椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者血管内支架置入术后再狭窄的危险因素研究

张广玉



·论著·

椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者血管内支架置入术后再狭窄的危险因素研究

张广玉

目的探讨椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者血管内支架置入术后再狭窄的危险因素。方法选择沧州市人民医院2013年1月—2015年6月收治的椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者64例，均行血管内支架置入术并随访6个月，记录其性别、年龄、合并症、吸烟史、病变部位、术前椎动脉直径、支架类型、支架直径、支架长度及术后狭窄长度，分析血管内支架置入术后再狭窄的危险因素。结果所有患者顺利完成血管内支架置入术，随访期间18例出现再狭窄(再狭窄组)，46例未出现再狭窄(无再狭窄组)，再狭窄发生率为28.1%。两组患者性别、年龄、高血压发生率、糖尿病发生率、高胆固醇血症发生率、病变部位、支架直径、支架长度及术后狭窄长度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；再狭窄组患者吸烟史阳性率高于无再狭窄组，术前椎动脉直径短于无再狭窄组，采用药物支架者所占比例低于无再狭窄组(P<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示，有吸烟史〔β=0.098，OR=2.648，95%CI(1.159，4.674)，P=0.001〕、术前椎动脉直径〔β=0.956，OR=2.614，95%CI(1.134，6.022)，P=0.007〕为椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者血管内支架置入术后再狭窄的危险因素，药物支架〔β=-0.612，OR=1.837，95%CI(1.086，4.597)，P=0.029〕为保护因素。结论椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者血管内支架置入术后再狭窄发生率较高，有吸烟史、术前椎动脉直径为血管内支架置入术后再狭窄的危险因素，药物支架为保护因素。

椎底动脉供血不足；动脉粥样硬化；支架；术后再狭窄；危险因素

张广玉.椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者血管内支架置入术后再狭窄的危险因素研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(9)：47-50.[www.syxnf.net]

ZHANG G Y.Risk factors of restenosis in postoperative patients with atherosclerotic vertebral artery origin stenosis treated by endovascular stent implantation[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(9)：47-50.

缺血性脑卒中是临床常见的心脑血管疾病之一，血管狭窄是导致缺血性脑卒中的主要原因，其中约30%为椎动脉起始部粥样硬化性狭窄或闭塞[1]。目前，药物保守治疗和血管内支架置入术是椎动脉起始部粥样硬化性狭窄的主要治疗手段，药物保守治疗无效者可采用血管内支架置入术。临床研究表明，血管内支架置入术治疗椎动脉起始部粥样硬化性狭窄的成功率较高，可有效减轻患者血管狭窄程度，但患者术后再狭窄发生率较高，会对患者预后造成不良影响[2]。目前，椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者血管内支架置入术后再狭窄的具体机制尚未完全明确，多数学者认为其可能与血管内皮细胞功能损伤、椎动脉变异、支架类型及术者操作技术等有关[3]。本研究旨在探讨椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者血管内支架置入术后再狭窄的危险因素，以期为减少椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者术后再狭窄的发生提供参考，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择沧州市人民医院2013年1月—2015年6月收治的椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者64例，均符合北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组制定的椎动脉起始部粥样硬化性狭窄诊断标准[4]；血管狭窄度=(1-颈内动脉最窄处血流宽度/狭窄远端正常颈内动脉内径)×100%，以血管狭窄度<30%为轻度狭窄，30%～为中度狭窄，70%～为重度狭窄，100%为完全闭塞。纳入标准：(1)行血管内支架置入术；(2)血管内支架置入术成功且残余狭窄率<15%；(3)无其他术后严重并发症；(4)临床资料完整且随访时间≥6个月。排除标准：(1)围术期出现神经系统相关并发症；(2)存在血管内支架置入术禁忌证；(3)随访时间<6个月或病历资料不完整；(4)椎动脉病变远端或近端多发性重度闭塞或狭窄；(5)脑出血患者。所有患者中男49例，女15例；年龄37～73岁；平均年龄(64.2±8.6)岁；狭窄部位：左侧35例，右侧29例；合并症：高血压46例，糖尿病28例，高胆固醇血症16例；有吸烟史者31例；支架类型：药物支架39例，金属支架25例。

1.2方法所有患者行血管内支架置入术，结合文献报道筛选椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者血管内支架置入术后再狭窄的相关因素[5]，包括性别、年龄、合并症(高血压、糖尿病、高胆固醇血症)、吸烟史、病变部位、术前椎动脉直径、支架类型、支架直径、支架长度及术后狭窄长度。所有患者术后随访6个月并定期复查数字减影血管造影，以原病变部位血管狭窄度≥50%为术后再狭窄[4]。

