314例医源性早产临床分析

田　颖，李跃霞，杜晓艳

(哈尔滨市第一医院 产科，黑龙江 哈尔滨 150010)



314例医源性早产临床分析

田颖，李跃霞，杜晓艳

(哈尔滨市第一医院 产科，黑龙江 哈尔滨 150010)

目的研究医源性早产的高危因素及发生率，探讨不同孕周对早产儿预后的影响。方法回顾性分析2009年1月至2014年12月哈尔滨市第一医院收治的314例医源性早产病例的临床资料，对发生率、相关发生因素等进行分析。结果医源性早产发生率为6.76%，占早产总数的31.06%，医源性早产的发生率呈上升趋势。医源性早产的发生因素分别为妊娠期高血压疾病，胎盘因素性出血，双胎妊娠，子宫因素，胎儿因素及产科合并症。分娩时间≥34周较<34周并发症及围生儿死亡率均显著降低(P<0.01)。结论医源性早产已成为早产的重要原因。为改善早产儿预后，产科医师应制定个体化治疗方案，适当延长孕周至34周及以后。

医源性早产；病因；早产儿；预后

[引用本文]田颖，李跃霞，杜晓艳.314例医源性早产临床分析[J].大连医科大学学报，2016,38(5)：477-479.

早产是指孕37周前的胎儿分娩，是围产儿发病和死亡的主要原因。尽管产科的诊断和治疗取得了很大进展，但早产的发生率依然居高不下，甚至有逐年上升的趋势。因有医学指征需要早产分娩者，称医源性早产，约占早产的25%[1]。本研究对哈尔滨市第一医院2009年1月至2014年12月收治的医源性早产病例进行回顾性分析，探讨医源性早产的发生率、发生因素及早产儿并发症情况。

1　资料与方法

1．1一般资料

2009年1月至2014年12月期间，本院产科收治分娩的产妇共4647例，其中早产1011例，医源性早产314例，医源性早产孕周分布于28～36+6周。

1．2诊断标准

妊娠满28周且不足37周，由于母体或胎儿的健康原因不允许继续妊娠，需立即终止妊娠而至早产者，不包括因胎膜早破而发生的自然分娩者[2]。

1．3方 法

回顾性分析314例医源性早产病例的临床资料，统计医源性早产的发生率、发生因素的构成情况。记录不同孕龄早产儿的并发症及死亡情况等。为便于统计，本研究中将双胎妊娠的医源性早产原因均纳入双胎因素中。

1．4统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2．1医源性早产发生率

2009年1月至2014年12月本院医源性早产314例，占早产总数(1011例)的31.06%，占同期分娩例数(4647例)的6.76%。从2009年至2014年，早产、医源性早产的发生率总体均呈上升趋势(图1)。

图1　早产、医源性早产的发生率Fig 1 Incidences of premature and iatrogenic preterm birth

2．2医源性早产发生因素的构成

2．2．1妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压疾病 116例(36.94%)，是医源性早产发生的主要因素。其中重度子痫前期81例，子痫4例，慢性高血压合并重度子痫前期31例。孕周为29+3～36+5周，其中不足34周29例，34～36+5周87例。

2．2．2胎盘因素性出血：胎盘因素性出血 76例(24.20%)，包括前置胎盘62例和胎盘早剥14例。前置胎盘中，中央型14例，部分性27例，边缘性21例。中央型前置胎盘中，有5例妊娠期间无阴道流血，于36～36+5周行剖宫产术。

2．2．3双胎妊娠：双胎妊娠 50例(15.92%)，6年间共有127例双胎妊娠分娩，其医源性早产发生率达39.38%。双胎妊娠并发重度子痫前期37例(74%)；单绒毛膜单羊膜囊双胎4例；糖尿病合并妊娠，继发肾脏损伤4例；1例在孕35+3周因外伤致下肢骨折需手术治疗，遂终止妊娠；选择性胎儿生长受限3例；2例出现耻骨联合处疼痛，行走困难，经对症治疗后无缓解，患者坚决要求于妊娠36+4～36+6周行剖宫产术。

2．2．4子宫因素：瘢痕子宫 23例(7.32%) 均有剖宫产手术史，于妊娠35+4～36+5周分娩。患者自觉既往子宫手术瘢痕处压痛，行产前超声检查提示子宫下段肌层厚度为1～2 mm，为避免子宫破裂，决定终止妊娠。术中证实3例子宫破裂、胎囊已凸出于子宫浆膜层外，5例子宫不全破裂、仅留浆膜层，15例子宫瘢痕处愈合良好，无子宫破裂。

