非中性粒细胞缺乏患者肺真菌病CT表现分析

李亚丹 周志刚

非中性粒细胞缺乏患者肺真菌病CT表现分析

李亚丹 周志刚

目的:了解非中性粒细胞缺乏患者肺真菌病的CT表现，提高影像医师对其CT表现的认识。方法：搜集2011年4月至2015年3月间我院有完整临床及影像学资料，且获得病理确诊的非中性粒细胞缺乏的肺真菌病患者118例。回顾性分析其CT表现（分布、征象等）。结果：118例中病变以单发为主，结节或肿块最为常见，占80.7%（67/83）。具有典型空腔、空气新月征及晕征表现的占21.2%、10.2%、22%。CT表现为多发病灶，细菌培养30.3%（10/33）为阳性结果，单发病灶中细菌培养4.7%（4/85）呈阳性，P=0.000，两者有显著统计学差异。结论：非粒缺肺真菌病患者CT表现多种多样，以单发结节或肿块常见，空腔、空气新月征、晕征占比例较小，但仍为特征性表现。当CT表现为多发病变时，提示同时合并细菌感染的可能。

肺真菌病；非中性粒细胞缺乏；CT表现

【Abstract】Purpose： The purpose of the study is to help us to familar with the CT findings of pulmonary fungal disease in non-neutropenic patients and to improve the awareness of pulmonary fungal disease in radiology physicians. Methods： This study included 118 cases， which were collected between April 2011 and March 2015 in our hospital. Their clinical and radiological information were collected. All the cases were diagnosed with pulmonary fungal disease with pathological evidence through methods of surgery， bronchoscopy， or biopsy. The CT findings of the patients were retrospectively analyzed. Results： Among the 118 cases， most of them were with single lesion，which appeared as nodules or masses. They accounted for 80.7% （67/83）， and were the most common finding. Typical cavity， air-crescent and halo sign only accounted for 21.2%， 10.2% and 22%， respectively. Another result was that when multiple lesions appeared in CT findings， bacterial infection could be found in approximately 30.3% （10/33）cases. However in singal lesion cases， only 4.7% （4/85） cases were proved with bacterial infection， P=0.000. There were significant statistical differences between them. Conclusions： The CT features in non-netropenic patients are various. The most common imaging finding is single nodule or mass. Although cavity， air-crescent and halo sign accounted for a smaller proportion， but they are still specific. When CT shows multiple lesions， we should give our attention to that hosts might have bacterial infection at the same time.

【Key words】Pulmonary fungal disease；Non-neutropenic；CT findings

方 法

1.研究对象

回顾性分析2011年4月至2015年3月我院收治的病理确诊为肺真菌病的非粒细胞缺乏患者118例，男性56例，女性62例，年龄15～83岁，平均年龄（42±9）岁。

2.方法

2.1资料：①一般情况：患者的病案号、性别、年龄、所在科室及住院时间；②危险因素：基础疾病、长期应用激素或免疫抑制剂、侵入性操作、肠外营养、伴随细菌感染及抗生素应用情况；③临床特征及辅助检查：临床症状、体征、影像学检查、血常规、血清G试验、血清GM试验；④确诊方式：通过手术、穿刺或气管镜获取病变组织，病理诊断确诊。

2.2纳入标准：①参照我国2006年《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）》［1］与2007年《肺真菌病诊断和治疗专家共识》制订确诊标准：具有侵袭性肺真菌病的组织学证据，针吸或活检组织病理可见菌丝或球形体，非黏膜组织针吸或活检病理可见酵母菌菌丝或球形体，或无菌腔液或组织（脑脊液、血液、胸腔积液及肺组织）真菌培养阳性且具有相应的症状和体征。②具有完整临床资料与影像学资料信息。

排除标准：①免疫缺陷即外周血中性粒细胞计数＜0.5×109/L持续超过10d者；②临床资料和（或）影像学资料不完整者。

2.3诊断试验方法：①记录每名患者住院科室、住院时间、高危因素、血常规检查、细菌培养、血清G试验、GM试验结果。②由2名影像学专家对确诊的118例肺真菌病胸部CT共同进行阅片，并协商记录下CT表现。

调查中发现，在校生及教师对学院的总体满意度不高，说明在学院后勤服务方面有很大的提升空间。除了硬件条件，服务过程中客观存在教职员工尤其是后勤服务人员不够热情、一些人员服务态度差，服务技能欠佳、服务不够细致、服务效率低下、工作方法简单粗暴等服务质量低的现象。

3.统计学处理

定量资料计算平均值、标准差和95%可信区间。定性资料比较采用χ2检验及χ2连续性校正，采用单边检验，P ＜0.05认为差异有统计学意义。所有数据采用SPSS 15.0软件进行分析。

结 果

118例非粒细胞缺乏患者病理均发现真菌菌丝或孢子，其中通过由肺穿刺活检获得组织标本50例，纤支镜31例，手术切除25例，肺穿刺与手术共同获得标本12例。分析其CT表现特点，研究如下：

