刘海英,江淑秋,凌 莉,袁琛烨
(江苏省无锡市第二人民医院,江苏 无锡 214002)
不同方案治疗难治性压疮的效果比较
刘海英,江淑秋,凌莉,袁琛烨
(江苏省无锡市第二人民医院,江苏 无锡 214002)
目的比较负压辅助闭合技术(VAC)两种不同治疗方案修复难治性压疮的效果。方法便利抽样法选择Ⅲ、Ⅳ期难治性压疮患者38例,均行彻底清创,采用随机数字表将患者随机分为2组,A组前2周接受-125 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)高负压治疗,后2周接受-70 mmHg低负压治疗;B组前2周接受-70 mmHg低负压治疗,后2周接受-125 mmHg高负压治疗。2组在治疗前、治疗2周后和治疗4周后各拍摄1张压疮数码照片,使用计算机VeV MD软件自动获取照片中压疮的长度、宽度、深度并计算出创面面积及体积,将3张照片获得的数据进行统计学分析,评价VAC 2种治疗方案治疗压疮的效果。结果38例患者全部进入结果分析,2组治疗后压疮创面的长度、宽度、深度、面积及体积均较治疗前减小(P均<0.05);A组在治疗2周、4周后压疮面积、体积减少率显著大于B组,2组不同时间点(时间主效应)伤口面积、体积比较差异均有统计学意义(P均<0.05),且A组治疗中患者无疼痛、出血等并发症发生,患者舒适度评价明显优于B组(P<0.05)。结论VAC治疗难治性压疮时采用分阶段先高负压后低负压治疗方案在促进压疮愈合、减轻患者不适与疼痛感方面有明显优势。
负压辅助闭合;治疗方案;压疮
难治性压疮多见于压疮的Ⅲ、Ⅳ期。由于受压皮肤全层组织破溃、感染及慢性窦道形成,且深及骨骼、肌腱并发骨髓炎、骨坏死,成为临床压疮防治的难点。负压辅助闭合技术(VAC)通过仪器将伤口处于持续的负压状态以减轻伤口组织水肿,改善局部血流和促进创面愈合,目前已成为各种急慢性伤口治疗的有效治疗方法[1-2]。但该技术目前用于压疮治疗的研究还甚少,且其负压值的选择临床一直争议较大。本研究根据伤口愈合的过程,即炎性渗出期、增生期、肉芽组织生成期及上皮组织生长期交叉设计两种不同的VAC治疗方案,比较此两种方案在难治性压疮的治疗效果,现报道如下。
1.1一般资料便利抽样法选择2013年10月—2014年10月我院收治的Ⅲ、Ⅳ期压疮患者38例,男22例,女16例,年龄56~86(61.26±16.21)岁,均为院外带入,病因为脑血管病偏瘫、股骨颈或股骨粗隆间骨折、颈髓损伤,均伴有长期卧床病史。创面5 cm×6 cm×1 cm~12 cm×16 cm×4 cm。创面分布在骶尾部、臀部和大转子等部位,所有创面均为Ⅲ、Ⅳ期,存有不同程度皮下组织及肌肉坏死,创面均有脓性分泌物,感染创面行细菌培养均阳性,病程迁延3~16个月。所有患者进入研究时充分清创,采用随机数字表将患者随机分为A组和B组,每组19例。2组性别、年龄、压疮发生部位、创面大小、病程和细菌感染情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。
1.2方法2组均采用南京经纶创可健商贸有限公司生产的智能化可调式负压伤口治疗仪。按照国际指南[3-5]推荐4周为1个治疗疗程,A组前2周接受-125 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)高负压治疗,后2周接受-70 mmHg低负压治疗;B组前2周接受-70mmHg低负压治疗,后2周接受-125 mmHg高负压治疗。负压模式选择间断负压吸引模式(吸引5 min,停止2 min)。每天VAC治疗8 h,治疗结束后,根据伤口情况选择亲水性敷料或吸收性敷料实施湿性疗法。对2组压疮治疗前、治疗2周后和治疗4周后3个时间点各拍摄1张数码照片,每张照片均标有患者的随机编号,为避免医护人员主观辨别图像而产生的研究系统误差,本研究由非临床研究人员通过计算机的VeV MD-Measurement Documentation 1.1.14软件对每张照片进行数字图像测量,该软件通过3 cm×3 cm的正方形标靶,将其置于照片的创面自动获取创面的长度、宽度、深度,软件主动测算出创面面积及体积并将图像测算结果进行统计学分析[6]。
表1 2组治疗前一般资料比较
1.3观察指标通过计算机数字图像测量2组患者压疮治疗前、治疗2周后和治疗4周后3张照片的创面长、宽、深、面积、体积数据并进行比较。为避免观察结果中创面的原始大小对尺寸改变量分析的影响,本研究采用治疗后创面尺寸改变量与原始创面大小比较得出的百分比来进行变量比较。同时在VAC治疗期间观察伤口有无出血征象,患者舒适度与疼痛感,疼痛评分选择NRS评估量表。
1.4统计学方法通过SPSS 18.0软件进行统计学分析。对治疗前、治疗2周后和治疗4周结束后2组压疮创面长、宽、深、面积及体积进行成组t检验和两阶段交叉设计的方差分析,以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1总体治疗情况入选患者38例,均配合完成该项研究,依从率100%,且随访资料完整,全部进入结果分析。38例压疮在实施VAC治疗4周后,压疮创面的长、宽、深、面积及体积均显著减少(P均<0.05),说明VAC两种治疗方案治疗压疮均有效。见表2。