2．2．5胎儿因素：胎儿窘迫 19例(6.05%)，胎儿生长受限6例(1.91%)，胎儿畸形 6例(1.91%)。其中脊柱裂2例，唇腭裂2例，腹裂1例，脑积水1例。孕周为28+3～30+2周。

2．2．6产科合并症：再生障碍性贫血、严重贫血 8例，心脏病 6例，糖尿病4例。

2．3不同孕周医源性早产儿的并发症及死亡情况

孕周<34周的46例早产儿出现并发症的27例(58.69%)，其中早产儿呼吸窘迫综合征13例、缺血缺氧性脑病6例、坏死性小肠炎2例、湿肺3例、高胆红素血症3例；围生儿死亡4例(8.70%)，其死亡原因均为早产儿呼吸窘迫综合征。孕周34～36+6周268例早产儿中15例(5.60%)出现并发症，其中早产儿呼吸窘迫综合征3例、缺血缺氧性脑病5例、吸入性肺炎3例、低血糖2例、湿肺2例；围生儿死亡1例(0.37%)，其死亡原因为早产儿呼吸窘迫综合征。孕龄<34周和孕龄34～36+6周的早产儿在并发症发生率方面差异有显著性意义(χ2=95.53，P=0)，二者的围生儿死亡率差异也有显著性意义(χ2=12.45，P=0)。本组资料中，未定期产前检查有43例(包括6例胎儿畸形者)，占医源性早产总数的13.69%。

3　讨　论

早产是围产儿死亡的首位原因，在围产儿死亡中，早产儿死亡占75%左右[3]。早产发生率一直处于较高水平，而医源性早产已成为早产发生率增高的一个重要原因。本研究结果表明，医源性早产所占早产比例波动于28.70%～31.95%，因此，减少医源性早产的发生在一定程度上能降低早产的发生率。如何减少医源性早产的发生，这与产科医生对早产发生高危因素的正确评估、早期识别，及时有效的干预和治疗，以及对终止妊娠时机的选择密切相关。

3．1医源性早产的病因及干预措施

本组研究结果发现，妊娠期高血压疾病是导致医源性早产发生的第一位因素，也是导致双胎孕妇发生医源性早产的第一位因素；胎盘因素性出血(前置胎盘、胎盘早剥)占第二位，这与国内外文献报道相同[4-5]。

重度子痫前期是孕产妇死亡的重要原因，终止妊娠仍然是目前已知唯一的治愈方法。子痫前期的预测和预防就成为减少其发病的主要手段。循证医学证据表明，小剂量阿司匹林有预防高危孕妇子痫前期的作用[6]。Hendeson等[7]经过研究表明，对有子痫前期高危因素(包括子痫前期病史、肥胖、多胎妊娠、慢性高血压、糖尿病)的孕妇，小剂量阿司匹林，可以使子痫前期的风险降低，并且不增加胎盘早剥、产后出血的发生风险。但中国目前尚缺乏此方面的临床证据，有待于进一步的研究。

发生前置胎盘特别是中央性前置胎盘的孕妇，孕期反复出现中等量阴道流血，易出现感染及贫血，严重危及母胎的安全。过去认为，妊娠35周以后，子宫生理性收缩频率增加，前置胎盘出血率随之上升，可适时终止妊娠。因此，对3例孕期无出血的前置胎盘患者，因孕周达到36周，考虑胎儿已成熟，为避免突然发生阴道大量流血带来的母胎危害，故实行剖宫产术。2013年，中国“前置胎盘的临床诊断与处理指南”中明确指出：无症状的完全性前置胎盘，妊娠达37周，可考虑终止妊娠；边缘性前置胎盘満38周可考虑终止妊娠。依据指南，可以减少无症状前置胎盘的医源性早产的发生[8]。

随着生育政策的变化，剖宫产术后再次妊娠的孕妇也随之增多。如果前次剖宫产切口对合不良，或此次妊娠距前次剖宫产不足1年，这类孕妇在孕晚期可能发生自发性子宫破裂。本研究中，有8例患者发生了完全和不完全性子宫破裂，其中有3例是剖宫产后不足1年再次妊娠，对剖宫产史的孕妇，应加强孕前宣教，告知再次妊娠时间应至少间隔1年；此外，子宫下段剖宫产手术子宫切口的缝合技巧也会影响切口的愈合，2014年“剖宫产手术专家共识”建议采用双层连续缝合子宫切口，第一层连续缝合，第二层连续或间断褥式缝合缝合包埋切口[9]，这样可以减少因子宫切口愈合不良引起的再次妊娠时的子宫破裂。

