胸锁关节不稳和退行性胸锁关节炎的治疗进展

王艳华 翻译 陈建海 审校

·肩肘之窗·

胸锁关节不稳和退行性胸锁关节炎的治疗进展

王艳华 翻译 陈建海 审校

编者按:本文主要内容摘自发表在2014年《Am J Sports Med》第42卷第4期的文章《Instability and Degenerative Arthritis of the Sternoclavicular Joint-A Current Concepts Review》,作者为 Frank Martetsch ger教授。本文主要讨论胸锁关节不稳和退行性胸锁关节炎。本刊编辑部认为本文对胸锁关节相关疾病的诊断、治疗均有帮助和借鉴意义。

胸锁关节周围由关节囊和韧带包绕,只有高能量损伤才可能破坏其稳定性,因此胸锁关节损伤在临床上并不常见[1-2]。胸锁关节是人体最少受损的关节之一。由于胸锁关节损伤多是由高能量损伤所致,因此胸锁关节损伤常伴随其他的损伤,但常被漏诊[2-4]。虽然胸锁关节损伤仅占全部肩胛带损伤的3%和关节脱位的1%[1,5],但由于胸锁关节靠近心肺等人体重要器官,因此其损伤常带来毁灭性的后果,尤其是在胸锁关节后脱位时。因此,我们在接诊时应对患者进行全面细致的检查,以便做出有关治疗优先顺序的正确决策。

关于胸锁关节急性脱位经保守治疗的长期并发症文献中有详细记载,胸锁关节急性脱位经保守治疗后随着时间的推移常会出现胸锁关节疼痛和退行性变[6-7]。因此,患者在胸锁关节损伤数年之后因持续存在的胸锁关节炎伴疼痛而到医院寻求手术治疗。文献报道,治疗胸锁关节不稳或退行性胸锁关节炎的方法有很多。通常情况下可采用带线锚钉[8-9]、钢板[10]或肌腱移植物[11-18]对不稳的胸锁关节进行固定,以达到稳定胸锁关节的目的。对于胸锁关节炎的治疗常通过开放性手术[5,19-20],切除内侧的锁骨,关节镜技术的应用也有初步报道[21-22]。但由于此类胸锁损伤病例相对少见,之前临床上关于此类疾病的诊疗报道多为小宗病例,因此对于此类疾病的手术治疗尚未形成统一的标准。

2012年8月,我们以胸锁关节不稳、脱位、关节炎、切除和稳定等关键词在Pub Med数据库进行检索,所有与此相关的解剖学和生物力学研究、综述、病例报告、病例分析和胸锁关节相关的技术等文章均在收集的范围之内。随后由独立的研究者通过仔细阅读文章题目和摘要对初检出的文献进行相关性排查。

根据制定的检索策略,初步检出929篇相关原始文献,通过仔细阅读文献的题目和摘要,从中筛选出321篇与本研究相关的文献。在这321篇文献中,包含30篇解剖或影像学的相关文献,2篇生物力学方面的研究,69篇综述,189篇病例报告或病例分析,31篇胸锁关节相关治疗技术方面的文章。这些文献多数证据等级为4级的研究,还有一些证据等级为3级的研究。由于通过此方法检索出来的文献等级不足以进行系统综述或Meta分析,因此我们将文献中有关胸锁关节不稳或退行性胸锁关节炎诊断和治疗的新进展进行综述。

解剖学和生物力学特征

锁骨有着独特的发育过程。虽然它是在胚胎期第一个骨化的长骨(第5孕周即开始),它的骨骺却是最后一个闭合,约在25岁左右,甚至有些人会延迟到31岁[2,23-24]。因此,有些年轻患者的胸锁关节脱位可能并非由于韧带损伤而是骨骺未闭合的结果[23,25-27]。胸锁关节是一个可动关节,是锁骨和中轴骨骼(图1)之间的唯一真正的衔接。胸锁关节的关节表面覆盖透明软骨,两侧关节面高度匹配,其间有一个纤维软骨盘。锁骨的大关节面呈“鞍”形(前后平面呈凸面,垂直平面呈凹面)的形状,而胸骨柄的小关节面是一个典型的凸面。由于只有锁骨内侧的一半与胸骨相接,这种结构使胸锁关节高度不稳定。因此,它必须依赖于软组织和韧带来保持稳定[2,28]。

