国内外医学教育中临床医学学位与学制的比较分析

殷　峻

上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科， 上海　200233



国内外医学教育中临床医学学位与学制的比较分析

殷峻

上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科， 上海200233

详细介绍了北美、法国和英国的医学教育体系，并简介了世界其他国家医学教育的学制和学位，从中概括出国外医学教育的特点；就国外的精英医学培养模式与我国临床医学教育的学位与学制进行比较，提出教育改革建议，以期待我国临床医学教育能与国际接轨，健康发展。

医学教育；教育改革；学制；学位；临床医学

著名儿保专家、曾任上海第二医科大学校长的沈晓明教授多年前讲过：“我们有全球最混乱的医学教育体系。在中国，从卫校到医科大，有三年制、四年制、五年制、六年制、七年制和八年制，毕业时能拿到各种学位，却都能获得医师执照，从事同样的临床工作。这种现象在全世界绝无仅有”。

如今，除四年制和七年制淡出视野外，其他学制依然存在，临床医学的学位仍旧五花八门，这种混乱的局面究竟是医学教育的常态还是变态？要回答这个问题，我们首先来浏览一下世界各国的医学生是如何培养的，看看从这些“他山之石”中能否找到“攻玉”的灵丹妙药。

1　国外医学培养模式

1.1北美“高门槛”式的医学培养模式

美国和加拿大是全世界惟一将医学纳入研究生培养范畴的两个国家，也是所谓医学博士(doctor of medi- cine，MD)的发源地，是精英医学培养模式的代表。然而，该模式并非一般人想象的将学制拉长，给个博士学位就叫精英教育。培养精英需要整个社会(包括医学界和教育界)的通力协作，进行独辟蹊径的顶层设计，才有可能达到精英培养的目的。

在美国，所谓精英，前提是高收入，而收入正如物价取决于供需关系，只有供小于求才能维系高高在上的收入。在这一点上，美国医学会居功至伟。该学会自1910年便开始游说政府强力限制医学教育的规模，并说服立法者关闭“有缺陷的”医学院，以至于30年间美国医学院减招近30%，而人口却在不断增长，人为造成医师短缺的局面，使得美国医师的薪水比欧洲同行高出一倍。

近些年，随着人口暴增，美国医学院逐渐小幅扩大招生规模，从每年1.6万人增加到现在的1.9万人[1]。反观我国，2010年普通高校医学专业招生总数为53.4万，同时中等职业学校医专亦招生58.3万人，总计高达111.7万[2]。我国人口为美国的4.3倍，医学专业招生规模却为美国的58.8倍，远远供大于求。

美国医师的供小于求保证了他们能拥有全球最高的薪水，而高薪又促使最优秀的人才申请进入医学院深造。美国医学院的招收对象主要为综合性大学生物系和医学预科的优秀毕业生，其他为化学等相关专业。然而，刚毕业的应届生，即使成绩优异，被医学院录取的概率也不高。因为，美国医学院的招生非常看重推荐信和工作经历，而本科生为求得知名专家的推荐，很多还需要再读生物医学类的硕士或在实验室里做一至数年的技术员，积累资历。笔者在美国实验室工作期间，碰到的年轻技术员几乎个个均以进入医学院深造为目标。因此，美国医学院事实上并不需要强调科研，大量的学员在入学前已经从事过基础医学的研究，有些甚至发表过SCI论著，他们在分子生物学等基础方面的功力超过其他任何一个国家的医学生。美国表面上是4+4模式，其实中间还要多出几年额外的科研等工作经历。

相比之下，我国八年制的临床博士，基础再扎实，也不可能比得上一个综合性大学生物或化学专业的优秀毕业生，而这仅仅是美国医学院招生的最低要求，如果再算上他们入学前在实验室里“打工”的经历，中美医学生科研方面的差距就更大。