本组另有15例瘢痕子宫患者因出现既往手术瘢痕处压痛，虽然超声检查瘢痕处仅厚1～2 mm，连续性完整，但考虑到患者自觉症状较重，继续妊娠可能随时出现自发性子宫破裂，故行剖宫产术，术中发现无子宫破裂。对这类孕妇，如果在取得患者与家属的同意后，加强母胎监护，尽量延长孕周至37周，可能会减少医源性早产的发生。

3.2终止妊娠时机的选择

早产儿器官发育不成熟，容易发生一系列并发症，严重时发生早产儿死亡。研究结果表明，孕龄对早产儿的预后有特殊的重要性，孕龄<34周早产儿呼吸窘迫综合征发病率明显升高。这一结果提示，当医源性早产必然发生时，可以以预期结局做为作为临床决策的依据，在早产迹象出现时应在密切监护母胎情况下实施正确有效的治疗措施，尽量延长孕周，至少应延长48 h，目的是争取促进胎儿成熟，恰当把握终止妊娠的时机与指征，以达到提高胎儿有效成活率、从而降低围产儿的发病率和死亡率。同时，定期产前检查可以及时发现妊娠期合并症，及时治疗可以降低或防止早产。

医源性早产是早产的重要原因，对高危妊娠孕妇可酌情增加产前检查次数，如因母胎因素须提前终止妊娠时，争取延长孕周至34周及以后，以提高早产儿存活率。

[1] 徐爱群，曾蔚越.医源性早产[J].国外医学妇产科学分册，2006，33(1)：26-30.

[2] 杨冬梓.疑难妇产科学[M].北京：科学技术文献出版社，2006：75-76.

[3] 胡亚美，诸福棠.实用儿科学[M].第七版，北京：人民卫生出版社，2002：1903.

[4] 伍小柳，张学勤，王虹.自然早产与干预性早产临床比对分析[J].中国优生与遗传杂志，2010，18(2)：72-76.

[5] Shapiro-Mendoza CK，Tomashek KM，Kotelchuck M，et al.Effect of late-preterm birth and maternal conditionson newborn morbidity risk[J].pediatrics，2008，121(2)：223-232.

[6] 朱毓纯，杨慧霞.子痫前期预测和预防的研究进展[J].中华围产医学杂志，2013，16(1)：39-41.

[7] Henderson JT，Whitlock EP，O＇Conner E，et al.Low-dose aspirin for the prevention of morbidity and mortality from preeclampsia:a systematic evidence review for the U.S.Preventive Services Task Force[Internet] [J/OL].Rockville(MD):Agency for Healthcare Research and Quality(US).2014.Report No.:14-05207-EF-1.

[8] 中华医学会妇产科学分会产科学组.前置胎盘的临床诊断与处理指南[J].中华妇产科杂志，2013，48(2)：148-150.

[9] 中华医学会妇产科学分会产科学组.剖宫产手术专家共识(2014)[J].中华妇产科杂志，2014，49(10)：721-724.

Clinical analysis of 314 cases with iatrogenic preterm birth

TIAN Ying, LI Yue-xia, DU Xiao-yan

(DepartmentofObstetric,theFirstHospitalofHaerbin,Haerbin150010,China)

Objective To investigate the causes, incidence of iatrogenic preterm birth and to compare the prognostic effect of different gestational age on preterm labor infants. Methods Totally 314 cases of iatrogenic preterm labor in Haerbin the First Hospital from January 2009 to December 2014 were retrospectively analyzed. Relevant information was used for statistical description and statistical analysis. Results From January 2009 to December 2014, the incidence of iatrogenic preterm birth was 6.76%, accounting for 31.06% of the total recorded preterm births. The incidence of iatrogenic preterm birth was increasing. The top three causes of the iatrogenic preterm birth were severe pre-eclampsia, placenta previa and multiple births. Human factor was an important cause. The prognosis of premature infants at different gestational age was significantly different with a better prognosis at delivery time ≥34 weeks than <34 weeks (P<0.01). Conclusion Iatrogenic preterm birth has become an important reason of preterm birth. To improve the prognosis of premature infants, obstetricians should choose individual treatment and prolong the gestational age as far as possible to 34 weeks.

iatrogenic preterm labor; cause; premature infants; prognosis

田 颖(1981-)，女，黑龙江哈尔滨人，主治医师。E-mail：ty-3497@126.com

��著

10.11724/jdmu.2016.05.15

R714.21

A

1671-7295(2016)05-0477-03

2016-03-31；

2016-07-03)