关节周围的韧带包括:关节囊韧带,关节间盘韧带,锁骨间韧带及肋锁韧带。关节囊韧带由关节囊的局部增厚形成,可分为前段及后段。据推测,后囊韧带较前囊韧带坚固许多,以对抗外侧锁骨轴向受力后导致内侧锁骨的向上移位[2,28-29]。关节内盘韧带是非常致密的,纤维状结构,它起于第一肋软骨端,跨过胸锁关节,形成2个独立的关节间隙。其附着点位于锁骨内侧的上侧面及后侧面,与囊韧带融合,以对抗受压后向内移位[2,28]。锁骨间韧带是连接在两侧胸锁关节囊的中上部之间增厚的纤维索带。其中央部分附着于胸骨上缘,其主要功能是防止锁骨内侧由于肩胛带和锁骨远端受到引力牵拉而向上方移位[2,28]。肋锁韧带(又称菱形/斜方韧带)是胸锁关节周围韧带中最坚固的韧带。它由有囊样交叉连接的前束和后束组成。它短而牢固,呈扭曲状,起于内侧锁骨下缘,止于胸骨柄与第一肋骨间的软骨连接处[2,28]。由于前后束彼此间交叉,在远端锁骨旋转、上抬时仍能保持关节的稳定性。前束对抗上方旋转和侧向移位;后束对抗下方旋转及内向移位[2,28]。胸锁关节的运动范围非常大,几乎在所有平面上均可自由活动。它可以抬高35°,前后向活动35°或绕长轴旋转50°[2,28]。

图1 胸锁关节的解剖结构

流行病学特征

胸锁关节损伤非常罕见,占全部肩胛带损伤的不到3%[5,8]。它们通常发生在年轻的好运动的男性患者,往往由高能量创伤引起,如交通事故或接触性运动[6,27]。较之于前脱位,后脱位很少见[2,26]。然而因为锁骨内侧后方临近重要结构,准确识别后脱位非常重要。胸锁关节的原发性退化性关节炎常于关节囊或韧带损伤后发生[24,30],尸检中发现,60岁以上成人中50%存在中、重度的胸锁关节改变;不过无法确定这些改变是创伤后自然改变还是老化的结果[31]。绝经后妇女、有慢性不稳定关节患者、体力劳动者是胸锁关节退化性关节炎的高发人群[2,24,30]。

损伤机制

由于胸锁关节有着坚固的韧带保护,要破坏其关节需要较大的能量。虽然有自发性半脱位的报道[32],胸锁关节脱位最常见的原因是交通事故和接触性运动[6,27]。直接暴力和间接暴力均可破坏胸锁关节[2,27],作用于内侧锁骨表面的直接暴力可将锁骨向后压入纵隔。很多创伤机制可造成这样的直接暴力,因此这种损伤是相对罕见的。相对更常见的是对肩胛带前外侧或后外侧打击,间接造成的胸锁关节前或后脱位[2,27]。

分类

胸锁关节不稳定可根据以下几个方面分类:方向(前/后),原因(创伤性/非创伤性),严重程度(扭伤/半脱位/脱位),发病情况(急性/慢性)[2,27]。1967年,Allman根据韧带损伤的程度对胸锁关节损伤进行分类[33]。1型指单纯胸锁韧带及关节囊扭伤,不伴脱位。2型指胸锁韧带及关节囊扭伤伴内侧锁骨半脱位。3型指创伤造成所有支持韧带断裂及完全的脱位(前或后)[33]。

病史和体格检查

如前所述,胸锁关节损伤往往有着高能量暴力机制,所以常常被其他伴发的更严重的创伤所掩盖[3-4]。对严重创伤、昏迷、机械通气的患者,在初始处理达到病情平稳后,进行二次评估,以便发现这些损伤是必要的。此外,急性后脱位由于30%伴随纵隔损伤,应作为紧急情况来处理[34]。颈部、同侧上肢充血,吞咽困难,咳嗽,声音嘶哑或窒息,提示可能存在上纵隔阻塞,这是可能威胁生命的紧急情况[1-37]。

