赵新宇苗凤玲王俊青杨 贵鄂占森赵海亮
甲状腺毗邻结构的高频超声研究
赵新宇1苗凤玲2王俊青2杨 贵3鄂占森1赵海亮3
目的:探讨正常成人甲状腺毗邻解剖结构的高频超声声像图特征及检查方法,为甲状腺毗邻疾病的诊断及治疗提供影像学信息。方法: 50例受检者,应用高频超声检查100侧甲状腺毗邻解剖结构,记录甲状腺毗邻结构关系及超声声像图特征及扫查方法。结果 :以甲状软骨、甲状腺、颈部大血管和颈椎横突作为解剖标志,高频超声清晰地显示了甲状腺毗邻骨骼,肌肉神经血管结构的声像图特征,显示了颈动脉鞘、封套筋膜、气管前筋膜、椎前筋膜在甲状腺毗邻分布的声像图特点,描述了甲状腺上下动脉、喉返神经、迷走神经和中下神经节的超声解剖关系。超声图像清楚显示甲状腺上动脉伴行喉上神经声像和甲状腺下动脉伴行的喉返神经声像,受检50位(100侧)志愿者中,颈中交感神经节、颈下交感神经节检出率分别约53%,77%。结论:高频超声清晰地显示甲状腺周围肌肉、软骨、神经、血管的毗邻关系与声像图特征,可以作为甲状腺及其毗邻结构的首选无创性检查方法,值得临床推广应用。
毗邻;甲状腺;解剖;超声检查;颈交感神经节
【Abstract】Purpose: To investigate the scanning method and ultrasonographic characters of adjacent structures of thyroid of normal adults, and to evaluate the clinical value of the high-frequency ultrasound. Methods: The adjacent structures of thyroid of 50 normal adults were examined with high-frequency ultrasound, then the adjoining relationship, ultrasonographic characteristics and scanning methods were described and recorded. Results: Taken the thyroid cartilage, thyroid, large blood vessels of neck, and cervical vertebra transverse process as the anatomical landmarks, the bones, muscles, nerves, vascular and their adjacent relationship were displayed in detail by the highfrequency ultrasound. Also the anatomical relationships of the carotid sheath,superficial cervical fascia, pretracheal fascia, prevertebral fascia were described in detail. Ultrasonic anatomy relationship of the thyroid artery, laryngeal recurrent nerve and vagus nerve and inferior ganglion were described. Superior thyroid artery concomitant superior laryngeal nerve and inferior thyroid artery concomitant recurrent laryngeal nerve were clearly shown on sonographic images. For 100 sides of neck (50 volunteers), inferior cervical ganglion and middle cervical ganglion were found in 53 sides (53%) and 77 sides (77%), respectively. Conclusion: As the preferred noninvasive examination, highfrequency ultrasound can be used to depict surrounding thyroid structures of the neck, and it is worth to be used widely in clinical practice.
