腹腔镜全膀胱切除术后并发淋巴漏的临床分析

崔昊昱，刘志宇，王　梁，戴志红，高玉仁，王镇伟

(大连医科大学附属第二医院 泌尿外科, 辽宁 大连 116027)



腹腔镜全膀胱切除术后并发淋巴漏的临床分析

崔昊昱，刘志宇，王梁，戴志红，高玉仁，王镇伟

(大连医科大学附属第二医院 泌尿外科, 辽宁 大连 116027)

目的探讨腹腔镜根治性全膀胱切除术后淋巴漏的发生原因及诊疗策略。方法收集2013年6月至2015年1月大连医科大学附属二院泌尿外科同一术者完成的21例腹腔镜根治性全膀胱切除术患者的临床资料，总结术中所见及术后恢复情况，并对发生淋巴漏患者的原因及治疗情况进行分析。结果21例患者均于腹腔镜下顺利完成全膀胱切除术，无一例中转开放。19例患者术后5～10 d顺利拔除双侧盆腔引流管；2例(9.5%)术后发生淋巴漏，引流量20～300 mL/d，经指导低脂、高蛋白饮食、通畅引流的保守治疗方法治愈。结论腹腔镜根治性全膀胱切除术后并发淋巴漏是泌尿外科少见并发症。一旦确诊淋巴漏，及早给予指导低脂、高蛋白饮食、通畅引流等保守治疗可获得满意的疗效。

根治性全膀胱切除术；腹腔镜；淋巴漏；膀胱癌

[引用本文]崔昊昱，刘志宇，王梁，等.腹腔镜全膀胱切除术后并发淋巴漏的临床分析[J].大连医科大学学报，2016,38(5)：474-476，495.

随着微创技术的发展及医学诊疗水平的提高，腹腔镜全膀胱切除术(LRC)正逐步替代开放手术(ORC)成为根治性全膀胱切除的首选术式[1]。淋巴漏为LRC术后早期并发症，尚未得到泌尿外科医师的重视。持续的淋巴漏，使患者术后出现严重营养及免疫问题，明显延长术后康复及住院时间[2-3]。因此，探讨LRC术后淋巴漏发生的原因及诊疗策略十分必要。本文通过分析2013年6月至2015年1月大连医科大学附属二院泌尿外科同一术者完成的21例LRC患者的临床资料，总结2例患者淋巴漏的发生原因及诊疗策略。

1　资料与方法

本组21例患者中, 男18例,女3例。年龄49～81岁，平均(68.1±8.3)岁。术前均行膀胱镜检，15例病理提示高级别浸润性尿路上皮癌，5例病理提示低级别浸润性尿路上皮癌，1例提示印戒细胞癌，4例经尿道膀胱肿瘤电切术后复发。21例均行腹腔镜全膀胱切除术。

观察术中所见，总结术后淋巴漏发生情况。

2　结　果

21例患者均于腹腔镜下顺利完成全膀胱切除术，术中采用标准盆腔淋巴结清扫，范围上至髂血管分叉，下至旋髂静脉，外至骨盆壁，深部至闭孔神经。其中清扫淋巴结最多10枚，最少2枚，平均(5.76±1.97)枚。开放手术方式行尿流改道，18例行输尿管皮肤造口术，3例行输尿管回肠膀胱术。术后病理19例提示高级别尿路上皮癌，1例提示印戒细胞癌，1例提示小细胞神经内分泌癌。术后病理分期: T1 9例，T2 10例，T3a 1例，T4a 1例。19例患者术后5～10 d顺利拔除双侧盆腔引流管，2例术后出现引流液增多，且均于恢复进食后出现，引流量20～300 mL/d，取引流液行乳糜试验呈阳性，确诊淋巴漏。见图1。

图1　腹腔镜根治性全膀胱切除术后淋巴漏患者引流量变化Fig 1 Lymphatic leakage volume after laparoscopic radical cystectomy