1.CT表现及分布特点（表1，图1～4）

118例非粒细胞缺乏患者肺真菌病中CT表现为单发病灶共85例，占72.0%，多发病例共33例，占28.0%。单发病变中发生在左肺上叶占22.4%（19/85），左肺下叶占12.9%（11/85），右肺上叶占30.6%（26/85），右肺中叶占9.4%（8/85），右肺下叶占24.7%（21/85）。

单发病灶分为结节型（直径≤3cm）、肿块型（直径＞3cm）及肺炎型实变，其中以结节型及肿块型为主，分别占54.1%（46/85）、32.9%（28/85），肺炎型实变仅占12.9%（11/85）。11例肺炎型实变中7例为肺外带邻近胸膜宽基底病变。

多发病灶病例中表现为混合型（结节及片状炎性改变）占45.5%（15/33），多发结节型占24.2%（8/33），多发片状炎性改变型占15.2%（5/33），弥漫粟粒状结节6.0%（2/33），弥漫性胸壁钙化9.1%（3/33）。

2.实验室检查

表1　118例非粒细胞缺乏患者肺真菌病的CT表现

CT表现为多发病灶的33例病例中，10例体液培养细菌呈阳性结果，占30.3%（10/33）。具体如下：4例痰培养结果为鲍曼不动杆菌，1例血培养结果为鲍曼不动杆菌，1例痰培养结果为金黄色葡萄球菌，1例痰培养结果为大肠埃希菌，1例痰培养结果为产ESBL肺炎克雷伯菌，1例痰培养结果为泛耐药铜绿假单胞菌，1例胸腔积液培养结果为木糖氧化产碱菌木糖氧化亚种。

图1　男性， 24岁 ，右肺上叶尖段团块状高密度影，边界较清，肿块外周可见窄空气带。肺穿刺病理示：镜下见较多真菌菌丝及孢子。 图2 女性， 31岁， 两肺透亮度不均，两肺多见“树芽征”，支气管不均匀囊柱状扩张。经气管镜活检病理示：坏死、渗出，肉芽组织及软骨成分，可见真菌菌丝。PAS（+），六胺银（+）。 图3 女性， 65岁 ，右肺下叶背段胸膜下结节影，边缘较清晰，呈宽基底与胸膜相连。肺穿刺病理示：坏死组织内见真菌菌丝及孢子，形态符合毛霉菌，PAS（±），六胺银（+），TB-DNA（-）。图4 男性， 59岁。 A.两肺多发大小不等类圆形结节影，部分可见空洞形成。肺穿刺病理示：出血、脓性渗出背景中见真菌菌丝及孢子。B .经过3个月抗真菌药物治疗后，结节部分缩小，部分消失。

CT表现为单发病灶的85例病例中，4例体液培养细菌呈阳性结果，占4.7%（4/85）。具体如下：1例痰培养结果为鲍曼不动杆菌，1例血培养结果为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌，1例气管肺泡灌洗液培养结果为肺炎克雷伯菌，1例痰培养结果为大肠埃希菌。

对CT表现为多发病灶及单发病灶中的细菌培养结果阳性率进行比较，得出结果χ2连续性校正值为12.548，P=0.000，两者有明显统计学差异。即说明非粒缺的肺真菌病患者CT表现为多发病变比单发病变时更易查找到合并细菌感染的证据。

对于免疫正常人群：39例为无任何基础疾病的免疫力正常人群，其中7例为多发病灶，占免疫力正常人数的21.9%（7/39），32例为单发病灶，占82.1%（32/39）。即免疫正常人群患真菌感染时多表现为单发病灶。在多发病灶及单发病灶的病例中免疫力正常患者所占比例分别为占21.2%（7/33）、37.6%（32/85）， χ2=2.902，P=0.066，差异无统计学意义。即患者免疫力状态不是影响CT分布的因素。

讨 论

肺部真菌感染逐渐成为危害人类健康的重要病原菌之一，在免疫功能抑制的患者发病率日渐升高。然而在非免疫缺陷患者中，肺部真菌感染的发生率也呈增高趋势［2-3］。对于非免疫缺陷患者肺真菌感染后出现的症状及影像学表现既往报道不多，临床及影像科医师往往会忽略对这方面的考虑，从而延误诊断及治疗。

