支气管及骨转移的肺炎型肺癌1例

于　洋，方春晓，郑贤波

(1.大连市第五人民医院 呼吸科，辽宁 大连 116031；2.大连医科大学附属第一医院 呼吸科，辽宁 大连 116011)



支气管及骨转移的肺炎型肺癌1例

于洋1，方春晓2，郑贤波1

(1.大连市第五人民医院 呼吸科，辽宁 大连 116031；2.大连医科大学附属第一医院 呼吸科，辽宁 大连 116011)

肺炎型肺癌；肺肿瘤；诊断

[引用本文]于洋，方春晓，郑贤波.支气管及骨转移的肺炎型肺癌1例[J].大连医科大学学报，2016,38(5)：515-517.

1　临床资料

患者，女，48岁，于2014年10月29日以“咳嗽、咳痰1月”为主诉入大连市第五人民医院。该患者1个月前无诱因开始出现咳嗽，咳少许白痰，无发热、咯血，于外院诊断“右上肺大叶性肺炎”，曾予莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦静点治疗后，仍有咳嗽，伴胸闷、活动后气促，为求进一步诊治就诊。既往史：高血压病史1年余，无吸烟史，无肿瘤家族史。入院查体：T：37.2 ℃，右肺可闻及湿罗音，余查体无阳性体征。血气分析示：氧分压 74.3 mmHg，血液pH值7.412，二氧化碳分压 36.1 mmHg。血细胞分析：中性粒细胞数目 6.54×109/L，白细胞数目7.41×109/L；血生化、凝血因子未见异常；癌胚抗原5.81 ng/mL(正常参考值为0～3.4 ng/mL)。痰一般细菌培养：阴性；痰真菌培养：阴性；痰结核菌涂片：阴性；痰脱落细胞检查阴性。胸部CT示右肺上叶见磨玻璃样斑片状高密度影，部分肺叶实变小叶间隔增厚，气管支气管未见狭窄，纵膈淋巴结不大(图1-2)。初步诊断：右肺病变原因待查 社区获得性肺炎？入院后行纤维支气管镜检，见右上叶黏膜增生肥厚(图3)，活检钳取材及一次性保护性毛刷刷取标本，生理盐水40 mL分两次灌洗，吸取灌洗液约30 mL送检脱落细胞。病理结果回报：肺泡灌洗液中查到癌细胞(图4)；支气管刷片查到癌细胞(图5)；右上气管黏膜活检病理诊断腺癌(图6)。全身PET/CT结果示： 第1及第5胸椎骨质破坏。最终诊断：右肺炎型肺腺癌 cT4N2M0 ⅢB期 PS1，转肿瘤科行“紫杉醇+顺铂”方案化疗。于2014年至2015年先后应用该方案化疗6次，2015年4月之后开始应用易瑞沙联合唑来磷酸治疗，多次复查肺CT病变面积明显缩小，治疗有效，目前继续随访中。

图1　胸部CT肺窗图像之一Fig 1 Lung window of chest CT, image 1

图2　胸部CT肺窗图像之二Fig 2 Lung window of chest CT, image 2

图3　支气管镜下右上支气管表现Fig 3 Bronchoscopic appearance of the right upper bronchus

图4　肺泡灌洗液涂片结果Fig 4 Result of the smear from bronchoalveolar lavage fluid

图5　支气管黏膜刷片结果Fig 5 Result of the brushed smear from bronchial mucosa

图6　支气管黏膜活检结果Fig 6 Result of the tissue biopsy from bronchial mucosa

2　讨　论

肺炎型肺癌(pneumonic type lung carcinoma，PTLC)，又称实变型肺癌，是指大体病理及影像学表现为非支气管阻塞性的弥漫性实质性浸润的肺肿瘤，常被误认为炎症性肺实变，故称肺炎型肺癌[1]。有咳痰、咳嗽、气短等非特异性症状，临床误诊率极高。

PTLC在影像学分型上属于弥漫型肺癌，可表现为单个、多个及双侧肺叶或肺段实变阴影。病变进展的不同时期实变可表现为完全性和不完全性。Jung等[1]研究提示不完全肺叶实变在周边及中心的分布差异无统计学意义。在单发肺叶实变中，左右肺分布比较差异无统计学意义[2]。实变区内充气支气管征是PTLC最常见的影像表现，但支气管影明显僵直、走行扭曲、局部可呈串珠样改变[3]，支气管延展、拉伸、分支角度增大以及管腔狭窄等也曾被认为是PTLC的特征性表现。实变区内有时可见蜂房征，即一个或多个大小不均的小蜂窝状或囊状透亮区[1]。有报道称实变区周围可见小斑片、磨玻璃影、间质增厚及小结节影[4]。部分病变增强后可见血管造影征，与肺实变同时出现多提示肿瘤。孟庆成等[4]比较了不同年龄的PTLC影像表现，老年组外周分布、均匀实变为主，中青年组中央型分布、不均匀实变，支气管充气征出现率高，两组差异存在统计学意义。

