超声多普勒引导下痔动脉结扎术联合连续缝合悬吊术治疗脱垂性痔的临床观察

王　慧，徐　速，丁　超，陈红锦，陈邑岐，杨柏霖

(1.南京中医药大学第一临床医学院,江苏 南京 210046;2.南京中医药大学第一附属医院,江苏 南京 210029)



论著

超声多普勒引导下痔动脉结扎术联合连续缝合悬吊术治疗脱垂性痔的临床观察

王慧1，徐速1，丁超1，陈红锦2，陈邑岐2，杨柏霖2

(1.南京中医药大学第一临床医学院,江苏 南京 210046;2.南京中医药大学第一附属医院,江苏 南京 210029)

目的观察超声多普勒引导下痔动脉结扎术(DG-HAL)联合连续缝合悬吊术治疗脱垂性痔的临床疗效。方法采用随机对照试验的方法，将40例脱垂性痔患者随机分为治疗组与对照组,每组各20例。治疗组行DG-HAL联合连续缝合悬吊术，对照组行Milligan-Morgan术。比较2组临床疗效、住院时间、创面愈合时间及术后并发症的差异。结果2组临床疗效、排便困难及肛门坠胀感比较差异均无统计学意义(P均>0.05),而治疗组住院时间、创面愈合时间均明显短于对照组(P均<0.05)，术后肛门疼痛、术后出血、肛缘水肿、排尿困难均明显轻于对照组(P均<0.05)。结论DG-HAL联合连续缝合悬吊术治疗脱垂性痔具有住院时间短、有效、微创、术后疼痛及水肿轻等优点，从而提高患者满意度，是治疗脱垂性痔的较好术式。

超声多普勒引导下痔动脉结扎术；连续缝合悬吊术；Milligan-Morgan术；痔

痔是临床发病率较高的疾病之一，约占肛门直肠疾病总比的87.25%[1]。在痔疾中，又以脱垂性痔较为严重，目前治疗脱垂性痔多采用传统的外切内扎术及痔上黏膜环切钉合术，两者均有一定的疗效。但传统手术一定程度上破坏了正常的肛垫组织，术后多见肛门水肿、出血及疼痛等不适；而痔上黏膜环切钉合术术后常出现下腹痛、术后出血、肛门狭窄等不适。基于动静脉吻合和痔动脉血流在痔的发病机制中的作用，有学者认为动脉结扎能导致痔核萎缩，在此认识上，超声多普勒引导下痔动脉结扎术(DG-HAL)于1995年由日本学者Morinaga等[2]首次报道，基于其安全、微创的理念，先后在日本、欧美等发达国家先后开展。DG-HAL能有效改善痔出血症状，但对脱垂症状改善不明显，DG-HAL联合连续缝合悬吊术能有效改善痔出血及脱垂症状，对脱垂性痔患者尤为有效。南京中医药大学第一附属医院2014年6月—2015年6月采用DG-HAL联合连续缝合悬吊术治疗脱垂性痔患者20例，取得满意疗效，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择上述时期收治的脱垂性痔患者40例，按照2006年由中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会和中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会讨论制定的《痔临床诊治指南(2006版)》[3]标准诊断为混合痔，伴有脱垂及便血；并有手术指征；既往无痔手术史。排除合并肛裂、肛周脓肿、肛瘘及炎症性肠病患者；合并凝血功能障碍或正在服用抗凝药物或患有门静脉高压及肝硬化患者；妊娠期及哺乳期妇女。按照随机数字表法分为2组：治疗组20例，男16例，女4例；年龄(42.10±12.60)岁。对照组20例，男14例，女6例；年龄(41.35±13.50)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1治疗组采用DG-HAL联合连续缝合悬吊术治疗。

1.2.1.1术前准备术前常规行血常规、凝血功能、输血前筛查及肝肾功能、心电图及全胸片检查，术前禁食及术晨灌肠1次，术前30 min肌注阿托品0.5 mg及苯巴比妥钠100 mg。

