快，但持续时间较短，小剂量使用达不到满意的治疗效果，大剂量使用又可导致心肾功能及水电解质紊乱等不良反应。

胫腓骨双骨折术后引发的水肿在中医学被归属于“瘀血”“水肿”等范畴，是因损伤引起的气滞血瘀、水瘀互结，治疗应以活血祛瘀、利水消肿为主[13]。核桃承气汤是《伤寒论》中十分著名的治疗下焦瘀血的方剂，我院将其应用于治疗胫腓骨双骨折术后水肿的行列。方剂中桃仁能活血破瘀，大黄泻热祛瘀，桂枝通经散瘀，芒硝软坚化瘀，炙甘草则和胃安中，调和诸药。全方药物共同作用，利水不伤正，活血不出血，活血化瘀药物和泻热祛瘀药物联合应用，促使瘀血、水肿从下而去[14]。现代药理研究表明，桃仁对减少血管阻力、提高血流量有明显效果；大黄可以升高血浆渗透压，对稀释血液，改善微循环障碍作用显著；桂枝则在扩张血管、发汗利尿等方面有一定效果；芒硝和炙甘草均可产生不同程度的抗炎、消肿、利尿作用[15]。几种药物相互作用，能够改善机体微循环，对血小板聚集产生抑制，并具有抗缺氧、抗炎、改善肾功能、解热等作用，对于外伤所致的四肢肿痛、血脉瘀阻、局部肿胀效果显著。

本研究结果显示，观察组临床疗效明显高于对照组，各时间段的患肢最大周径较对照组明显缩小，疼痛指数也较对照组明显降低，提示甘露醇联合核桃承气汤治疗胫腓骨双骨折术后水肿能够有效快速地发挥脱水、抗渗、消肿、改善毛细血管通透性和患者临床症状的作用，疗效显著，在胫腓骨双骨折术后水肿的治疗方面有显著的应用价值，可在临床广泛应用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.28.021

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1008-8849(2016)28-3140-03

2015-12-04