2　结果

2.1术后再狭窄情况所有患者顺利完成血管内支架置入术，随访期间18例出现再狭窄(再狭窄组)，46例未出现再狭窄(无再狭窄组)，再狭窄发生率为28.1%；随访第1个月发现再狭窄7例，第2个月发现再狭窄4例，第3个月发现再狭窄3例，第4个月发现再狭窄2例，第5、6个月分别发现再狭窄各1例。

2.2单因素分析两组患者性别、年龄、高血压发生率、糖尿病发生率、高胆固醇血症发生率、病变部位、支架直径、支架长度及术后狭窄长度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；再狭窄组患者吸烟史阳性率高于无再狭窄组，术前椎动脉直径短于无再狭窄组，采用药物支架者所占比例低于无再狭窄组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.3多因素分析以单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量〔吸烟史(赋值：无=0，有=1)、术前椎动脉直径(赋值：实测值)、支架类型(赋值：药物支架=0，金属支架=1)〕，以术后再狭窄(赋值：无=0，有=1)作为因变量进行多因素logistic回归分析，结果显示，有吸烟史〔β=0.098，OR=2.648，95%CI(1.159，4.674)，P=0.001〕、术前椎动脉直径〔β=0.956，OR=2.614，95%CI(1.134，6.022)，P=0.007〕为椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者血管内支架置入术后再狭窄的危险因素，药物支架〔β=-0.612，OR=1.837，95%CI(1.086，4.597)，P=0.029〕为保护因素。

表1椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者血管内支架置入术后再狭窄影响因素的单因素分析

Table 1Univariate analysis on influencing factors of restenosis in postoperative patients with atherosclerotic vertebral artery origin stenosis treated by endovascular stent implantation

临床特征再狭窄组(n=18)无再狭窄组(n=46)χ2(t)值P值性别(男/女)13/536/100.2630.608年龄(x±s,岁)64.7±7.265.3±9.7-0.230a0.818高血压〔n(%)〕14(77.8)32(69.6)0.4320.511糖尿病〔n(%)〕9(50.0)19(41.3)0.3970.528高胆固醇血症〔n(%)〕4(22.2)12(26.1)0.1030.748吸烟史〔n(%)〕13(72.2)18(39.1)5.6720.017病变部位(左侧/右侧)8/1027/191.0600.303术前椎动脉直径(x±s,mm)3.2±0.63.7±0.4-3.409a0.001支架类型〔n(%)〕5.1150.024 药物支架 7(38.9) 32(69.6) 金属支架11(61.1)14(30.4)支架直径〔n(%)〕0.0590.807 <4mm10(55.6)24(52.2) ≥4mm 8(44.4) 22(47.8)支架长度〔n(%)〕0.2260.634 <15mm11(61.1)31(67.4) ≥15mm 7(38.9) 35(32.6)术后狭窄长度(x±s,mm)5.7±2.36.2±2.2-0.844a0.403

注：a为t值

3　讨论

据报道，椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者血管内支架置入术后再狭窄发生率为10%～45%[6]。本研究结果显示，64例椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者血管内支架置入术后再狭窄发生率为28.1%，与文献报道一致[7]；再狭窄组中随访第1个月发现再狭窄7例，第2个月发现再狭窄4例，提示血管内支架置入术后早期再狭窄发生率较高。目前，关于椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者支架置入术后再狭窄危险因素的研究报道较多，但研究结果却不尽相同。范承哲等[8]研究表明，颈内动脉狭窄为椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者血管内支架置入术后再狭窄的独立危险因素；马妍等[9]研究认为，支架类型及术后血管直径为椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者血管内支架置入术后再狭窄的独立危险因素。本研究进行的单因素分析结果显示，再狭窄组患者吸烟史阳性率高于无再狭窄组，术前椎动脉直径短于无再狭窄组，采用药物支架者所占比例低于无再狭窄组；进一步进行多因素logistic回归分析结果显示，有吸烟史及术前椎动脉直径为椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者血管内支架置入术后再狭窄的危险因素，药物支架为保护因素，与张英谦等[10]研究结果基本一致。

目前，吸烟是否为颅外动脉血管内治疗后再狭窄的危险因素尚存在一定争议。童晨光等[7]研究认为，吸烟并不是椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者血管内支架置入术后再狭窄的独立危险因素；EDGELL等[11]研究认为，吸烟对颈动脉内膜切除术后再狭窄有一定促进作用，但对颈动脉支架成形术后再狭窄则无明显影响。近年来，随着对支架置入术后再狭窄机制的深入研究发现，颈动脉支架置入术后2年内再狭窄的主要原因为中膜平滑肌细胞及新生内膜平滑肌细胞增生，而支架置入术2年后再狭窄的主要病理改变为动脉粥样硬化斑块形成、椎动脉起始段大量平滑肌细胞浸润与弹力纤维增生。吸烟导致血管内支架置入术后再狭窄的机制可能为促进动脉壁平滑肌细胞过度增生、加快动脉粥样硬化形成等[12]。