1.2.1.2手术方法患者取右侧卧位，常规消毒腰骶部后，行鞍麻，麻醉满意后改俯卧折刀位，碘伏棉球消毒骶尾部及肛周皮肤后，铺置洞巾及中单，碘伏清洁肛管及直肠下段。指检并两指扩肛后，将消毒并润滑的特制肛门直肠镜与超声多普勒痔动脉检测诊断仪(南京奥珂森电子公司生产)连接好，将肛门直肠镜置入肛管直肠内，使超声多普勒探头置于齿状线上2～3 cm，沿肛管直肠纵轴缓慢旋转肛门直肠镜，通过其传感器来寻找直肠上动脉的分支，在接收到超声多普勒信号明显处，用碘伏棉球消毒超声多普勒传感器上方的结扎窗口，用3-0可吸收缝线和1/2弯针对痔动脉进行“8”字缝合，缝合深度在可视区域下3～6 mm，在推线器的帮助下对缝合的痔动脉进行结扎，完成所有的痔动脉结扎后再次旋转肛门直肠镜检测结扎效果，如结扎效果不满意，可将肛门直肠镜退出0.5 cm再次缝扎，但必须保证结扎点距齿线0.5～1.0 cm，完成所有痔动脉结扎后退出肛门直肠镜。接下来对脱垂的痔进行连续缝合悬吊术：小弯钳钳夹脱垂痔核齿线处，另一小弯钳钳夹同点位距肛缘2 cm皮肤，手术刀沿自然沟由内向外标记，电刀沿标记切开，分离痔核至齿线上0.3～0.5 cm，勿损及肛门内括约肌，大弯血管钳钳夹痔核基底，在血管钳上缘切除痔核组织，用3-0 可吸收缝线于痔核残端前方紧贴血管钳下缘向下缝扎，止于齿线上方，将血管钳退出，将痔核向上悬吊并将痔核上下两端的缝线打结固定。同法处理其他痔核，如痔核较多，勿缝扎在同一平面。术毕，肛内放置泰绫止血，创面用纱布加压。术后予以抗菌药物3 d，中药坐浴及常规换药，术后按规定时间随访复查。

1.2.2对照组采用Milligan-Morgan术治疗。术前准备及术后处理同治疗组，手术方法：采用小弯血管钳钳夹痔核齿线处，另一小弯血管钳钳夹同点位距肛缘2 cm皮肤，根据痔自然沟沿外痔边缘做“V”型切口，在皮下静脉丛与括约肌之间剥离增生的结缔组织和曲张的静脉团至齿线上0.5 cm处，采用中弯血管钳夹住内痔基底部，采用7号线结扎痔体根部，组织剪剪除痔核组织。依法处理其他点位的痔核，注意各切口之间留有充分的皮桥和黏膜桥，且各结扎点不在同一平面上，以防肛门狭窄。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效按照《中医病证诊断疗效标准》[4]进行评定。治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩；好转：症状改善，痔核缩小或萎缩不全；无效：症状和体征均无变化；有效=治愈+好转。

1.3.2术后并发症评分

1.3.2.1术后疼痛评分采用VAS评分标尺[5]，患者根据自己的痛觉自行判定后告诉医生疼痛所在的位置，由医生在标尺上进行标注。疼痛程度以10为标尺，0为不痛，10为极度疼痛。

1.3.2.2术后出血评分0分：不出血；1分：便纸上渗血，量不多；2分：大便时滴血，量不多；3分：出血量多，需缝扎处理。

1.3.2.3排尿困难评分0分：无排尿困难；1分：松解敷料后好转；2分：肌注复方新斯的明后好转；3分：需导尿。

1.3.2.4排便困难评分0分：无排便困难；1分：大便排出欠畅，但能排出；2分：大便不畅，努挣后方能解出，或借助药物排便；3分：大便难以解出，需清洁灌肠后才能解出。

1.3.2.5肛缘水肿评分0分：无水肿；1分：轻度水肿≤1/4肛周面积；2分：中度水肿>1/4，≤1/2圈；3分：重度水肿>1/2肛周面积。

1.3.2.6肛门坠胀感评分0分：无坠胀感；1分：肛门坠胀感轻，能忍受；2分：肛门坠胀感影响睡眠，尚能忍受；3分：肛门坠胀感影响生活，不能忍受。

2　结　　果

2.12组住院时间、创面愈合时间比较治疗组住院时间5～12(7.95±1.53)d，创面愈合时间7～12(9.90±1.45)d；对照组住院时间7～15(9.35±2.43)d，创面愈合时间10～15(11.30±2.25)d。2组住院时间、创面愈合时间比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。