PTLC的影像学表现来源于特殊的病理学基础，既往认为PTLC的病理类型为粘液型细支气管肺泡癌[5]，据2011年IASLC/ATS/ERS多学科肺腺癌分类，现更名为粘液型浸润腺癌。肿瘤细胞沿完整的肺泡间隔表面“钉突样”生长，肺泡腔内常充满粘液物质，癌细胞也可沿细支气管、肺泡管、肺泡囊匍伏状生长，周围大多有浸润性成分。其组织来源，非成人可能为先天性囊性腺瘤样畸形的粘液细胞或非典型增生的杯状细胞；成人可能来源于化生的支气管杯状细胞，而不是Clara细胞或II型肺泡上皮细胞，通常有K-ras基因突变，无EGFR突变，免疫组化通常显示CK7(+)，CK20(+)，TTF-1(-)[6]。近期也有研究提示存在TTF弱阳性，CK7及CK20均阳性程度减低的免疫组化表现，推测可能会影响治疗方案的选择[7]。中国学者报道的PTLC病理类型中，除肺腺癌外，还有鳞癌、腺鳞癌、小细胞癌及肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤等[3-4,8]。近期有研究显示PTLC患者EGRF亦发生突变，且发生率高于其他非小细胞肺癌，说明PTLC的病理类型不止粘液型浸润腺癌一种[9]。

PTLC的诊断需在肺部炎症性影像表现基础上获取病理确诊，方法包括CT或超声引导下的经皮肺穿刺活检、经纤维支气管镜组织病理或肺泡灌洗液细胞学，经胸腔镜或开胸肺活检，痰脱落细胞。另外PTLC常有血CEA增高，经纤支镜肺泡灌洗液中TP53、Ki67、MCM6、MCM7、KIAA1522和KIAA0317阳性率增高，可作为肺炎型肺癌的早期诊断筛选依据。K-ras 基因突变的检测，为诊断提供了分子生物学新方向[7,9-10]。

本例患者为中青年女性，无吸烟史及肿瘤家族史，非肺癌高发人群，无晚期肿瘤的恶液质表现，且肺CT为炎症性渗出病变为主，可见部分肺叶实变及充气支气管征，无支气管阻塞征象，故被误诊为肺炎。其影像学符合典型肺炎型肺癌的特征，经纤支镜肺泡灌洗液找到癌细胞，PTLC诊断成立。本例胸部CT中小叶间隔增厚符合肿瘤细胞的生长方式，与文献报道一致；右上支气管粘膜活检示腺癌，说明肿瘤细胞已匍匐生长至支气管黏膜，由于生长时间不足，暂未引起影像学改变如支气管阻塞征象，但纤维支气管镜下已有黏膜不平，取病理后结果支持肺癌诊断，说明对于不明原因、治疗困难的肺炎样病变，纤支镜检查非常必要；血CEA仅轻度升高，却已发生邻近叶支气管黏膜及远处骨转移，说明本病进展隐匿，增加了误诊几率和治疗难度。通过本病例及相关文献复习，期望对肺炎型肺癌能有更深入的认识，降低临床误诊率，尽早合理治疗。

[1] Jung JI, Kim H, Park SH, et al. CT differentiation of pneumonic-type bronchioloalveolar cell carcinoma and infectious pneumonia[J]. Br J Radiol, 2001,74(882):490-494.

[2] 骆宝建,吕平欣,周新华,等. 46例炎症型肺癌CT影像分析[J].中华肿瘤杂志,2007,29(11):860-863.

[3] 莫云海,冉隆富,杜涛明,等.多层螺旋CT对肺炎型肺癌的影像及其病理的相关性研究[J]. 实用医学影像杂志,2014, 15(6): 411-413.

[4] 孟庆成,张风光,魏晓燕,等.不同年龄段肺炎型肺癌患者的高分辨率CT表现及病理分析[J].中国医学影像学杂志,2013,21(9):706-709,714.

[5] Garfield DH, Cadranel J, West HL.Clinical Characteristics of Pneumonic-Type Adenocarcinoma of the Lung[J]. Clin Lung Cancer, 2008,9(1):24-29.

[6] 刘伟,余英豪.肺腺癌2011年国际新分类[J]. 实用癌症杂志,2012,27(4):432-434.

[7] Yamakawa H, Takayanagi N, Ishiguro T, et al.A favorable response to cisplatin, pemetrexed and bevacizumab in two cases of invasive mucinous adenocarcinoma formerly known as pneumonic-type mucinous bronchioloalveolar carcinoma[J]. Intern Med, 2013,52(24):2781-2784.

[8] 王春,周建军,丁玉芹,等.单发肺炎实变型肺MALT淋巴瘤的多排螺旋CT诊断及鉴别[J]. 浙江医学,2013,(13):1263-1265,1271.

[9] Liu J, Shen J, Yang C, et al. High Incidence of EGFR Mutations in Pneumonic-Type Non-Small Cell Lung Cancer[J]. Medicine (Baltimore), 2015,94(8):e540.

[10] Kuramochi J,Inase N,Miyazaki Y, et al.Lung cancer in chronic hypersensitivity pneumonitis[J].Respiration: International Review of Thoracic Diseases,2011,82(3):263-267.

于 洋(1981-)，男，辽宁大连人，主治医师。E-mail：yghtianxia@163.com

方春晓，副教授。E-mail：candy-fun@163.com

��报告

10.11724/jdmu.2016.05.24

R734.2

B

1671-7295(2016)05-0515-03

2015-12-17；

2016-09-08)