1.2法国“宽进严出”的医学培养模式

法国具有是除北美以外另一种“残酷”的医学培养模式。即，法国没有医学专业入学考试，高中毕业生可以在任一家医科大学登记成为医学生。第一学年结束，每所大学会有一次生死攸关的排序考，只有排名前列的学生才能进入第二年的医学课程。以Université René Descartes为例，大学一年级约有2 000名医学生，然而通过排序考试后，仅有前300名能有幸进入大学二年级的学习。鉴于淘汰率如此之高，允许未通过的学生复读一年，再次参加排序考，如果第二次依然不能考上，就只能转学。排序考通过的人数由卫生部根据医师的需求量及大学的教学能力而定，不会出现中国这种招生失控的局面。

法国的医学课程共6年，6年结束时医学生要接受另一场决定前程的考试—国家排序考。法国所有医院所有专科住院医师的需求这时候已经公布出来，按国家排序考的排名，第一名先选择，然后是第二名，以此类推。例如：2008年，法国公布了5 807个住院医师的职位，其中全科医学3 200席，其余为各类专科，因此，只有排序靠前的学生才能选择紧俏的专科，55%的学生只能选择全科住院医师。所以，法国医学生的第5和第6学年是非常辛苦的，都在备战排序考，希望能够搏个好名次，选到心目中理想的专业。

法国还有一点与众不同的是他们的博士答辩是在住院医师培训结束后举行，MD也在那时颁发。有鉴于此，国内几乎所有介绍法国医学教育的文章都说法国的学制为9—11年，似乎漫长惊人，其实真正的医学院教育只有前6年，后面的时间是住院医师培训(全科3年，专科4—5年)[3]。

1.3英国医学院—老牌的医学教育

英国医学院是世界上最早最成熟的医学教育体系之一，深深影响了世界其他国家，甚至我国最常见的五年制就是英国模式的一个翻版。然而，二者虽然形式上类似，入学难度及地位却千差万别。2013年，英国共招收7 515个医学生，申请者高达84 395人，录取率仅为8.9%。为挑出优秀人才，英国医学院为申请者设置了重重“障碍”： 26所大学要求申请者参加英国临床天赋测试(UKCAT)， 5所大学要求申请者参加生物医学入学考试(BMAT)；另外，每位申请者还需要写一份个人陈述，主题是我为什么适合从医。只有那些考出高分并且个人陈述上佳的申请者才会接到面试通知。

传统的面试由2～4名考官花15～30 min的时间对一名申请者提问数个事先拟好的问题。而新型的“多次迷你面试”则将申请者置于一系列设定的场景中，评估申请者是否具备医师应该拥有的各项素质。可想而知，能被医学院录取是难度极高而又多么幸运的一件事情。

英国的学制一般为5年，前两年为基础，后3年为临床，与我们的五年制极为相似。医学生毕业时会获得一个奇怪的学位：医学学士、外科学士(bachelor of medicine,bachelor of surgery)，缩写为MBBS或MBChB。原因在于英国的外科医师最早源自理发师，并未接受过医学训练，曾被认为是工人的一种，其和医学算两门学科。虽然随着时代的发展，外科后来成为医学中的顶尖领域，但这个传统却保留下来。这个学位目前依然流行于澳大利亚、香港等受英国影响较大的国家和地区中。

五年制是英国的基本学制，如果学生希望未来从事科研或掌握一些其他技能，还会多花一年(或两年)时间获得第二学位，如理学士或文学士。双学位在多数医学院是可选择的，而在牛津、剑桥等5所大学为医学生所必须取得的。这5所医学院的学制为6年，前3年教授基础科目，学生获得文学士(或文科硕士)或理学士，后3年教授临床科目，学生获得MBBS。

1.4国外医学教育总览

上述美英法三国的学制几乎涵盖了各国的医学培养模式。比如德国与法国相似，都是六年制：基础课2年，临床课3年，临床实习1年。匪夷所思的是，德国医学生的毕业考即执业医师考，通过后获得一份执业医师证书，却没有学位。德国可能是世界上惟一没有临床医学学位的国家。德国也有医学博士学位，但那是科研性质的，并非临床学位[4]。