2.22组疗效比较2组有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组临床疗效比较　例(%)

注：①与对照组比较，2=1.015,P>0.05。

2.32组术后并发症评分比较治疗组术后疼痛评分、出血评分、肛缘水肿评分及排尿困难评分均显著低于对照组(P均<0.05)；而2组术后肛门坠胀感评分及排便困难评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

3　讨　　论

痔是直肠黏膜下和肛管皮肤下痔静脉丛迂曲扩张形成的柔软静脉团，基于此学说，Milligan和Morgan于1937年首次报道了外剥内扎术,因其疗效好、操作简单、复发率低而成为临床上使用最广泛的手术方式[6]。多项临床研究结果显示，由于传统痔切除手术操作均在感觉神经末梢极其丰富的肛门部进行，手术创伤大，术后创面多，术后疼痛、肛缘水肿、出血等并发症发生率高[7-10]。1975年Thomson[11]提出了肛垫下移学说，认为痔病是肛垫病理性下移造成脱垂和出血等症状，而肛垫是人体的正常解剖结构，因此痔病的治疗主要是改善出血和脱垂等症状，而不是切除肛垫。超声多普勒引导下痔动脉结扎术旨在纠正痔的病理生理性改变，并非破坏正常结构，通过在超声多普勒引导下行痔动脉结扎，减少痔的血供，从而有效减轻出血症状，使痔核缩小、萎缩；本术式联合连续缝合悬吊术，通过连续缝合悬吊，使脱垂的肛垫向上提拉复位，同时，可吸收线的无菌性炎症使得局部痔核组织纤维化，使黏膜和黏膜下层粘连固定，起到一定的悬吊支撑作用。DG-HAL联合连续缝合悬吊术尽可能保留肛垫组织，使脱垂的痔核向上提拉悬吊,不仅解决了出血及脱垂等症状，术后肛缘水肿、肛门疼痛等明显减轻。传统的外剥内扎术是一种坏死疗法,术后肛门疼痛及继发性出血风险大,而连续缝合并不会致痔核残端坏死,减少了继发性出血的风险[12]。DG-HAL联合连续缝合悬吊术操作简单,术后疼痛轻，手术创面小，愈合时间短，风险低,手术更加微创化，患者满意度高,是治疗脱垂性痔的较好术式[13]。

表2　2组术后并发症评分比较，分)

本研究结果表明，DG-HAL联合连续缝合悬吊术与Milligan-Morgan术治疗脱垂性痔临床疗效无明显差异，其中DG-HAL联合连续缝合悬吊术组患者有效率为95%，Milligan-Morgan术组患者有效率为85%，但DG-HAL联合连续缝合悬吊术组患者具有更好的临床价值：①DG-HAL联合连续缝合悬吊术组术后疼痛评分明显低于Milligan-Morgan术组，表明DG-HAL联合连续缝合悬吊术组显著减少了患者术后疼痛感，因其痔动脉结扎及连续缝合均在齿线上方，为自主神经支配，无痛觉，而连续缝合悬吊也尽可能保护肛垫，避免破坏末梢神经丰富的齿线区，从而减轻术后疼痛。②DG-HAL联合连续缝合悬吊术组患者术后出血、术后水肿、住院时间及创面愈合时间均低于Milligan-Morgan术组，这与DG-HAL联合连续缝合悬吊术对痔动脉结扎有效定位，直接阻断了血流，使痔核逐渐萎缩；并且连续缝合使脱垂的痔核向上悬吊，避免破坏肛垫组织，切口外侧创面小，愈合快，痔静脉回流稍受阻，术后水肿轻，符合微创外科理念，提高了治疗的满意度。③DG-HAL联合连续缝合悬吊术疗效较好，但在手术操作过程中应注意：首先，痔动脉结扎应在齿线上1～3 cm为宜，既不损伤肛垫，可吸收线也能起到一定的悬吊作用；缝扎的深度应在黏膜下层与肌层间，这样悬吊充分且避免触及内括约肌而引起痉挛性疼痛；在连续缝合悬吊时，缝扎时要紧靠血管钳，避免缝扎过宽导致肛门直肠狭窄，同时在痔核残端前方缝合时，缝合深度应控制在黏膜下层，以防缝合过浅而致黏膜撕裂。总之，DG-HAL联合连续缝合悬吊术对脱垂性痔有较好的上提悬吊效果，术后出血少、疼痛轻、水肿轻、创面愈合快，满足了微创外科的要求，患者满意度高，是治疗脱垂性痔的较好术式，值得推广应用。

