脑出血与癫痫

方 圆，陈文武

河南大学第一附属医院 神经内科/河南大学 神经内科癫痫研究所, 河南 开封 475001



脑出血与癫痫

河南大学第一附属医院 神经内科/河南大学 神经内科癫痫研究所, 河南 开封 475001

脑出血是严重危害人类健康的一种疾病。脑出血后继发癫痫是脑血管疾病常见的并发症，加重脑出血病情，延长治疗周期。因此，脑出血后癫痫发病机制的研究对脑出血后继发癫痫的治疗有重要意义。

脑出血；癫痫；发病机制

脑出血(ICH)是临床上比较常见的一种急性脑血管病，脑出血发病率、致残率及死亡率均较高，不仅给社会和家庭带来沉重的精神负担，也带来了巨大的经济压力[1]。癫痫(epilepsy，EP)是脑神经元高度同步化异常放电所引起的，主要以出现短暂的中枢神经系统功能障碍为特征，其病因已知或未知[2]。癫痫严重影响患者的生活质量：一方面，给患者带来不同程度的认知功能障碍；另一方面，常造成非惊厥或惊厥性临床发作。故应早期发现、早期治疗[3]。脑出血后继发癫痫是脑血管病比较常见的并发症，癫痫是由脑器质性损害后引起的，其后果较严重，同时也加重患者的病情。本文旨在探讨脑出血继发癫痫的发病机制及其治疗，以期为临床提供治疗方案。

1　脑出血及其危害

1.1脑出血

脑卒中是由于脑局部血液循环发生障碍所引起，起病急，会造成神经功能缺损，主要分为三类：脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血[4]。其中，脑出血比较常见，且致残率、致死率较高。调查研究[5]结果显示，近年来，脑出血的发病率居高不下，呈现逐年增高的趋势；我国国民脑出血患病率约为112/10万，年发病率约为81/10万。更严重的是，近几年脑出血发病率呈现年轻化趋势，而不同年龄阶段发病率也不同，高发年龄段为50～70岁[6]。

1.2脑出血对人体的危害

脑出血会对人体造成原发性损伤和继发性损伤。原发性损伤对人体的不良影响是血肿的占位性效应，会对周围组织产生直接的刺激，造成周围脑组织损伤[7]。在疾病早期，血肿腔的压力持续急剧升高，造成颅内压持续升高，可能会导致全脑损伤[8]。继发性损伤引起的不良后果有以下几个方面：①脑出血后继发一系列的病理、生理改变，进而导致脑水肿。脑水肿对患者的影响较大，会加重原有的症状，甚至引起死亡，故应积极预防[9]。脑水肿发生机制目前不明，可能与炎性因子、凝血酶、血肿内血浆蛋白渗出、补体系统激活等有关[10]。发生脑出血后，因患者局部脑血流量减少，故呈现一个动态、多时相的变化过程。②脑出血发生后，机体内分泌系统发生紊乱、失调，直接或间接引起血管痉挛、脑水肿，这些改变会促使神经元凋亡，进而不断加剧神经系统损伤，给患者的预后带来极为不利的影响[11]。在脑出血的急性期，体内的促肾上腺皮质激素(ACTH)和皮质醇明显升高，不断分泌儿茶酚胺，加上多种垂体激素的刺激，最终造成大脑、全身血管的痉挛，引起组织缺血。如此周而复始的恶性循环，最终导致全身多器官、多功能衰竭[12]。③脑出血后，局部组织的缺血、缺氧，血肿的凝固、溶解和吸收，会造成大脑释放出一些细胞因子(如IL-1、IL-6、TN等)、细胞黏附因子-1，同时激活补体系统，产生较多炎性介质[13]。引起的炎症反应较为复杂，主要以巨噬细胞、中性粒细胞、小胶质细胞渗出为其主要特征[14]， 进而启动细胞凋亡程序，引起一系列改变。