近年来随着国内外手术微创化以及颌面部整形美容术的迅速发展和高分辨率超声仪器的发展,肌肉骨骼系统超声成像技术成为医学影像学的重要组成部分之一,应用于头颈颌面部超声医学的研究正发挥着越来越重要的作用。超声具有操作方便、分辨率高、简便易行等优势,高频超声因为波长短,具有较好的方向性,早在20世纪60年代就有Yamakawa应用超声波检查甲状腺的文献记载[1],成为甲状腺的主要检查方法,并且有学者认为超声检查是鉴别甲状腺良、恶性病变的重要依据。但对甲状腺毗邻结构进行系统而详细的研究相对较少,本研究以甲状软骨、甲状腺、颈部大血管和椎骨横突作为解剖标志,明确甲状腺毗邻肌肉、血管、神经等超声解剖,为临床进一步研究甲状腺毗邻结构病变提供了明确的超声影像学依据。
1.研究对象
正常健康成人50例,男28例,女22例,均来自深圳龙岗中心医院自愿参加的医师、实习生,年龄22~39岁,中位年龄23.2岁。入选标准:受检者标准:甲状腺毗邻结构发育正常、双侧对称,符合国人80%甲状腺形态类型的健康成人[2],无甲状腺及其毗邻结构疾患史及射线照射史。
2.仪器与方法
采用荷兰Philips公司IU22型彩色多普勒超声诊断仪,线阵探头频率8~12MHz。受检者取仰卧位,肩下垫以被巾或枕头,头略向后仰或者略偏向对侧,充分暴露颈部及下颌,嘱被检者微张嘴,自然放松颈部肌肉,涂有耦合剂的高频超声探头放于甲状腺毗邻结构皮肤,从上到下,采用横切、纵切、斜切或冠状切实时扫查,双侧对比观察,必要时配合吞咽、发声等动作,并记录、存储图像。
3. 甲状腺毗邻结构扫查方法
(1)将探头置于甲状软骨中段水平处横断扫查,显示甲状腺上极毗邻的甲状舌骨肌、胸骨甲状肌及肩胛舌骨肌上腹等舌下肌群的超声解剖关系(图1A)。
(2)探头置于颈侧纵断颈外动脉,声束略向颈部中线倾斜扫查,显示甲状腺上动脉自颈外动脉起始段及与甲状腺毗邻声像图(图1B)。
(3)将探头置于甲状腺峡部水平-胸锁乳突肌后缘之间横断扫查,显示甲状腺峡部水平毗邻的肌肉血管、神经、食管、气管及椎骨等超声解剖关系声像图及浅筋膜、深筋膜及内脏筋膜分布的超声影像学特点(图1C)。
(4)探头于环状软骨水平横断面扫查,甲状腺毗邻的第6颈椎横突处、向足侧平行探头下移至第7颈椎横突,显示甲状腺毗邻的颈交感神经节及周围肌肉骨骼声像特征,旋转探头90°纵断扫查,显示甲状腺毗邻颈交感神经节长轴切面(图1D)。
(5)探头置于颈侧甲状腺中下段横断颈动脉鞘扫查,显示甲状腺毗邻迷走神经横断面声像图,旋转探头90°纵断扫查,显示甲状腺毗邻迷走神经长轴切面(图1E)。
(6)探头置于前斜角肌内侧缘与第六颈椎平面纵断扫查颈总动脉,显示甲状腺下动脉短轴切面声像图,旋转探头90°,显示甲状腺下动脉长轴切面声像图(图1F)。
方法“(1)”中(图2),甲状腺上极毗邻肌三角甲状软骨水平横切结果显示:声像图外侧可见不规则环状的高回声为颈动脉鞘声像,颈内静脉、颈总动脉及迷走神经共同走行于颈部动脉鞘内,颈总动脉和颈内静脉的彩色血流信号显示颈总动脉与颈内静脉交界处深方可见类圆形或者椭圆形筛网状迷走神经声像,颈动脉鞘前方为胸锁乳突肌覆盖,颈总动脉前内侧见三角形细密均匀的甲状腺上极,其内可见甲状旁腺声像,呈圆形中等偏低,甲状腺周围可见甲状腺上动脉和静脉的彩色血流信号,甲状腺内侧见一个“匕首状”中等回声斜向前内侧的甲状软骨,甲状舌骨肌、胸骨甲状肌由前向后呈薄片状紧贴甲状软骨前外侧面,在甲状舌骨肌前方偏内侧为胸骨舌骨肌,胸骨甲状肌前方偏外侧为肩胛舌骨肌上腹,甲状腺内侧、甲状软骨“匕首”尾端为咽下缩肌声像。