[1]安阿玥.肛肠病学[M].北京:人民卫生出版社,1998:97

[2]Morinaga K,Hasuda K,Ikeda T.A novel therapy for internal hemorrhoids:ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler flowmeter[J].Am J Gastroenterol,1995,90(4):610-613

[3]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中华中医药学会肛肠病专业委员会,中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南(2006版)[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(5):461-463

[4]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].北京:中国中医药出版社,1994:34

[5]Woodforde JM,Merskey H.Some relationships between subjective measures of pain[J].J Psychosom Res,1972,16(3):173-178

[6]李云起.Milligan-Morgan手术治疗痔的效果分析[J].吉林医学，2014,35(36):8095-8096[7]包向东,薛碧如,周慧珍,等.PPH与Milligan-Morgan手术治疗重度痔的疗效比较[J].中国中西医结合外科杂志,2011,17(4):349-352

[8]方东,韩素芬,顾晟.超声多普勒引导下痔动脉结扎加围扎悬吊术治疗混合痔的临床疗效观察[J].结直肠肛门外科,2013,19(3):175-177

[9]Li YD,Xu JH,Lin JJ,et al.Excisional hemorrhoidal surgery and its effect on anal continence[J].World J Gastroenterol,2012,18(30):4059-4063

[10] 吴以洪,吴仕强.PPH结合痔切除与开放式外剥内扎术治疗痔疮的比较分析[J].中国医药指南,2013,13(2):22

[11] Thomson.The nature of hemorrhoids[J].Br J Surg,1975,62(7):542-552

[12] 朱小艳，陈邑岐.连续缝合悬2吊法治疗脱垂性混合痔疗效观察[J].山东中医药杂志,2009,28(5):315-317

[13] 张正国,徐为,杨光.多普勒超声引导下痔动脉结扎术治疗痔的临床研究[J].中国实用外科杂志,2011,31(5):443-444

Clinical observation of combination of Doppler-guided hemorrhoid artery ligation with running suture and suspension for the treatment of prolapsed hemorrhoids

WANG Hui1,XU Su1,DING Chao1,CHEN Hongjin2,CHEN Yiqi2,YANG Bolin2

(1.The First Clinical Medical College of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 210046,Jiangsu,China; 2.The First Affiliated Hospital of Nanning University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 210029,Jiangsu,China)

Objective It is to observe the clinical efficacy of Doppler-guided hemorrhoid artery ligation with running suture and suspension on prolapsed hemorrhoids.Methods Forty cases of prolapse and hemorrhoids patients were randomly divided into two groups:a treatment group and control group by random-control test,each group had 20 cases.The treatment group were treated by Doppler-guided hemorrhoid artery ligation with running suture and suspension,and the control group were treated by Milligan-Morgan hemorrhoidectomy.The clinical curative effect,hospital stay,wound healing time,postoperative complications in each group were compared.Results No significant difference was found in the clinical curative effect,defecation difficulties,anal drop bulge between the two groups (P>0.05).The hospital stay,wound healing time,postoperative pain,postoperative bleeding volume,swelling and urination difficulties in the treatment group were significantly better than those in the control group(P<0.05).Conclusion Doppler-guided hemorrhoid artery ligation with running suture and suspension presents shorter hospitalization time,effective,minimally invasive,alleviate postoperative pain and swelling on prolapsed hemorrhoids compared with Milligan-Morgan hemorrhoidectomy,so it wins the satisfaction of the patients and be worthy of widely used.

Doppler-guided hemorrhoid artery ligation; running suture and suspension; Milligan-Morgan hemorrhoidectomy; hemorrhoids

王慧，女，硕士，研究方向为中医外科学肛肠病专业。

陈红锦，E-mail:chjltp@163.com

江苏省“十二五”中医药重点学科基金资助项目(JS1301)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.28.001

R657.1

A

1008-8849(2016)28-3079-04

2016-02-25