胸腔镜心脏手术与常规心脏直视手术对肺功能影响的对比研究

刘治元，郭惠明



·临床研究·

胸腔镜心脏手术与常规心脏直视手术对肺功能影响的对比研究

刘治元，郭惠明

目的 比较胸腔镜心脏手术与常规心脏直视手术对肺功能的影响。方法选取2015年1月—2016年1月在梅州市人民医院和广东省心血管病研究所行心脏手术的患者80例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组40例。对照组患者采用常规心脏直视手术，观察组患者采用胸腔镜心脏手术。比较两组患者手术前后肺功能指标〔用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、最大通气量(MVV)〕及血气指标{呼吸指数(RI)、氧合指数(OI)、肺泡动脉氧分压差〔P(A-a)O2〕}。结果两组患者术前FVC、FEV1、MVV比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者术后FVC、MVV均高于对照组(P<0.05)，而两组患者术后FEV1比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术前RI、OI、P(A-a)O2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者术后RI、OI、P(A-a)O2高于对照组(P<0.05)。结论胸腔镜心脏手术对患者肺功能的影响小于常规心脏直视手术。

胸腔镜；心脏外科手术；肺功能；对比研究

刘治元，郭惠明.胸腔镜心脏手术与常规心脏直视手术对肺功能影响的对比研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(9)：148-150.[www.syxnf.net]

LIU Z Y，GUO H M.Comparative study for influence on pulmonary function between thoracoscope guided cardiac surgery and conventional cardiac operation[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(9)：148-150.

既往心脏手术常采用经胸骨切口直视手术，近年来随着医疗技术的飞速发展和微创观念的深入人心，借助胸腔镜进行心脏手术逐渐应用到越来越多的心脏手术中，这在心脏外科手术发展史中具有里程碑意义[1]。与常规心脏直视手术相比，胸腔镜心脏手术具有创伤小、恢复快、费用低等特点[2]。目前，国内外关于胸腔镜心脏手术的研究报道较多，并证实其治疗效果较为满意，但国内关于胸腔镜心脏手术的研究主要集中于寻找更加优良的手术方法、对临床经验的总结及与常规心脏直视手术比较手术成功率、手术时间、术后体外循环时间、胸液量、总住院时间和手术切口等方面，而关于胸腔镜心脏手术对肺功能造成的影响研究报道较少[3]。本研究旨在比较胸腔镜心脏手术与常规心脏直视手术对肺功能的影响，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2015年1月—2016年1月在梅州市人民医院和广东省心血管病研究所行心脏手术的患者80例。纳入标准：(1)经相关检查确诊为心脏病；(2)年龄>20岁；(3)无肺、肝等脏器功能损伤。排除标准：(1)伴有肺气肿等肺部疾病而不能进行单肺通气；(2)既往有心脏手术史；(3)不能配合完成手术；(4)因血管疾变或畸形及体质量不合格等不能进行体外循环；(5)临床资料不完整。采用随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，每组40例。对照组中男12例，女28例；平均年龄(40.9±13.2)岁；平均体质量(62.3±12.4)kg；平均心胸比(0.56±0.05)；先天性房间隔缺损(ASD)21例，先天性室间隔缺损(VSD)10例，风湿性心脏病(MVR)9例。观察组中男10例，女30例；平均年龄(35.1±12.9)岁；平均体质量(57.9±9.2)kg；平均心胸比(0.49±0.08)；ASD 25例，VSD 8例，MVR 7例。两组患者性别、年龄、体质量、心胸比及疾病类型间具有均衡性。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者或其家亲属签署知情同意书。

1.2方法对照组患者采用常规心脏直视手术，观察组患者常用胸腔镜心脏手术，具体操作如下。

1.2.1麻醉术前麻醉情况与常规心脏直视手术相同，行双腔气管插管及左侧肺单肺通气。

1.2.2建立体外循环患者取仰卧位，身体右侧抬高25°左右，右臂固定于麻醉架上，除颤电极备用；于患者腹股沟右侧处行约6 cm长切口，游离股动脉，放置阻断固定带，经股静脉插管，股静脉插管的上级引流口位于上腔静脉，下级引流口位于下腔静脉 ，也可通过股静脉放置单级静脉管或经右心房放置上腔静脉插管，利用重力进行引流，注意维持体外循环量、血液稀释度、温度等。

1.2.3心肌保护主动脉底部行荷包缝扎，固定灌注针以注射心脏停搏液，其成分、用量、温度等与常规心脏直视手术所用心脏停搏液相同；配合使用专用阻断钳通过胸壁小孔阻断升主动脉，之后将冰泥放置在心脏表面，通过房间切口导入左心引流管。