研究发现，对于非粒细胞缺乏患者如患肺真菌病，72.0%为单发病灶，且以结节和肿块为主要表现。如果病灶表现为团片状炎性改变，则有近一半发生在胸膜下。研究结果与目前国内外研究一致。Kang等［4］、王迩诺等［5］曾经报道，免疫功能正常者肺真菌感染主要表现为肺内单发病灶，并以肺野外带为主；团片状实变病灶主要位于肺野中外带，此结果对于曲霉菌及隐球菌均适用。Chien等［6］、胡红波等［7］发现原发性肺部曲霉菌感染CT表现呈结节或肿块样，病灶多发生在双侧肺部外周，有或无新月征，可伴磨玻璃影。尤其无空气新月征的原发性肺部曲霉菌感染上叶较多见，呈单发结节或肿块，边界清晰。李楚齐等［8］发现免疫状态良好的肺隐球菌病人，以单发和结节肿块型为主，如合并有基础疾病，则以多发和浸润实变、混合型为主。刘锴等［9］对肿块型肺真菌病进行了深入研究并认为：肿块型肺真菌病常见CT表现为类圆形或不规则形，界面清楚但不光整，病灶边缘易出现棘状突起、浅分叶或深分叶、晕征，空洞不常见但以厚壁空洞为主。空气半月征及边缘裂隙征为肿块型肺真菌病特异性表现。除单发结节或肿块外，本研究中还发现约20%的病例可见病灶内多发直径＜5mm小空洞影。陈淮等［10］也曾报道，如影像学发现多发空洞且洞中具有分隔状影，病灶沿支气管血管束分布，应高度怀疑侵袭性肺曲霉菌病感染。未再发现其他关于多发小空洞的类似文献研究。此种CT表现是否可以作为肺真菌感染的有意义征象有待进一步深入研究。

另外，研究发现非粒细胞缺乏患者的肺真菌感染多表现为单发肿块或结节，具有经典的肺真菌感染征象（晕轮征、空腔及空气新月征）仅占20%～30%。谢丽璇等［11］曾报道，AIDS患者结节中空洞的发生率（89.3%）显著高于非AIDS免疫缺陷者（47.0%，P=0.000）。李斌等［12］研究肺隐球菌感染得出结论：免疫健全患者临床表现较轻，CT表现多为结节、肿块及实变影，而免疫缺陷患者临床症状与CT表现一致，CT以片状浸润及炎性渗出影、空洞为主要病变。在Edith 等［13］的研究中发现免疫功能低下患者中，如果肺部发生真菌感染，82%～94%患者可出现大结节（≥1cm），且晕征、空气新月征及空腔等征象处于动态变化过程。

在118例非粒细胞缺乏患者中，CT表现为多发病灶的病例中30.3%（10/33）细菌培养为阳性结果，而单发病灶的病例中仅4.7%细菌培养呈阳性，P=0.000，两者有明显统计学差异。研究中在CT表现分别为多发病灶及单发病灶的病例中，无任何基础疾病者分别占21.2%（7/33）、37.6%（32/85），P=0.066，差异无统计学意义。说明尽管无基础疾病人群感染肺真菌病时影像表现多为单发病灶，但人群的健康状态并不是影响影像分布的主要因素，是否合并细菌感染可能为单发病灶或多发病灶的决定状态之一。目前未查阅到相关报道，需要更多研究证实二者之间的联系。但此研究得出的结论提示，当非粒细胞缺乏患者影像学表现为多发病变时，要考虑细菌与真菌混合感染的可能，为临床用药提供一定指导。

综上所述，非粒细胞缺乏患者肺真菌病的CT表现，以单发肿块和结节为主，晕轮征、空气新月征相对免疫功能缺陷者少见，但仍为特异性征象。当影像学表现为多发病变时，需考虑同时合并细菌感染的可能。

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［ 6 ］Chien WL，Tseng JS.Pulmonary aspergillosis in an immunocompetent Patient Braz J Infect Dis，2013，17:375-376.

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［ 8 ］李楚齐，赵振军，张金娥. 肺隐球菌病患者免疫状态与肺CT表现及病理的相关性，中国CT和MRI杂志，2014，12:37-40.

［ 9 ］刘 锴，刘士远，急性肺曲霉菌病动物模型建立及肿块型肺真菌病CT影像学特征研究，第二军医大学，2011

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［11］谢丽璇，陈友三，刘士远，等. 侵袭性肺部真菌感染的CT表现，实用放射学杂志，2013，29:1071-1074

［12］李 斌，刘洪超，李清楚，等. 免疫健全和免疫抑制患者肺隐球菌的CT表现，临床放射学杂志，2012，31:812-815

［13］Edith M，Dimitrios MD， Kontoyiannis P， Imaging studies for diagnosing invasise fungal pneumonia in immunocompromised patients.Current Opinion in Infectious Diseases，2011，24:309-314

CT Findings of Non-neutropenic Patients with Pulmonary Fungal Disease

LI Ya-dan，ZHOU Zhi-gang

R445.3

A

1006-5741（2016）-04-0317-04

2015.11.04；修回时间：2016.07.10）

中国医学计算机成像杂志，2016，22：317-320

郑州大学第一附属医院放射科

通信地址：河南省郑州市建设东路1号 ，郑州 450052

周志刚（电子邮箱：wintersweetpeak@163.com）

Chin Comput Med Imag，2016，22：317-320

Department of Radiology， The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University

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