表2 压疮治疗前及治疗4周后创面长、宽、深、 面积及体积比较±s)
2.22组治疗2周后、4周后压疮长、宽、深、面积及体积缩小百分率比较A组治疗2周、4周后压疮长、宽、深、面积及体积缩小百分率均显著大于B组(P均<0.05)。见表3。
表3 2组治疗2周后、4周后创面长、宽、深、面积及体积变化百分率比较±s,%)
2.32组实施VAC过程中不良反应发生情况比较A组在VAC治疗全过程创面无出血、渗血及局部疼痛现象发生;而B组在VAC治疗周期的后2周采用高负压(-125 mmHg)期间有8例患者主诉压疮治疗局部有紧绷和疼痛感,NRS疼痛评分平均3分,有4例患者在治疗期间创面有少量渗血,不良反应发生率为63.15%。出现疼痛、渗血不良反应后护士立即予以降低负压值,观察30 min,疼痛、出血仍不缓解则停止VAC治疗并局部用海绵水胶体敷料加压包扎处理创面,不良症状缓解后按原有方案继续治疗。
难治性压疮以Ⅲ、Ⅳ期压疮为主,临床以创面感染严重、迁延不愈为主要特点,与中性粒细胞趋化与吞噬作用减弱、微循环受阻及组织蛋白破坏加速等因素相关。如何启动或激活组织修复细胞增殖活动,促使伤口的被动愈合过程向主动调控方向转化,是伤口修复研究的主要目的之一[7]。VAC治疗通过其智能化控制的负压治疗仪、连接管道及其伤口局部填充敷料和封闭薄膜形成一个密闭系统,以设定压力值和工作模式在伤口处产生负压[8],充分引流渗液、改善伤口床血供、通过增加血流及乳酸的形成营造有益于组织生长的微环境(湿度湿润、低氧或相对缺氧的微酸环境和理想愈合的伤口温度)、促进血管化形成和组织增生活性,从而有利于创面的愈合。本研究根据压疮愈合的不同时期交叉设计两种不同治疗方案对难治性压疮进行治疗,并对效果进行比较,在治疗前2周先选用-125 mmHg压力利于坏死组织的引流,后2周选用-70 mmHg压力利于局部创面肉芽组织的生长,防止因负压过大使局部创面出血、疼痛的发生,提高了负压值治疗压疮的安全性。
本研究目的为比较不同治疗方案修复难治性压疮的效果。首先必须证实2种VAC治疗方案经4周治疗对创面修复的有效性,其次说明2种治疗方案的优劣。本研究结果显示:VAC 2种不同治疗方案治疗4周后,压疮创面的长度、宽度、深度、面积及体积均较治疗前明显减少。以治疗时间为主效应分析,随着VAC治疗时间的延长,A组在治疗4周后压疮面积及体积缩小百分率明显大于B组,提示先高负压后低负压治疗方案较先低负压后高负压治疗方案治疗效果更优。分析原因可能与Ⅲ、Ⅳ期压疮临床愈合过程有着直接关系。难治性压疮在治疗初期局部感染严重,坏死组织、渗出液较多,在此期间如使用低负压则不利于坏死组织及渗液的引流。引流不畅将导致局部创面中性粒细胞趋化与吞噬作用减弱,微循环受阻,组织蛋白破坏加速,以上结果将直接影响伤口愈合。本研究中A组在治疗前2周选择125 mmHg负压,在这种稍高负压状态下有效促进了坏死组织及渗液的充分引流,使创面微循环流速增加,吞噬细胞活力增强,生长因子释放增加,有效减少创面细菌数量,较好地改善了压疮治疗初期创面环境。经过2周治疗后,创面感染被控制,逐渐进入肉芽组织生长期,将负压调节至70 mmHg低负压来维持负压治疗的连续性并保持伤口局部细胞在低负压刺激下逐渐增殖,且低负压治疗可减轻对压疮局部的刺激,使疼痛、出血不良反应发生率明显降低,提高了负压治疗伤口的安全性。本研究结论与许龙顺等研究结论类似[9]。该研究对于感染性创面,负压应不低于16 kPa(120 mmHg),16 kPa负压时血流量峰值接近基线血流的4倍,能有效带走坏死组织及分泌物;而对于肉芽组织生长期的创面,10 kPa负压已能有效保障创面血流,但该项研究设计为动物伤口实验,且没有针对压疮创面进行设置对照比较。本组研究与之相比有以下几个优点:首先,是采用交叉设计研究,将个体本身作为对照,可以有效地避免个体差异的影响。其次,由于VAC治疗需要特殊的仪器设备,研究中难以对患者采用盲法,但通过选用非临床研究者作为疗效的评价人员并采用的交叉设计个体均一性强的优点来充分弥补不能采用双盲法的缺憾。第三,本研究选用了临床难治性压疮进行研究,较其他动物伤口研究更为复杂。
综上所述,分阶段先高负压后低负压治疗方案在促进压疮愈合、减轻患者不适与疼痛感方面有明显优势,该结果为VAC治疗压疮选择合适负压方案提供了可靠循证依据,值得临床推广。当然,本研究还存在一些缺陷:只选取了压疮治疗过程中的一个阶段进行观察,并没有持续到创面的闭合,因此对压疮适宜的治疗持续时间还没有更多的了解;样本量偏小可能会造成误差;没有考虑治疗成本效价比。这些都需要进一步的研究完善。
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江淑秋,E-mail:437225715@qq.com
无锡市医管中心护理科研项目(YGZXH1307)
10.3969/j.issn.1008-8849.2016.29.039
R473.5
B
1008-8849(2016)29-3297-03
2016-03-20