荷兰的学制为6年，与牛津、剑桥等的课程相似。前3年为基础课，学生获得学士学位，后3年为临床课，学生获得硕士学位(国外医学教育总览如表1所示)。

表1　世界部分国家医学教育学制与学位一览

注：MD，医学博士；DO，骨科医学博士；MBBS，医学学士，外科学士；BSc，理学士；BA，文学士；MS，外科硕士

比利时的学制原本为7年，最近被政府压缩到6年，因此现在的学制与荷兰类似。学生要经历两次排序考，第一次为入学考试，前25%的学生能够进入医学院的基础课程；3年基础课学习后，获得学士学位，进行第二次排序考，合格的学生才能进入临床课程的学习，毕业后获得硕士学位。

瑞典是七年制，前五年半为课堂教育，获得医学硕士学位，然后进入一年半的临床实习，最终获得MD。

澳大利亚的医学教育源出英国，又受到美国影响，因此实行双轨制。一半的医学院采用英国模式，为大学教育，学制5～6年；另一半的医学院采用美国模式，为研究生教育，学制4年。不同大学的学生毕业后有些被授予MBBS，有些被授予MD。这两种学位看上去一个双学士，一个博士，实际上是完全对等的。

韩国的医学教育和澳大利亚类似，也实行双轨制。如果高中毕业直接学医是6年，如果大学毕业后再学医耗时4年。二者毕业后均获得MD。

再来看看印度的医学教育，印度可能是除中国以外医学学位最复杂的国家。印度的基本医学教育是五年半，毕业后遵循英国的传统授予MBBS，获得医师执照；此后进入3年的住院医师培训，分手术和非手术两大类，结束时通过考核，非手术类的获得MD，手术类的获得外科硕士(MS)。与之相对等的还有DNB和FCPS两种学位，来自不同的考核机构。MD/MS/FCPS/DNB相当于我们一般意义上的博士学位。此后如果想成为一名专科医师，还必须通过一项竞争激烈的入门考试，再经过3年的培训，考核合格后，非手术类的获得二级医学博士(DM)，比如心脏病学DM、神经病学DM、胃肠病学DM，等；手术类的获得二级外科硕士(Mch)，例如心胸Mch、血管外科Mch、神经外科Mch，等。印度的学位到这里还没结束，如果一名专科医师想搞亚学科，他还可以申请一年的博士后训练，结束后可获得三级学位。比如心脏病学可分为心脏电生理、介入心脏病学和儿童心脏病学等亚学科，心脏病学DM可以再选择一项进行博士后培训。因此，印度的临床学位体系看上去繁复，实际真正接受医学院教育的临床学位只有一个(即MBBS)，其他的都是专科培训的证书，有点类似于我们的职称体系。

日本医学院学制6年，毕业后获得医学学士学位，此后为5年的住院医师培训，培训完成后，多数医师会选择进入研究生院开始4年的课程博士生培训，毕业后获得博士学位。

2　中外医学教育对比分析

2.1国外医学教育皆精英模式

遍观世界各国，医学教育事实上只有一种模式—精英培养模式。无论哪个国家，想读医学院，高智商、高情商、勤奋加好运气这四个因素缺一不可。因此，医学乃高等教育这个金字塔的塔尖，报考难度居各专业之首并且遥遥领先。前面已经介绍过美英法“恐怖”的淘汰率，这里再以我们的近邻日本为例。日本临床医学耗时6年才能获得学士学位，表面看来“性价比”极低，事实上正好相反。医学的学费是最昂贵的。国立大学工科的学费约200万日元，医科则为350万日元，还要自己花钱购买听诊器参加各科考试，等，而私立大学医科的学费甚至高达2 000～5 000万日元，远非普通家庭能够承担。即便如此高昂的学费，医科依然让优秀的高中毕业生趋之若鹜，要经过笔试、面试等重重考验才能如愿以偿。

医学为什么在世界各国如此热门？原因无他，供小于求造成的高收入兼工作稳定。除中国外，世界各国对医学院的招生规模都有严格的限制，多数都是根据实际需求来确定招生规模。医学招生的供小于求有诸多益处：首先是确保毕业生能够轻松找到工作，并且高薪稳定，以此吸引最优秀的人才进入医学领域；再是从招生开始压缩医疗规模，杜绝过度医疗，在公费医疗的体系下能够减轻医疗费用对国家造成的负担，在商业医疗的体系下能够减少个人的医保投入。