2　癫痫及其发病机制

2.1癫痫

癫痫是比较常见的神经系统疾病。癫痫是一种慢性脑部疾病，由大脑神经元反复异常同步化放电所引起，以中枢神经系统功能失调为特征[15]。癫痫累及不同的神经元部位，放电扩散至不同的范围，患者可有不同的临床表现，如运动、感觉、行为、自主神经等功能障碍。癫痫在临床上的突出特点为病程较长且反复发作以及高致残率等，严重降低了患者的生活质量。中西医结合治疗癫痫，其历史源远流长，直到20世纪30年代，才研制出有效的抗癫痫西药，并迅速在全球范围内流传。在神经系统疾病中，癫痫仅次于脑血管病，位居第二[16]。据世界卫生组织(WHO)统计显示，男性癫痫患病率大于女性。

2.2癫痫的发病机制

目前，关于癫痫的具体发病机制，没有明确的答案。经过许多临床专家，以及基础医学、神经科学领域专家的不断深入研究[17]，对于癫痫的发病机制，已经从细胞水平逐渐延伸到了分子水平，乃至基因水平。大多数学者[18]认为，癫痫发作的原因是以下几种：免疫因素、神经递质及其受体异常、胶质细胞活性、离子通道异常、遗传因素等，造成脑内神经元兴奋性-抑制性动态失去平衡，导致神经元兴奋性增高、异常同步化放电所引起。另外，体内的一些可兴奋性组织，通过离子通道进行兴奋性调节，其编码基因突变，可影响离子通道的功能，最终造成一些遗传性疾病的发生。目前，很多人类特发性癲痫被认为是一种“离子通道病”[19]。其中，被研究最多的是Na+、K+、Ca2+通道，认为与癫痫发病密切相关。近年来，随着神经生物学及分子生物学的飞速发展，离子通道是一种核心媒介，可以传递神经元与神经元之间、神经元与效应细胞之间的各种生理、病理信息，其重要性不言而喻[20]。癫痫发病与离子通道之间的紧密关联，及其治疗的相关药物的研究正逐渐引起人们的重视[21]。

2.3有关癫痫发病机制的学说

2.3.1细胞学说一些学者在早期的动物实验研究中发现，在发生癫痫的脑区存在有γ-氨基丁酸(GABA)能神经元的丢失情况，当脑内的抑制性神经元丢失后，会造成神经元的兴奋与抑制之间失去平衡，一旦超过临界点，兴奋性神经元就会出现异常放电，最终诱发癫痫[22]。因此，国外学者[23]认为，脑内抑制性中间神经元的丢失，可能参与了癫痫的发病机制。还有学者提出了苔藓纤维芽生假说，该假说认为苔藓纤维芽生、突触重构改变了门区与内分子层的局部环路，因而在颗粒细胞之间形成了一种异常的兴奋性联系，从而促使癫痫的形成[24]。

2.3.2离子通道学说体内的一些可兴奋性组织，通过离子通道进行兴奋性调节，其编码基因突变，可影响离子通道的功能，进而诱发癫痫。近年来，还发现了因电压门控钠离子通道SCN1A、SCN1B、SCN2A亚基、GABA受体GABRG2亚基基因突变，可诱发高热、抽搐全身型癫痫叠加综合征[25]。另外，研究还发现了几种特发性全身性癫痫，主要与电压门控氯离子通道及GABA的A受体或亚基的基因突变有关[26]。

2.3.3免疫学说先前动物实验及临床资料均表明，如果发生免疫损伤，大脑就会出现异常的癫痫样放电，或者会出现一些癫痫特有的临床表现[27]。临床上一部分患者在服用抗癫痫药物治疗前，已被证实存在IgA缺乏或一些其他的免疫异常，这可能是诱导癫痫发作的一个重要原因[27-28]。

3　脑出血与癫痫

脑血管疾病包括脑出血和脑缺血。我国的流行病学调查研究报告[29-30]显示，脑血管病继发癫痫的患病率较高，约为5%～11%。抽取大量的样本病例进行全面研究，发现不同类型的脑血管病，其癫痫的发病率截然不同，如脑出血的癫痫发病率为4.5%～17.6%，脑血栓的癫痫发病率为3.9%～15.6%，蛛网膜下腔出血的癫痫发病率为6.2%～19.2%，短暂性脑缺血的癫痫发病率为4.5%～5.5%，脑栓塞的癫痫发病率为9.3%～18.2%，脑血栓的癫痫发病率则为3.9%～15.6%[31]。