1.2.4心脏内部手术操作(1)房间隔缺损修补术：将上下腔静脉阻断并灌注心脏停搏液后，切开右心房，放置3根左右引线，暴露房间隔，房间隔缺损修补方法与常规心脏直视手术相同。(2)室间隔缺损修补术：利用胸壁切口拉钩、牵引右房室瓣，采用补片修补或直接缝合。(3)左房室瓣置换术，采用法国圣骑士专利微创左房室瓣牵开器经胸固定，暴露左房室瓣，进行左房室瓣置换，左房室瓣置换方法与常规心脏直视手术相同。

1.2.5心脏复搏后处理术中以二氧化碳灌注胸腔，其他操作方法与常规心脏直视手术相同。

1.3观察指标测量两组患者手术前后肺功能指标，包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、最大通气量(MVV)；计算血气指标，包括呼吸指数(RI)、氧合指数(OI)、肺泡动脉氧分压差〔P(A-a)O2〕。

1.4仪器与设备PL2000PLUS血气生化分析仪，南京普朗；一体化肺测试仪，山西谷山丰生物科技有限公司；呼吸机，南京贝登股份有限公司；除颤仪，上海伊沐医疗有限公司；彩色多普勒超声心电图仪，广州索诺星生物科技有限公司；膜肺氧合器，西安西京医疗用品有限公司。

2　结果

2.1两组患者手术前后肺功能指标比较两组患者术前FVC、FEV1、MVV比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者术后FVC、MVV均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组患者术后FEV1比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2两组患者手术前后血气指标比较两组患者术前RI、OI、P(A-a)O2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者术后RI、OI、P(A-a)O2高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

3　讨论

常规心脏直视手术多采用胸骨正中切口，是多种心脏病手术路径，但该方法具有手术切口大、出血多、切口易感染等缺点，可导致患者住院时间和恢复时间延长，而由于手术切口较大且位于胸部正中，会影响患者身体美观，给患者带来一定心理压力，因此目前该方法主要用于复杂性心脏手术[4]。胸腔镜心脏手术克服了常规心脏直视手术切口大、恢复慢、切口易感染等缺点，有利于减少患者医疗费用支出且效果良好，因此被越来越多的患者所接受[5]。胸腔镜心脏手术的体外循环时间一般要长于常规心脏直视手术，而随着胸腔镜操作技术的进一步改善，这种不足是可以弥补的，但目前胸腔镜心脏手术仍不适合用于治疗复杂性心脏病。

肺功能下降是心脏手术的常见并发症之一，而引起肺功能下降的原因很多，目前主要认为肺缺血再灌注损伤引起的炎症是导致肺功能下降的第一要素，且这种病理改变在常规心脏直视手术与胸腔镜心脏手术中均存在，但由于胸腔镜手术不破坏胸廓骨连续性且输血较少，一定程度上减轻了肺缺血再灌注损伤，有利于呼吸功能的恢复。

表1　两组患者手术前后肺功能指标比较±s)

注：FVC=用力肺活量，FEV1=第1秒用力呼气容积，MVV=最大通气量；与术前比较，aP<0.05

表2　两组患者手术前后血气指标比较

注：RI=呼吸指数，OI=氧合指数，P(A-a)O2=肺泡动脉氧分压差；与术前比较，aP<0.05

OI、RI、P(A-a)O2是反映心脏手术中肺换气功能障碍所致肺功能损伤及呼吸功能受损的主要指标，常用以衡量体外循环对肺功能所造成的影响。本研究结果显示，两组患者术后OI、RI、P(A-a)O2均低于术前，表明患者术后肺功能下降，吸氧能力减弱；观察组患者术后OI、RI、P(A-a)O2均高于对照组，提示观察组患者恢复效果优于对照组。OI增高的原因是相同吸入氧浓度(FiO2)下达到了较高的动脉血氧分压(PaO2)，而既往常规心脏直视手术中OI降低的主要原因是传统开胸手术引起的疼痛影响患者呼吸功能。炎性反应是衡量观察组患者术后不良反应的主要指标，而手术切口感染是引发炎症的重要原因，由于胸腔镜心脏手术切口小，因此患者术后出现的炎性反应较少，对肺功能造成的影响较小。

综上所述，胸腔镜心脏手术对患者肺功能的影响小于常规心脏直视手术。

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(本文编辑：崔沙沙)

广东省梅州市市级医研类科技计划项目(2015B023)

514031广东省梅州市人民医院心外科(刘治元)；广东省心血管病研究所心外科(郭惠明)

R 541

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.09.045

2016-05-23；

2016-09-02)