反观我国，医学招生完全失控，远远供大于求，导致毕业生找工作难、薪水低；“滥招”使中国成为全球惟一能够“轻松”考取医学院的国家，这一切都阻碍了优秀人才进入医学领域。医师无论在世界任何国家都是社会精英的中坚力量，唯独中国医师距离这一形象相距甚远。而医学恰恰是性命相托的学科，没人愿意把性命托付给比自己能力差的人，只有医师成为社会精英才能塑造出让患者放心的形象。在中国整体“低劣”的医学教育背景下，即使所谓“精英模式”的八年制也于事无补。毕竟患者不会去研究医师的学历，况且即便我们的八年制也没有做到国外医学院那样遥遥领先于各学科的态势。

2.2一国一学位

纵览全球，除中国外各国的临床医学大都只有一种学位，少数国家颁发数种学位，然而这些学位是完全对等的，例如前面介绍过的澳大利亚。事实上临床医学是一种职业培训，颁发什么学位并不重要，没人会因为德国不颁发临床学位就轻视德国的医学教育，日本的医学生也不会因为拿的是学士学位就自轻自贱。然而，不管学士还是博士，每个国家对临床医学只颁发一种(或数种相同的)学位。

相比学位的固定，学制在一个国家的不同医学院会根据各自的特点而有所不同。比如澳大利亚、以色列、韩国、马来西亚和新加坡等都实行双轨制，既招收应届高中毕业生进入五年或六年制的临床专业，也招收本科毕业生进入4年的医学院学习，毕业后获得同样的学位。这一点，事实上我国解放前也是同样操作的。1919年，北京协和医学院开办临床医学专业，学制为八年，前3年在燕京大学读预科，后5年回协和读医科，课程几乎完全拷贝自美国霍普金斯大学医学院，然而毕业后并没有像美国那样授予MD，而是遵循中国的惯例授予大学学士学位；直到解放后，协和的八年制才摇身一变授予MD。令人玩味的是，协和的名家辈出恰恰在她授予学士学位的时候，可见学位与水平从来都不是一码事[5]。

2.3国外医学教育的科学性和公平性

从各国的介绍可以看出，临床医学在任何一个国家只有一种学位，而学制虽然可以不同，但也相对固定。比如：本科以上毕业生攻读医学院，均为4年，而应届高中毕业生读医学院，从5～7年不等，以6年居多。这里面体现出两个特点：

2.3.1科学性临床医学顾名思义，是“亲临病床”才能掌握的学科。医学大师们都是从临床一线摸爬滚打出来的，从没听说过学校里教出个名医。因此，学校教育仅仅是基本功，时间过短不行，时间过长则是浪费青春，把应该临床实践的时间浪费在课堂里，不仅减少了医师为患者服务的年数，也不利于提高医术。从多数国家的学制看，医学教育5～6年是科学并恰当的。我国“独特”的八年一贯制临床医学教育事实上让医学生白白浪费了2～3年为患者服务并打磨医术的时间。

2.3.2公平性现代社会，公平乃第一要素；而人命关天的医疗，更加需要体现公平这个原则。医学学位的统一，学制的相对固定，首先体现的就是公平这个要素。反观我国，从三年制专科到八年制博士，学位和学制相差如此之大，医学教育的不公平导致毕业后临床医师水平的参差不齐。哪些人应该被医专生服务，哪些人应该被MD服务？医学教育体系的巨大落差直接造成我国各地区尤其是城乡间及大城市与小城市间医疗水平的巨大落差。不改变这种不公平的教育体系，就无法从根本上解决医疗水平上难以弥合的地区差。

3　困境与出路

教改多年，我国的医学教育越改越“混乱”，越改分数线越低。中国也许是全球惟一医科分数线低于生命科学的国家；给人看病不如研究动植物，这是一件荒唐的事情。为抬高医学的档次，我们在原本极为成熟的五年制基础上又搞出七年制和八年制。可事与愿违，七年制和八年制并没有抬高医学的身价，却降低了五年制的档次，导致整个医学板块地位的下沉。我们一直喊与国际接轨，可事实上最和国际接轨的是传统的五年制，而备受瞩目的八年一贯制其实远远超出了国际医学教育的惯例。下面笔者参考国际医学教育的成熟经验提出几点教改建议：

