医护一体化模式下品管圈活动在预防急性胰腺炎早期肠内营养支持并发症中的应用

邱妹妹，林益平，李海涛

(南京军区福州总医院，福建 福州 350025)



医护一体化模式下品管圈活动在预防急性胰腺炎早期肠内营养支持并发症中的应用

邱妹妹，林益平，李海涛

(南京军区福州总医院，福建 福州 350025)

目的探讨医护一体化模式下品管圈活动在预防急性胰腺炎(AP)早期肠内营养支持(EEN)并发症中的效果。方法2014年7月在医护一体化模式下成立品管圈小组，确立“降低AP患者EEN并发症”为活动课题，对活动前1年间(2013年7月—2014年6月)42例AP患者(对照组)EEN实施过程中相关并发症发生率、种类和原因进行分析，制定相应的护理改进和干预措施，并将实施医护一体化模式下品管圈活动后1年间(2014年7月—2015年6月)45例接受EEN的AP患者作为实验组。对比2组EEN并发症发生率、医护工作能力、和患者满意度。结果实验组EEN并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，医护水平总评分和其中医护沟通能力、团队合作能力、护理工作能力、护患关系4个子项目评分均显著高于对照组(P均<0.05)，患者满意度显著高于对照组(P<0.05)。结论医护一体化模式下品管圈活动可以有效加强医护团队合作，提高护理质量，降低AP患者EEN并发症，进而提高患者满意度。

医护一体化模式；品管圈；急性胰腺炎；早期肠内营养；并发症

肠内营养支持是中重度急性胰腺炎((moderatel severe acute pancreatitis/severe acute pancreatitis，MSAP/SAP)综合治疗中的重要一环，其在为MSAP/SAP患者提供营养供给的同时，还可发挥调节过度炎性反应、改善肠屏障功能、预防肠源性感染的重要作用，进而显著改善MSAP/SAP预后，降低胰腺坏死组织感染发生率[1]。目前，指南充分肯定并积极推荐早期肠内营养(early enteral nutrition,EEN)在MSAP/SAP患者中的应用[2]。然而，在EEN实施过程中，由于操作或护理不当等因素，容易发生胃肠道、营养管、代谢、感染相关并发症，不但降低营养效果，还会影响MSAP/SAP转归，甚至威胁患者生命[3]。我院消化内科自2014年7月以来开展了医护一体化模式下的品管圈活动，在有效减少AP患者EEN并发症方面取得一定成绩，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料将我科实施医护一体化模式下品管圈活动前1年时间内(2013年7月—2014年6月)接受EEN的42例AP患者作为对照组，将实施医护一体化模式下品管圈活动后1年时间内(2014年7月—2015年6月)接受EEN的45例AP患者作为实验组。2组在性别、年龄、AP病因、APACHE Ⅱ评分、AP分级、EEN途径、EEN开始时间等一般资料方面差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2方法

表1　2组一般资料比较

1.2.1医护一体化模式下品管圈小组概况①组织形式与分工：2014年7月成立医护一体化模式下品管圈小组，组长由护士长担任，负责项目的总体策划、组织和进度安排；副组长由高级职称医师和中级职称护士各1名共同担任，负责科研方面具体的课题设计、研究内容、人员分工、课题进度安排、学习培训等内容，临床方面带领组员进行定期的医护一体化模式查房、学习和交流活动；组员由1名主治医师、1名护师、2名医师和3名护士组成，具体负责各项临床、护理和科研具体工作的实施。②主题内容：确定活动课题为“降低AP患者EEN并发症”，通过对既往SAP患者EEN相关的并发症的发生率、种类和原因进行分析，进而制定预防干预措施。并在医护一体化模式下进行医护共同查房、病例讨论、经验交流分享等活动。