方法“(2)”中(图3,4),甲状腺毗邻的颈外动脉及分支声像图显示:颈总动脉分出颈内动脉和颈外动脉,颈外动脉自前壁由下而上依次发出甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉,甲状腺下动脉起始处转向前下行,甲状腺上动脉发出喉上动脉与甲状腺上动脉形成Y字形走行,甲状腺上动脉伴行的中等偏低细筛网状喉上神经外支声像,受检50位志愿者中,喉上神经外支检出率占55%(100侧)。
图1 A.将探头置于甲状软骨中段、甲状腺上极水平处横断扫查;B.探头置于颈侧纵断颈外动脉,声束略向颈部中线倾斜扫查;C.将探头置于甲状腺峡部水平至胸锁乳突肌后缘之间横断扫查;D.探头于环状软骨水平横断面扫查(A),甲状腺毗邻的第6颈椎横突处向足侧平行探头下移至第7颈椎横突,旋转探头90°纵断扫查(B);E.探头置于颈侧甲状腺中下段横断颈动脉鞘横断、纵断扫查(A、B);F.探头置于前斜角肌内侧缘与第六颈椎平面纵断、横断扫查(A、B)。
图2 甲状腺上极毗邻结构的声像图。CCA:颈总动脉;CPIM:咽下缩肌;L:外侧;M:内侧;OM:肩胛舌骨肌;SCM:胸锁乳突肌;SHM:胸骨舌骨肌;STA:甲状腺上动脉;STM:胸骨甲状肌;TC:甲状软骨;Th:甲状腺;TM:甲状舌骨肌;VN:迷走神经。图3 甲状腺毗邻的颈外动脉及分支声像图。CCA:颈总动脉;ECA:颈外动脉;FA:面动脉;I:下;LA:舌动脉;S:上;STA:甲状腺上动脉。图4 甲状腺毗邻的甲状腺上动脉横切声像图。I:下;LSA:喉上动脉;OM:肩胛舌骨肌;STA:甲状腺上动脉;S:上;Th:甲状腺。
图5 甲状腺中极毗邻的横切声像图。ASM:前斜角肌;ATTP:横突结节;CCA:颈总动脉;CV:颈椎椎体;E:食管;ITA:甲状腺下动脉;IVJ:颈内静脉;L:外侧;LCM:头长肌; LOM:颈长肌;M:内侧;OM:肩胛舌骨肌;RLN:喉返神经;SCM:胸锁乳突肌;SHM:胸骨舌骨肌;STM:胸骨甲状肌;Tr:气管;Th:甲状腺;VN:迷走神经,青色虚线标示:封套筋膜;绿色虚线标示:气管前筋膜;蓝色虚线标示:颈动脉鞘;红色虚线标示:椎前筋膜。图6 第6颈椎横突水平甲状腺毗邻结构的声像图。ASM:前斜角肌;ATTP:横突结节;CCA:颈总动脉;CV:颈椎椎体;E:食管;IVJ:颈内静脉;L:外侧;LCM:头长肌;LOM:颈长肌;M:内侧;MCG:颈中交感神经节;SCM:胸锁乳突肌;Tr:气管;Th:甲状腺。图7 第7颈椎横突水平甲状腺毗邻结构的声像图。ASM:前斜角肌;CCA:颈总动脉 ;C7TP:第7颈椎横突;ICG:颈中交感神经节;IVJ:颈内静脉;ITA:甲状腺下动脉;L:外侧;LOM:颈长肌;M:内侧;SCM:胸锁乳突肌;Th:甲状腺;VA:椎动脉。
方法“(3)”中(图5),甲状腺峡部水平横切面结果显示:声像图中央可见拱桥状细密均匀回声偏强的甲状腺声像,紧邻甲状腺前外侧为舌骨下肌群由内向外依次为胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、肩胛舌骨肌,三组肌肉呈叠瓦状覆盖甲状腺,甲状腺侧叶外侧可见颈动脉鞘,颈动脉鞘内,横断面近似圆形的颈总动脉波动性明亮血流信号,其外侧扁圆形颈内静脉暗淡的彩色血流声像,颈内静脉与颈总动脉之间后内侧可见迷走神经横截面声像,肩胛舌骨肌与颈动脉鞘前方为胸锁乳突肌覆盖。胸锁乳突肌后方为前斜角肌,甲状腺左右叶之间、峡部后方弧形强回声后伴混响伪像为气管声像,气管后方、甲状腺左叶内后方可见环状食管声像,嘱被检者吞咽,可见气液混合回声通过。甲状腺内侧、食管与气管之间可见筛网状类圆形结构为喉返神经,可见伴行的甲状腺下动脉血流信号。甲状腺毗邻的颈部筋膜包绕着颈部的肌肉和器官,筋膜之间的疏松结缔组织构成筋膜间隙,封套筋膜内容为胸锁乳突肌,甲状腺、甲状旁腺、食管和气管周围被气管前筋膜包绕;气管前筋膜、颈动脉鞘深方,前斜角肌浅方为椎前筋膜。