椎动脉为较大的锁骨下动脉分支，正常人双侧椎动脉内径基本一致，椎动脉内径在3.5 mm以上者称为较粗大椎动脉。早期国外研究指出，椎动脉内径较小的椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者支架置入术后再狭窄发生率较高[13]，即术前椎动脉直径越小，血管内置入术后再狭窄风险越高。由于支架置入椎动脉起始部后弹性回缩力较大，因此术前椎动脉内径较小患者只能选择直径较小的支架，新内膜覆盖支架后会导致支架内绝对管腔变小，进而引起管腔内血流速度改变，增加动脉粥样硬化形成及再狭窄风险[14]。因此，椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者血管内支架置入术过程中应根据患者椎动脉内径选择支撑力好且直径较大的支架，以有效减少术后再狭窄的发生。

研究表明，置入金属支架可有效减少经皮冠状动脉成形术患者血管壁夹层动脉瘤及血管弹性回缩不良的发生，但仍无法避免血管损伤后内膜组织的过度增生，因此金属支架置入术后再狭窄发生率较高[15]。近年来，药物支架在临床上得到广泛应用，药物支架涂有抗增生、抗过敏、抗凝及抗炎药物，置入后可缓慢、持续释放药物，可有效抑制平滑肌细胞增殖、移行及内膜组织过度增生，有助于降低术后再狭窄风险[16]。

本研究结合文献报道筛选椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者血管内支架置入术后再狭窄的相关因素，但并未发现高血压、高胆固醇血症与椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者支架置入术后再狭窄的相关性，这可能与本研究样本量小、随访时间较短有关，有待在今后的研究中扩大样本量、延长随访时间或采用多中心联合研究等进一步验证。

综上所述，椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者血管内支架置入术后再狭窄发生率较高，有吸烟史、术前椎动脉直径为血管内支架置入术后再狭窄的危险因素，药物支架为保护因素。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：鹿飞飞)

Risk Factors of Restenosis in Postoperative Patients with Atherosclerotic Vertebral Artery Origin Stenosis Treated by Endovascular Stent Implantation

ZHANGGuang-yu.

TheFirstDepartmentofNeurology，thePeople′sHospitalofCangzhou，Cangzhou061000，China

ObjectiveTo investigate the risk factors of restenosis in postoperative patients with atherosclerotic vertebral artery origin stenosis treated by endovascular stent implantation.MethodsA total of 64 patients with atherosclerotic vertebral artery origin stenosis were selected in the People′s Hospital of Cangzhou from January 2013 to June 2015，all of them were treated by endovascular stent implantation and were followed up for 6 months.Clinical data including gender，age，complications，smoking history，diseased regions，preoperative diameter of vertebral artery，stent types，stent diameter，stent length and postoperative stenosis length was collected，and the risk factors of restenosis in postoperative patients with atherosclerotic vertebral artery origin stenosis treated by endovascular stent implantation were analyzed.ResultsAll of the 64 patients successfully completed the endovascular stent implantation，thereinto 18 cases with restenosis were served as A group，other 46 cases without restenosis were served as B group，the incidence of restenosis was 28.1%.No statistically significant differences of gender，age，incidence of hypertension，diabetes or hypercholesterolemia，diseased regions，stent diameter，stent length or postoperative stenosis length was found between A group and B group(P>0.05)；positive rate of smoking history of A group was statistically significantly higher than that of B group，preoperative diameter of vertebral artery of A group was statistically significantly shorter than that of B group，while the proportion of patients using drug-eluting stent was statistically significantly lower than that of B group(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis results showed that，smoking history〔β=0.098，OR=2.648，95%CI(1.159，4.674)，P=0.001〕，preoperative diameter of vertebral artery〔β=0.956，OR=2.614，95%CI(1.134，6.022)，P=0.007〕were risk factors of restenosis in postoperative patients with atherosclerotic vertebral artery origin stenosis treated by endovascular stent implantation，while drug-eluting stent was the protective factor〔β=-0.612，OR=1.837，95%CI(1.086，4.597)，P=0.029〕.ConclusionThe incidence of restenosis is relatively high in postoperative patients with atherosclerotic vertebral artery origin stenosis treated by endovascular stent implantation，smoking history and preoperative diameter of vertebral artery are the risk factors，while drug-eluting stent is the protective factor.

Vertebrobasilar insufficiency；Atherosclerosis；Stents；Postoperative restenosis；Risk factors

061000河北省沧州市人民医院神经内一科

R 749.3

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.09.012

2016-05-20；

2016-09-15)