3.1学位统一

遵循“一国一学位”的国际惯例，教育部应该为临床医学统一学位，如果认为学士即可，那么即使八年制也应该授予学士学位；如果认为MD才够档次，那么五年制也应该授予MD。中国的临床医学应该像其他国家那样只有一种学位。

3.2取消医学专科

目前世界上，哪怕最贫穷的亚非拉国家，也没有医学专科学校。临床医学作为性命相托的学问，怎么能在遍地本科生的今天还招收专科生？而且数量如此惊人，甚至比普通高校招收的医学本科生还要多！医学专科生的服务对象主要是“农民”，难道农民的命就不值钱，只配专科生服务？在如今，医学生远远供大于求，毕业后普遍存在找工作难甚至找不到工作的背景下，关停并转医学专科学校已经势在必行。在这一点上，我们必须和国际接轨，否则中国的医学就永远不可能有“高大上”的形象。

3.3学制相对固定

我国医学高等教育的学制不仅有国际上通行的五年制和六年制，还有“中国特色”的八年一贯制，过于混乱。医学教育家们应该坐下仔细讨论一下，临床医学教育究竟需要几年，以此为基准核定临床医学的学位。在学制和学位的浮动上，英国的经验非常值得借鉴：基本的五年制毕业获得MBBS，六年制(或选读7年)另外获得文学士(或文科硕士)或理学士。这说明多出来的一年并非医学教育，而是文理科的基础。美国也有类似的情况，医学院的标准学制是4年，然而，全美有43所医学院还提供MD/PhD方案，共耗时7—10年，毕业后获得医学博士和理学博士，这多出来的3—6年就是搞科研。MD/PhD方案是专为有志于成为医学科学家的医学生设计的。

参照英美的方案，我们传统的五年制培养临床医师已经足矣，八年制应该是类似于美国MD/PhD的方案，专为培养医学科学家设计的，前5年接受正规的临床医学教育，后3年专门从事科研，毕业时在授予临床学位的同时加授理学硕士或博士。这样的科研型八年制才能培养出真正高端的医学人才。

3.4减少招生

世界各国的医学院都是根据实际需求量招生，毕业生根本不存在中国这样找不到工作的问题。只有在取消医学专科的基础上，进一步大幅削减医学院的招生，中国的医学教育才有希望。哪一天医学院的分数线居各科之冠，毕业生供不应求，我们临床医学才算真正与国际接轨。

[1]顾亚寅,姚定康.中美高等医学教育结构比较研究[J].医学与哲学:a,2014,35(6):81-84

[2]黄付敏,李峰,李涛.我国卫生人力资源及医学高等教育的现状调查与分析[J].中国卫生产业,2012,9(15):122-123

[3]唐国瑶.法国医学教育的历史与现状[J].学位与研究生教育,2007(6):64-67

[4]Beckers S K,Timmermann A,Müller M P，et al.Undergraduate medical education in Germany[J].Gms German Med Sci,2009(7):2-8

[5]王德炳,殷晓.关于八年制医学教育的思考[J].中华医学教育杂志,2013,33(3):321-325

Comparison of academic degree and schooling length of clinical medicine between China and foreign countries

YinJun

DepartmentofEndocrinologyandMetabolism,ShanghaiJiaotongUniversityAffiliatedSixthPeople'sHospital,Shanghai200233,China

This paper introduces the medical education system in North America, France and the United Kingdom in detail. It also makes a brief introduction of school length and academic degree of medical education in other countries. A few common features underlying these systems are summarized. By comparing the elite medical education mode in foreign countries, and academic degree and school length of clinical medicine in China, the paper proposes suggestions for education reform so that China's clinical medicine education can fit into the international mode and develop healthily.

medical education; education reform; length of schooling; academic degree; clinical medicine

该课题受国家自然科学基金面上项目(31171128)和上海市浦江人才计划(11PJ1407700)资助。

2016-04-21

殷峻(1973-)，男，南京人，主任医师，博士，主要研究方向：糖尿病的分子机制及治疗；国外医学教育及医疗体系。

G642.0

A

1004-5287(2016)05-0502-05

10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201605002