本组淋巴漏发生率9.5%(2/21)。患者1开始未限制饮食，予术区通畅引流，观察引流量仍增多，于术后10 d开始限制饮食，指导低脂、高蛋白饮食，引流量于术后11 d逐渐减少，观察引流量连续2 d少于10 mL，复查超声提示盆腔未见明显积液后拔除引流管，康复出院。患者2术后4 d确诊淋巴漏后即指导低脂、高蛋白饮食，通畅引流的措施，于术后14 d引流量<10 mL,观察2 d无液体增多，复查超声提示盆腔未见明显积液后拔除，顺利康复。术后随访半年无盆腔局部淋巴囊肿及全身并发症。见表1。

表1　腹腔镜根治性全膀胱切除术后淋巴漏患者临床资料

3　讨　论

根治性全膀胱切除术是目前治疗高危及肌层浸润性膀胱癌的标准治疗[4]。腹腔镜根治性全膀胱切除术(LRC)较开放手术具有创伤小、出血少、恢复快等优势，且和开放手术远期肿瘤学预后效果并无明显差异，逐步替代开放手术成为全膀胱切除的首选术式[1]。Parra等1992年报道了首例腹腔镜下全膀胱切除术，Sanchez de Badajoz等1995年报道了首例腹腔镜下膀胱癌根治性切除术。近年来，随着微创手术开展越来越多，LRC应用越来越广泛，同时，有关术后并发症的报道也随之增加。更多的学者关注并报道如感染、肾功能不全、肠梗阻、输尿管皮肤或回肠造吻合口狭窄等并发症[5-6]，但对术后并发淋巴漏没有引起足够重视，一些患者却因术后并发淋巴漏出现感染、低蛋白血症等严重营养及免疫方面问题[3]。

淋巴漏是外科手术术后少见并发症，主要发生在胃癌、结肠癌根治术,妇科恶性肿瘤合并盆腔淋巴结清扫术及甲状腺癌等手术[2,7]。泌尿外科术后淋巴漏较为少见，睾丸癌淋巴结清扫术、肾癌根治术、肾移植术后及前列腺癌根治术后可见少量报道[8-9]，而LRC术后发生淋巴漏的报道极为罕见[10]。且多数文献为病例报道，术后淋巴漏发生率并不十分清楚。国外有统计20464例腹膜后淋巴结清扫术后淋巴漏的发生率约为2%[10]。国内许传亮等[11]报道63例LRC术后淋巴漏的发生率为7.9%。本组淋巴漏发生率为9.5%。淋巴漏的发生必须具备两个条件：(1)淋巴循环途径的中断；(2)中断部位的淋巴管内压力大于组织液压力或体腔压力[7，12]。LRC术中对盆腔淋巴结的清扫，必然造成淋巴结及淋巴管的损伤，是术后发生淋巴漏的主要原因。总结既往经验，笔者认为发生淋巴漏的主要原因为：(1)对淋巴管的局部解剖了解不够全面，脂肪组织丰富时对淋巴结的辨认较困难，导致术中损伤淋巴管，并且因术中气腹压力的存在，破损的淋巴管暂时闭合，术中未及时发现，术后气腹压力减小后出现淋巴漏。(2)术中过分依赖超声刀，在手术中清扫淋巴结时仅对较大淋巴管用Hemolok夹闭断端，而较小或不可见的淋巴管直接应用超声刀对淋巴管进行切割和凝固，恢复进食后淋巴液产生增多，淋巴管内压力升高导致淋巴漏的发生。(3)腹腔镜手术患者恢复进食早，进食脂肪后胸导管淋巴流量由禁食状态下1 mL/kg·h-1上升至220 mL/kg·h-1[3],破损淋巴管未及时修复即产生大量淋巴。(4)本组2例淋巴漏均为80岁及以上患者，且1例存在低蛋白血症，虽然赵宇清等[7]报道年龄与腹腔镜下淋巴结清扫术后淋巴漏无明显相关，但其报道病例中年龄均在75岁以下，未包含更高年龄分布，老年人弹性蛋白含量较低,术后恢复较慢,可能为本组发生淋巴漏的原因之一。Rachit等[13]报道低蛋白血症是术后发生淋巴漏的危险因素，因血浆白蛋白降低使血浆胶体渗透压降低，淋巴液生成增多，更容易发生淋巴漏。