1.2.2原因分析对开展医护一体化模式下品管圈活动前1年间(2013年7月—2014年6月)42例AP患者(对照组)EEN实施过程中相关并发症发生率、种类和原因进行分析发现：EEN相关并发症总体发生率为71.43%(30/42)，其中由高到低依次为营养管相关并发症(营养管移位/脱管6例+堵管7例，占30.95%)、胃肠道并发症(腹泻8例，占19.05%)、代谢并发症(高血糖1例+低血糖4例，占11.9%)和吸入性肺炎(4例，占9.52%)。明确主要问题后，对EEN主要并发症因素进分类汇总和讨论分析，通过绘制特性要因图(鱼骨图)查找发生EEN并发症的主要原因，从人(护士、医生和患者)、物、法、环4个方面查找各种原因，并进行要因论证，最终确定以下4个要因：①未严格遵循管饲技巧原则：营养液输注速度、浓度和温度调控欠适当，导致腹泻腹胀等胃肠道症状；未严格进行两次管饲之间冲管操作，或未在管饲药物前后常规冲管，导致堵管发生。②患者遵嘱依从性不够：患者存在不同程度的意识障碍或因腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状导致配合欠佳，出现自行拔除或无意翻身活动过程中扯拽到营养管。③医护团队专业经验不足、对基础护理重视程度不够：没有认识到肠内营养制剂配制后胰岛素容易可被3 L袋吸附的特性，营养液配制过程中未能严格遵循原则流程，营养液输注过程中未能严格指导患者进行适当体位配合，对患者及家属宣教不够全面到位。④医护团队配合交流不足：初级护士特别是新护士执行医嘱及时准确性不足，医护缺乏有效沟通，发现问题未能及时反馈给医生。

1.3改进措施

1.3.1医护一体化模式每天医护共同参与查房1次，提高护理人员对患者病情的认识，从医护双重角度发现患者EEN过程中存在的或可能出现的问题，及时给予早期预防；在医生指导下共同进行护理宣教，增强患者及家属对护士的信任，提高患者遵嘱依从性；每周定期进行1～2次品管圈小组医护人员共同参与的病例分析、学术讲座和经验交流，增强医护人员专业知识和技能，提高医护团队有效沟通和团队合作能力。

1.3.2制定护理规范与要点①营养管护理：采用螺旋缠绕法用抗过敏胶布将鼻肠管妥善固定，外露鼻孔处用记号笔标记好刻度，必要时将鼻肠管缝合在鼻翼。两次管饲营养之间常规用生理盐水冲管，管饲药物前后给予常规冲管护理。严密观察鼻肠管固定在位情况、外露长度及是否发生堵管现象。②营养液输注护理：输注前明确胃残余容积，胃残余容积大于500 mL时暂停输注。输注时患者适当抬高头部，条件允许下采用半卧位或坐位，输注前和输注过程中注意多次将营养袋内营养液摇匀，采用营养泵恒温匀速输注，营养液适当加温，严格按照浓度从低到高、量由少到多、速度由慢到快的原则，避免输注过稠、过快、过量。③营养液配制原则：营养液配制过程严格避免细菌污染，配制含有胰岛素的营养液时应充分将其摇匀，尽量减少胰岛素被营养袋吸附的问题。④适当预防干预：严密监测血糖变化。患者烦躁不安时，给予适当镇静剂，胃残余容积在250～500 mL时，应适当给予胃肠动力药物。值得注意的是，患者限制头低卧位时，特别是合并呕吐、昏迷、胃食管反流疾病者，需同时使用镇静药、胃肠蠕动抑制药等以预防吸入性肺炎的发生。⑤健康教育和心理护理：告知患者EEN的必要性和重要性，征得患者及家属配合，强调患者及家属在EEN治疗过程中起到的积极主动作用，帮助患者树立战胜疾病的信心和决心，提高患者对营养管固定完好的重视程度，避免发生故意或无意将营养管拔除的情况。

1.4观察指标对比观察2组EEN并发症发生率、医护工作能力和患者满意度。医护工作能力采用本院医护水平问卷对参与本研究的20名医护人员进行问卷调查，问卷分为诊疗能力、医护沟通能力、团队合作能力、护理工作能力、护患关系5个子项目，每个子项满分20分，总分为100分。该问卷的Cronbach’s α系数为0.812，具有较高的信度。用因子分析法检验效度，测得相关系数r=0.824。采用我院自制的患者满意度调查问卷对两组患者进行护理满意度评估。问卷分为十分满意、满意、一般、不满意4个等级。其中满意度(%)=(十分满意例数+满意例数)/调查患者总例数×100%。

1.5统计学方法采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结　　果

2.1并发症情况实验组EEN并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组EEN并发症发生情况比较　　例(%)