方法“(4)”中(图6~8),环状软骨水平横断纵断面扫查显示:甲状腺深方、颈段气管食管后外侧为颈长肌、椎体颈部。将探头向下移动至显露第6颈椎横突强回声处,颈长肌、头长肌、前斜角肌将第6颈椎横突包绕覆盖,在椎前筋膜深面与头长肌前外侧之间可见1个或者数个形态不规则的中低回声团,沿筛网状回声带蚯蚓状、串珠样排列,为颈交感干颈中神经节声像。向足侧平行探头下移至第7颈椎横突强回声处,位于颈深筋膜深面,颈长肌、椎动脉之间,前斜角肌内侧可见梭状中等回声的颈下交感神经节声像,90°旋转探头,颈中、下交感神经节也呈沿筛网状回声带蚯蚓状、串珠样排列中低回声团。受检50位志愿者中,颈中交感神经节检出率占53%(100侧)。在100例颈部中,发现有53例(53%)可见颈中交感神经节,另外47例(47%)未发现或无明显的颈中交感神经节,在100例颈部第7颈椎横突至第1肋颈高度中发现颈下交感神经节,占77例(77%)。
图8 甲状腺毗邻的颈交感神经节纵断切面声像图。ASM:前斜角肌;CSG:颈交感神经节;I:下;S:上;SCM:胸锁乳突肌;VA:椎动脉。图9 甲状腺毗邻的颈动脉鞘横切声像图。CCA:颈总动脉;IVJ:颈内静脉;ITA:甲状腺下动脉; L:外侧;M:内侧;SCM:胸锁乳突肌;VN:迷走神经。图10 甲状腺毗邻的颈动脉鞘纵切面声像图。I:下;IVJ:颈内静脉;LOM:颈长肌;S:上;SCM:胸锁乳突肌;VN:迷走神经。
方法“(5)”中(图9,10),甲状腺中下段毗邻颈动脉鞘横切纵切面显示:迷走神经横切面显示颈动脉鞘内、颈总动脉颈内静脉沟之间可见小圆形筛网状回声的迷走神经声像,旋转探头纵切面显示迷走神经走行于颈动脉鞘颈总动脉与颈内静脉间沟的深方,呈窄带状状低回声,包膜呈线状高回声中央呈短线状中等偏强回声,甲状腺下极处可见甲状腺下动脉交叉穿行于颈动脉鞘深方。
方法“(6)”中(图11~13),甲状腺下动脉自甲状颈干发出,甲状腺下动脉横断切面显示:颈动脉鞘浅方可见部分甲状腺和胸锁乳突肌声像,在颈总动脉深方与颈长肌之间可见与其交叉穿行甲状腺下动脉横断面彩色血流信号,甲状腺下动脉纵轴切面显示于前斜角肌内侧缘向上行到第6颈椎水平,甲状腺下动脉走行于颈动脉鞘与椎动脉之间再弓形弯向内下,走行与甲状腺下极深方,发出上下2个分支,喉返神经穿行于该动脉的两分支之间,本研究受检50位志愿者中,喉返神经检出率占70%(100侧)。
甲状腺毗邻颈部各结构之间有结缔组织充填,形成诸多筋膜鞘和筋膜间隙,血管、肌肉、神经的走行及起止点各有不同,可使头颈灵活运动,并参与呼吸、吞咽和发声等,部分脑神经出颅后穿插走行于甲状腺毗邻结构的肌肉血管间隙,使得甲状腺毗邻结构的解剖结构精细、复杂,是许多疾病的好发部位[3],每一个断层解剖结构的相对空间解剖均有差异,及时而准确的诊断是临床治疗的关键。
图11 甲状腺下极毗邻的甲状腺下动脉横切面声像图。CCA:颈总动脉;ITA:甲状腺下动脉;I:下; IVJ:颈内静脉;LOM:颈长肌;S:上;SCM:胸锁乳突肌。图12 甲状腺下极毗邻的甲状腺下动脉纵切面声像图。ASM:前斜角肌;CCA:颈总动脉 ;ITA:甲状腺下动脉; IVJ:颈内静脉;L:外侧;LOM:颈长肌;M:内侧;SCM:胸锁乳突肌;TT:甲状颈干;Th:甲状腺。图13 甲状腺背侧毗邻的甲状腺下动脉与喉返神经声像图。I:下;ITA:甲状腺下动脉;RLN:喉返神经;S:上;Tr:气管;Th:甲状腺。