术后若发生淋巴漏可依靠临床表现及乳糜试验确诊。术后正常引流液常为淡血性或淡黄色，并呈逐渐减量趋势。当引流液持续引出或引流量增多，就应怀疑淋巴漏可能，典型临床过程与饮食有关, 术后恢复饮食后引流量增加。同时应除外胰漏、尿漏、感染等。国内确诊主要依靠引流液乳糜试验阳性[8,12]。治疗上目前国内外学者主张以保守治疗为主[2-3,8,10,12]，本组2例患者均经指导低脂、高蛋白饮食、通畅引流的治疗方法治愈。而对于引流量>500 mL/d的患者，可采取禁食及肠外营养，必要时加用生长抑素[2,7-8,12]。同时Shibuya等[14]认为应用持续负压引流装置也可促进淋巴漏的恢复。保守治疗无效可行手术治疗，可选淋巴管结扎术、淋巴管栓塞术等[15-16]。

对术后淋巴漏的预防主要针对病因进行预防。首先应熟悉腹腔镜下解剖关系，注意避免对主要淋巴管、干的损伤。并且术中应仔细轻柔分离组织，对于管径较大的淋巴管采用Hemlock夹闭断端。在淋巴管丰富的区域分离时，分离方向应与血管走行方向一致，切割淋巴管尽量采用超声刀慢档及双重烧灼。其次，术后妥善放置引流管，观察引流量变化，有引流量增多时应及时行乳糜试验确诊淋巴漏。

综上所述，LRC术后并发淋巴漏是泌尿外科少见并发症，一旦确诊淋巴漏，及早予以指导低脂、高蛋白饮食、通畅引流等保守治疗可获得满意的疗效。

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Clinical analysis of postoperative lymphatic leakage after laparoscopic radical cystectomy

CUI Hao-yu, LIU Zhi-yu, WANG Liang, DAI Zhi-hong, GAO Yu-ren, WANG Zhen-wei

(DepartmentofUrology,theSecondHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China)

Objective To evaluate the causes, diagnosis and treatment strategies of lymphatic leakage after Laparoscopic Radical Cystectomy (LRC). Methods Twenty-one patients, who underwent Laparoscopic Radical Cystectomy and two patients with postoperative lymphorrhagia by the same surgeon at the Department of Urology in the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University from June 2013 to January 2015, were retrospectively reviewed. Results All procedures were successfully completed by laparoscopy and no cases were converted to open surgery. The bilateral pelvic drainage tubes were removed in postoperative 5-10 d in 19 cases. Two cases (9.5%) had lymphorrhagia postoperatively with a drainage volume of 20-300 mL/d. Both cases were resolved by conservative treatment measures with a low fat, high protein diet, and unobstructed drainage. Conclusions Lymphatic leakage after LRC is rarely encountered in urologic surgery. When diagnosed, it can be managed as early as possible by low fat, high protein diet, and unobstructed drainage with a satisfactory curative effect.

radical cystectomy; laparoscopic; lymphatic leakage; bladder cancer

辽宁省科学技术计划项目(2015020289)

崔昊昱(1991-)，男，河南新乡人，硕士研究生。E-mail：1178751231@qq.com

刘志宇，教授。E-mail：lzydoct@163.com

��著

10.11724/jdmu.2016.05.14

R737.14

A

1671-7295(2016)05-0474-03

2016-03-28；

2016-07-05)