3.1脑出血继发癫痫的发病机制

脑出血后继发癫痫的发生机制较为复杂，可能与以下两方面的因素有关[32]：①脑出血急性期，一方面，脑出血会激发弥散性脑血管痉挛，使得脑血流量有所降低，大脑受到缺氧刺激后随之出现脑水肿，再加上颅内高压等机械刺激，以及缺血、缺氧、代谢紊乱等一系列异常，促使大量神经元兴奋性异常增高，产生放电，诱导癫痫发作；另一方面，在脑出血继发癫痫的治疗过程中，会出现电解质紊乱、过度脱水、感染等，这些因素均可使抽搐阈值降低，进而诱发癫痫。②脑出血晚期，血红蛋白、 铁及铁蛋白等会构成致病灶。在此基础上，胶质增生伴有瘢痕形成、粘连、移位及卒中囊形成，以及神经元变形等，以上因素促使形成慢性病灶，导致痫性放电，最终诱发癫痫发作。

癫痫与脑出血部位及时间的关系：①目前，关于癫痫发生与脑出血部位的关系，国内外学者报道不一致。国外学者[33]认为，脑出血后癫痫发生率与病灶范围大小、病灶位于皮质部位有关。而朱保佳等[34]报道，脑出血后的癫痫发生与脑叶有紧密关联。也有国外学者[21]提出，癫痫发生与脑出血部位之间是没有关系的。②据研究报道[33-34]，癫痫主要发生在脑出血后的2周内，特别在48 h内发生率较高。冯娟等[35]报道，在脑出血的急性期内，癫痫发生率约为72.7%，需要及时发现，早期治疗。

3.2脑出血继发癫痫的治疗

脑出血患者继发癫痫的发病率较高，尤其是在脑出血的超早期24 h内更易发病，严重影响患者的预后。关于其发病机制，已证实和神经免疫调节网络失衡有关[36]。另外，许多细胞因子也参与了癫痫的发病过程。有学者[28]认为，在脑出血的急性期，如果继发癫痫，是需要抗癫痫治疗的，且抗癫痫治疗有效，因脑出血后癫痫发作可导致脑水肿，进而诱发脑疝，甚至加重病情、导致死亡，故应及时治疗。国内专家[33]建议脑出血急性期过后，无需抗癫痫治疗，因为导致癫痫发作的病因已经去除。但国外专家[21]认为，此时仍需抗癫痫治疗。通过对脑出血后48例癫痫患者治疗时发现，一小部分患者只需脑出血常规治疗即可，不需抗癫痫药物治疗，但大部分患者仍需抗癫痫治疗。另外，在脑出血的恢复期，如果癫痫发作，是需要长期、持续、正规抗癫痫治疗的。

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[责任编辑段金卯]

Cerebral hemorrhage and epilepsy

Department of Neurology, the First Affiliated Hospital of Henan University / The Epilepsy Institute of Henan University, Henan Kaifeng 475001, China

Cerebral hemorrhage is a serious disease for human health, and secondary epilepsy is a common complication after a cerebral vascular disease which can increase cerebral hemorrhage disease severity and prolong the treatment period, therefore, to study the pathogenesis of secondary epilepsy after cerebral hemorrhage is very important.

cerebral hemorrhage; epilepsy; pathogenesis

1672-7606(2016)03-0153-04

2015-11-17

国家自然科学基金(81471174)；国家自然科学基金重点国际(地区)合作项目(81520108011)

方圆(1983-),女,医学硕士,主治医师,从事神经疾病临床治疗及科研工作。

陈文武(1964-),男,河南焦作人,主任医师,硕士生导师,从事神经系统疾病的基础和临床研究工作。

R742.1

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