自20世纪60年代起,国外学者开始对甲状腺超声诊断做了一些实验和临床研究,Ikai等[4]最早应用超声检查神经肌肉疾病,Gofeld等[5]在1995年首次报道了超声引导星状神经节阻滞技术开发和验证,Giovagnorio等[6]应用高频超声对迷走神经的正常和异常图像进行了观察,Rezasoltani等[7]应用超声检查对颈部肌肉和神经疾病进行评估。近年来,随着高分辨率超声仪器的发展和超声新技术的推广,拓宽了超声检查的应用范围,肌肉骨骼系统超声研究逐渐成为研究的热点,2012年美国超声医学会(American Institute of Ultrasound in Medicine,AIUM)和美国放射学会(American College of Radiology,ACR)推荐制定的人体关节超声检查规范,涉及骨科学、康复医学、运动医学和神经病学等多学科。高频超声具有操作方便、分辨率高、可实时动态观察等优势,能够直观清晰地显示血管、韧带、肌肉、滑膜、周围神经等组织的结构及病变,应用超声诊断头颈颌面部病变正逐渐发挥重要作用。国内学者江珍珍等[8]通过超声观察对不同颈部肌性肿块进行分析研究,王月香等[9]对高频超声诊断臂丛神经解剖及病变进行了详细的描述,但由于颈部肌肉骨骼系统解剖结构较为复杂,目前国人正常成人甲状腺毗邻结构的超声断层解剖研究至今尚无系统阐述。
本研究应用高频超声对成人甲状腺毗邻进行研究,实现动态观察甲状腺毗邻解剖关系。受检者取仰卧位,充分暴露颈部及下颌,微张嘴,自然放松颈部肌肉,以甲状软骨、甲状腺、颈部大血管和椎骨横突作为解剖标志,描述正常成人甲状腺毗邻结构高频超声检查方法,在结果“(1)”“(2)”中,通过横切面、纵切面描述了正常成人甲状腺上极毗邻结构的甲状软骨、舌骨下肌群、神经、颈部血管的声像学特征声像图特点,在结果“(3)”中,通过横切面描述了甲状腺峡部水平显示了颈动脉鞘、封套筋膜、气管前筋膜、椎前筋膜在甲状腺毗邻分布的声像图特点。对甲状腺中极毗邻结构各个切面神经、肌肉、血管、骨骼等彼此的解剖关系进行标注;在结果“(4)”“(5)”“(6)”中,通过横切面、纵切面描述了甲状腺下极毗邻结构的声像图特征和喉返神经、迷走神经及交感神经干扫查方法及声像图特征,提出了喉上神经外支、喉返神经通过其伴行的动脉彩色多普勒血流信号进行定位观察,由于解剖的先天变异,本研究中喉上神经外支、喉返神经超声检出率分别为55%、70%;研究结果表明颈段甲状腺毗邻的交感神经干位于椎前筋膜下、颈交感干中神经节位于第6颈椎横突水平头长肌外侧浅方,下神经节位于第7颈椎横突水平前斜角肌与颈动脉鞘之间,颈交感干中神经节以封套筋膜覆盖为界与颈外侧深部淋巴结相区别,其中受检50位(100侧)志愿者中,颈中交感神经节检出率占53%。在100例颈侧中发现有53例(53%),另外47例(47%)未发现或无明显的颈中神经节,在100例颈侧第7颈椎横突至第1肋颈高度中,检出颈下神经节占77例(77%)。此变异类型所占比例与田玉科等[10]观察到相关解剖及介入治疗学文献基本吻合,但检出率略低于顾红林等[11]的报道。