2.2医护工作能力评分实验组医护沟通能力、团队合作能力、护理功能能力、医患关系4个子项评分和医护工作能力总分均显著高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3　2组医护工作能力评分比较±s，分)

2.3患者满意度实验组患者满意度为84.44%，对照组为61.90%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3　讨　　论

目前AP患者EEN多经鼻肠管途径给予肠内营养，其管质细软，生物相容度和耐受性相对较好，对鼻、食管黏膜的损伤很小，除外超时限放置，导管引起的食管出血、穿孔并发症已极为罕见。但是，EEN相关的腹泻、营养管移位/脱出、堵管、吸入性肺炎等并发症仍属临床中常见的问题[4]。本研究回顾性分析显示2013年7月—2014年6月1年间42例MSAP/SAP患者EEN并发症发生率仍高达71.43%，通过鱼骨图要因分析，其中主要原因是护理方法欠规范、医护团队合作沟通不够等。

表4　2组患者满意度比较

注：①与对照组比较，2=5.675,P=0.017。

品管圈活动在医学领域中的应用具有提高工作质量、增强医疗安全、减少各种不良事件发生风险的重要意义，可以提高患者对肠内营养安全的认知度，改善患者遵医行为，有利于肠内营养的顺利进行[5-6]。医护一体化模式打破了既往传统的医疗、护理相互独立的工作格局，建立起医护患三位一体的整体医疗服务模式，医生、护士共同参与下制定诊疗计划和护理方案，医护共同查房、病例讨论和学习交流，有助于增强医护有效沟通，提高护士学习积极性、改善医疗服务质量并提高患者满意度[7]。自2014年7月我科开展医护一体化模式下品管圈活动以来，针对EEN并发症的要因制订了规范的护理方案，加强了医护团队合作，提高了护理质量，显著降低了EEN并发症发生率，同时提高了患者满意度。品管圈活动查找出EEN并发症主要原因，医护查找问题和分析问题、解决问题的能力显著增强，使护理措施改进的有的放矢，针对性更强，效果更显著。且医护一体化模式和品管圈活动均是以提高医疗护理质量为目标，两者相结合具有更强的融合力，医生和护士交流沟通更加协调，护士专业知识技能更快提高，及时发现问题的能力和准确反馈医生的意识更强，进而有效预防和及时处理相关问题。医护一体化模式与品管圈相结合有助于医护、医患和护患关系的融洽，通过医护交流沟通、相互理解与团队合作，双方在共同学习提高过程中，更加明确了“以患者为中心”的责任感，在医疗护理两个层面取得同步一致性，减少了患者不必要的误解，同时增强了患者对医生和护士的信任度，有效改善了医护、医患和护患关系。

值得注意的是，EEN置管当日首先经喂养管输注5%葡萄糖盐水500 mL以适应肠道及促进肠道运动，如无明显不适，则第2天给予短肽型、低脂、低渣的短肽型肠内营养混悬液250～500 mL，以10～30 mL/h用营养泵24 h加温经鼻肠管或空肠造口管匀速输注。根据患者耐受情况，2～3 d后逐步过渡到全量1 500～2 000 mL/d，速度为100～150 mL/h。若患者较好耐受，提示胃肠道功能进一步恢复，及时更换为肠内营养混悬液，并注意输注速度和总量。输注过程中，应当密切监测患者主诉症状、腹部体征，每日观察有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、误吸等不良反应，定期抽吸胃肠减压管，了解有无胃潴留和反流，定时监测血糖变化，静脉泵入胰岛素控制血糖在10 mmol/L以下，定期检查喂养管是否通畅。需要指出的是，当EEN过程中AP患者出现肠道出血、机械性肠梗阻、腹痛和腹胀明显加重，伴有一般情况恶化，膀胱压>2.7 kPa(20 mmHg)等情况时，立即中止肠内营养支持，并进行相应处理。

综上所述，医护一体化模式下品管圈活动可以有效加强医护团队合作，提高护理质量，降低AP患者EEN并发症，进而提高患者满意度。

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李海涛，E-mail:lihaitaofz@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.29.038

R473.5

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1008-8849(2016)29-3294-03

2016-01-10