氯胺酮在高危产妇剖宫产术全麻中对新生儿Apgar评分、血气及神经行为影响

石春生，王允锋，邵丽娜，王　林

(首都医科大学密云教学医院，北京 101500)



氯胺酮在高危产妇剖宫产术全麻中对新生儿Apgar评分、血气及神经行为影响

石春生，王允锋，邵丽娜，王林

(首都医科大学密云教学医院，北京 101500)

目的探讨在高危产妇剖宫产术全麻中应用氯胺酮对新生儿Apgar评分、血气及神经行为的影响。方法选择拟行剖宫产术的高危产妇60例作为研究对象，ASAⅡ级或Ⅲ级，随机分为观察组(n=30)和对照组(n=30)，对照组行腰硬联合麻醉，观察组行氯胺酮全麻，比较2组新生儿血气值、Apgar评分及神经行为评分(NBNA)，并比较2组产妇麻醉前(t1)，切皮时(t2)及手术开始10 min(t3)、20 min(t4)、30 min(t5)，手术结束时(t6)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度[Sp(O2)]。结果观察组产妇t2～t6时点MAP均低于对照组(P均<0.05)，t5、t6时点HR均低于对照组(P均<0.05)；2组产妇不同时刻Sp(O2)比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组新生儿氧分压[p(O2)]、血氧饱和度[Sa(O2)]显著高于对照组(P均<0.05)；2组新生儿NBNA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论在高危产妇剖宫产术中，氯胺酮全麻提高了新生儿缺氧耐受性，有利于维持产妇围术期血流动力学的稳定性，且对新生儿呼吸、神经行为无明显影响，值得临床重视。

氯胺酮；剖宫产；全麻；高危产妇；新生儿

临床中， 由于全麻药物可能会对新生儿的呼吸产生抑制作用，因而剖宫产手术麻醉方式大多为椎管内麻醉，不过对于有椎管内麻醉禁忌证或者有妊娠高血压综合征、妊娠糖尿病等妊娠并发症的高危产妇，较为安全的麻醉方式仍是全身麻醉[1]。高危产妇行剖宫产术中虽然有多种全麻药物可以选择，但是绝大多数全麻药物并无镇痛作用，导致在切皮、气管插管时产妇会表现出较强的应激反应，对产妇造成不良影响[2]。氯胺酮是目前临床中唯一具有镇痛作用的全麻药物，多用于剖宫产围术期的镇痛、全麻诱导等[3-4]。本研究分析了氯胺酮在高危产妇剖宫产术全麻中对新生儿Apgar评分、血气及神经行为的影响，旨在为临床治疗提供参考依据。现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择2014年8月—2015年12月在我院行剖宫产术的高危产妇60例作为研究对象，入选标准：①美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级[5]；②均伴有并发症；③对本研究所用药品无过敏史；④无凝血功能障碍及异常出血史；⑤无急慢性感染症状；⑥均为单胎妊娠；⑦气道Mallampati试验为1～2级[6]。排除标准：①恶性肿瘤及严重心、肝、肾等脏器官功能不全者；②既往有心率异常及心传导异常病史者；③存在精神或者智力疾病者；④术前存在胎儿窘迫者。本研究经医院伦理委员会研究同意，并与产妇及家属签署知情同意书。60例产妇按照随机数字表法分为观察组(n=30)和对照组(n=30)，2组产妇一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2方法2组产妇术前均未应用镇痛或者镇静类药物，进入手术室后面罩吸氧，建立静脉通道，行心率(HR)、脉搏血氧饱和度[Sp(O2)]、常规心电监测。在此基础上，观察组依次注射氯胺酮1 mg/kg、司可林100 mg、乌拉地尔15 mg，1 min后去氮给氧，气道表面麻醉之后给予气管插管，在插管时助手要压迫产妇环状软骨。给药4～6 min内剖出胎儿，然后给予阿曲库铵、瑞芬太尼、丙泊酚维持麻醉，于手术结束前10～15 min时停药。对照组给予腰硬联合麻醉，取产妇L2—3间隙作为穿刺点，腰麻药物为布比卡因，剂量为8 mg，以脑脊液稀释至1.6 mL，以3～5 s 1mL的速度注射，产妇翻身平卧之后静脉注射10～15 mg麻黄碱，如果患者血压过低则再次静脉注射10～15 mg麻黄碱。

表1　2组产妇一般资料比较

1.3观察指标观察2组产妇麻醉前(t1)，切皮时(t2)及手术开始10 min(t3)、20 min(t4)、30 min(t5)，手术结束时(t6)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、Sp(O2)，胎儿剖出后即刻抽取脐带血行血气分析，包括氧分压[p(O2)]、pH值、二氧化碳分压[p(CO2)]、血氧饱和度[Sa(O2)]、剩余碱(BE)值；于1，5 min行Apgar评分；于剖出后第3天行神经行为(NBNA)评分[7]，共包括一般评估、原始反射、主动肌张力、被动肌张力和行为能力5个维度20项内容，采用3级评分法(0～2分)进行评价，满分40分，得分越高表示新生儿的神经行为能力越高。