超声影像技术是实时、快速有效的影像学检查方法,弥补了CT、MRI、X线的不足,能够满足耳鼻喉头颈与口腔颌面医学常需进行双侧对比检查的特殊要求,可根据检查需要嘱患者做各种动作,或动静结合,获得动态信息,在运动状态下,能够更清晰、完整地显示颈部肌肉协同性及连续性,容易发现静止期不易发现的病变,为临床诊断及治疗提供了可靠而丰富的影像学信息[12];超声影像技术具有无创、简便、迅速、廉价和应用灵活、重复检查的优点,扫查探头可按要求放置,可与健侧同一部位对比观察,超声动态检查尤其适合于头颈颌面部,均可清晰显示甲状腺毗邻结构,动态、多切面地观察病灶演变,为临床诊断治疗提供有价值的影像学信息。
甲状腺毗邻声像图是以甲状软骨、甲状腺、颈部大血管和颈椎横突作为解剖标志,结合超声宽景成像技术研究甲状腺毗邻的解剖声像特征。甲状腺毗邻超声诊断是超声医师学习和运用的新的领域之一,必须认真学习解剖医学理论知识,进行严格规范的操作培训,才能掌握诊断技术。随着四维声像图形式描述空间立体的可视化肌肉骨骼超声解剖结构,可在患者离开后随时对可疑病变区进行回放、观察,能够更准确、更客观地研究声像特征及其解剖结构,有助于提高超声医师的诊断水平,使超声与临床医生的沟通交流更直观、形象、便捷[13]。高频超声可作为显示甲状腺周围毗邻首选无创的检查方法, 超声医师、头颈颌面外科、麻醉科医师应熟悉和掌握,使超声显像成为有效无创的常规影像学评价检查项目,值得临床推广应用。
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Study of Adjacent Anatomical Structures of Thyroid Gland by High-Frequency Ultrasound
ZHAO Xin-yu1,MIAO Feng-ling2,WANG Jun-qing2, YANG Gui3,E Zhan-sen1,ZHAO Hai-liang3
Adjacent Structures; Thyroid; Dissection; Ultrasonography; Cervical
Basic Research Project of Science and Technology Innovation of Longgang District of Shenzhen City No.YLWS20150513150314137
R445.1
A
1006-5741(2016)-04-0361-07
2015.12.11 ;修回时间:2016.07.07)
中国医学计算机成像杂志,2016,22:361-367
1深圳市龙岗中心医院超声科
2内蒙古医科大学第三附属医院超声科
3 深圳市龙岗中心医院耳鼻喉科
通信地址:广东省深圳市龙岗区龙岗大道1228号 ,深圳 518116
鄂占森(电子邮箱:492426593@qq.com)
深圳市龙岗区科技创新委基础研究项目No.YLWS20150513150314137
Chin Comput Med Imag,2016,22:361-367
1 Department of Ultrasound, Longgang Central Hospital
2 Department of Ultrasound, The Third Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University
3 Department of NET, Longgang Central Hospital
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