2　结　　果

2.12组产妇不同时点血流动力学指标比较2组t2～t6时点MAP均明显低于t1时点，t5、t6时点HR均明显低于t1时点，差异均有统计学意义(P均<0.05)；观察组t2～t6时点MAP均明显低于对照组，t5、t6时点HR均低于对照组(P均<0.05)；2组不同时点Sp(O2)比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　2组产妇不同时点血流动力学指标比较 ±s)

注：①与t1比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.22组新生儿Apgar评分、血气指标比较观察组新生儿p(O2)、Sa(O2)显著高于对照组(P均<0.05)；2组新生儿pH、p(CO2)、BE值及1 min和5 min Apgar评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3　2组新生儿Apgar评分、血气指标比较

2.32组新生儿NBNA评分比较2组新生儿NBNA评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表4　2组新生儿NBNA评分比较，分)

3　讨　　论

目前在剖宫产手术中多采取椎管内麻醉，其中腰硬联合麻醉为最常用的一种麻醉方式，且其运动神经阻滞程度评分具有明显优势[8]。腰麻的特点为麻醉效果产生时间短，且腹肌松弛，当联合硬膜外麻醉时能够显著延长麻醉的时间，而且术后又能够给予产妇硬膜外镇痛，镇痛效果要优于静脉镇痛，不过单纯硬膜外麻醉失败率较高[9]。对于存在妊高征昏迷、失血性休克、血小板减少、先天性脊膜膨出、严重脊柱畸形等椎管内麻醉禁忌证产妇，此时给予全身麻醉为安全可靠的麻醉方法。目前，在产科中可用于静脉全身麻醉的药物有硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮和丙泊酚等，其中氯胺酮为目前唯一具有镇痛作用的全身麻醉药物。

氯胺酮的药理作用较为独特，既能够抑制大脑皮质使得机体意识消失，从而达到麻醉的目的，还可以提高边缘系统的兴奋性，增加了机体呕吐、恶心、谵妄等不良反应发生率[9]。临床相关研究显示，氯胺酮还能够增加产妇围术期的心率和血压，因此在插管前要给予乌拉地尔等药物，以消除氯胺酮升压作用[10]。当胎儿剖出后要给予阿曲库铵、瑞芬太尼、丙泊酚维持麻醉，其中阿曲库铵能够稳定产妇心血管，丙泊酚能够消除因应用氯胺酮造成的恶心呕吐、噩梦谵妄等不良反应，瑞芬太尼、丙泊酚还具有降低心率作用，从而最大限度维持产妇围术期血流动力学的稳定性[11]。本研究中，观察组t2～t6时点MAP均显著低于对照组，t5、t6时点，HR均显著低于对照组，表明在高危产妇剖宫产术全麻中应用氯胺酮避免了血流动力学剧烈波动，有利于维持血流动力学稳定，与临床研究结果基本一致[12]。同时，虽然氯胺酮的单次静注能够维持10～15 min的时间，但是其代谢产物依然具有镇痛作用，拔管前产妇不会因为药物镇痛作用的消失而产生心率明显加快、血压升高、躁动等不良反应。

临床研究显示，妊娠末期产妇的血容量会增加30%～50%，从而形成了稀释性低蛋白血症，此时产妇对于药物的敏感性较高，用药剂量为正常剂量的1/2～2/3即可达到相应效果[13]。本研究中，观察组行氯胺酮全麻，麻醉药物为氯胺酮与司可林，其中氯胺酮用量为1 mg/kg，司可林为100 mg，对照组行腰硬联合麻醉，通过对2组新生儿1 min、5 min Apgar评分比较看出，2组新生儿的1 min、5 min Apgar评分比较差异无统计学意义，提示2种麻醉方法对新生儿呼吸并无明显影响。NBNA评分反映了新生儿神经行为能力，评分越高表示新生儿神经行为能力越好，反之则越差。本研究中，2组新生儿产后3 d的NBNA评分比较并无明显差异，提示2种麻醉方法对新生儿的神经行为并无明显影响。同时，本研究还发现，观察组新生儿的Sa(O2)、p(O2)均显著高于对照组，这与石春生等[14]的研究结果基本一致。其主要原因可能为观察组产妇吸入氧的浓度为100%，使得产妇动脉血中的p(O2)浓度相对吸空气时提高了4～6倍，因而胎儿脐带血中的Sa(O2)、p(O2)浓度亦会相应提高，而Sa(O2)、p(O2)浓度的提高有利于提高新生儿缺氧耐受性，确保了新生儿早期健康发育[15]。

综上所述，在高危产妇剖宫产术中，氯胺酮全麻提高了新生儿缺氧耐受性，有利于维持产妇围术期血流动力学的稳定性，且对新生儿呼吸、神经行为无明显影响，值得临床重视。本研究样本量偏少，可能对结果的准确性造成一定影响，在随后的研究中可扩大样本量进一步研究证实。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.29.036

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1008-8849(2016)29-3288-04

2016-04-25