急性创伤典型表现为胸锁关节及锁骨的疼痛及畸形。对于Allman 2型或3型的视诊、触诊可能发现内侧锁骨的凸出(前脱位)或胸骨侧面的凸起(后脱位)。必须对整个锁骨进行全面检查,及时排除可能伴发的肩锁关节脱位(“漂浮锁骨”)及锁骨骨折[38-40]。对于年轻患者,还需考虑Salter-Harris 1型或2型骨骺损伤,因为这些损伤与胸锁关节脱位表现很近似(“假脱位”)[25]。Allman 2或3型损伤患者常主诉严重的前胸痛或肩痛,在上肢运动或仰卧时加重[2]。胸锁关节骨关节炎患者可表现为有或无外伤史的关节肿胀。查体的典型表现为活动上肢时局部弹响及疼痛。下推试验(在锁骨内侧向后压),跨肩征(cross shoulder sign),上臂抗阻力外展等手法可引出症状[2]。在内侧锁骨有时可触及单侧或双侧的骨性凸起,如为双侧则提示非创伤性。

影像学检查

对于胸锁关节损伤的患者首先应行标准的胸锁关节正位片,但由于椎骨和肋骨互相重叠而导致胸锁关节显示不清。胸锁关节斜位像(又称“serendipity view”,由 Wirth和Rockwood描述[27])可以清晰显示胸锁关节和锁骨,并可进行对比。为获得良好的胸锁关节斜位像,应以胸锁关节为中心,同时将球管向头端倾斜40°[27]。这样获得的胸锁关节斜位像有助于胸锁脱位的诊断,同时可以显示胸锁关节骨性关节炎的变化。

对于创伤患者,常进行CT扫描以明确患者有无相关的纵隔损伤,有无隐匿的内侧锁骨骨折以及通过与正常侧对比评估患侧胸锁关节脱位的程度[2,41]。在诊断胸锁关节损伤时,多层面CT扫描可排除周围组织重叠的干扰,而清晰显示我们感兴趣的结构,进而精确分辨内侧锁骨骨折、骨骺损伤以及胸锁关节脱位情况。对于拟行手术治疗胸锁关节病变的患者,术前建议行CT血管造影,以评估周围血管情况。对于胸锁关节后脱位的患者应行CT血管造影或MRI检查,以明确患者有无胸骨后结构的损伤(如相关的血管损伤或病变)[2-3]。

保守治疗

一、1型和2型的胸锁关节脱位

胸锁关节轻度扭伤伴疼痛但胸锁关节仍稳定(Allman 1型):最好的治疗是冰敷48 h,之后悬吊固定并应用消炎止痛药物不超过一周。之后患者可以恢复日常活动[2]。胸锁关节中度扭伤(Allman 2型)常伴前或后半脱位:同样最佳治疗为冰敷48 h,但之后需以8字悬吊固定4～6周,以帮助受损韧带恢复,防止进一步损伤[2]。

二、3型的胸锁关节脱位

治疗胸锁关节前或后脱位(Allman 3型)最常用的方法是闭合复位[2,24,42]。前脱位复位时,患者清醒镇静下仰卧,肩胛骨间置一个3～4英寸软垫,于锁骨内侧向外侧方向轻柔下压。后脱位复位时,因为疼痛较剧烈,肌肉易痉挛,常需在全麻下进行。患者仰卧位,肩胛骨间置软垫以收缩肩部。温和牵引肩关节至外展90°并拉伸。如果失败,可能需要以手指或巾钳将锁骨内侧从胸骨柄后侧夹出[2]。如需手术复位,需提前请胸外科医生会诊,以防术中出现血管损伤需要开胸治疗[2-3]。如果可能,闭合复位胸锁关节后脱位时可应用O形臂CT扫描仪以直接观察肺门结构[43]。复位后,肩部应该固定大约6周,以帮助受损韧带恢复。与易复发的前脱位不同,后脱位在初始复位之后还是比较稳定的。通常认为至少3～4个月后才能进行接触性运动或者高危体力活动,以免造成再次损伤或慢性不稳定。

三、骨性关节炎

胸锁关节骨性关节炎的非手术治疗方式主要包括以下几种:休息,局部冷敷治疗,改变活动习惯,抗炎药物治疗,最后一步是关节内皮质类固醇药物局部封闭治疗。物理治疗通常用于急性损伤后胸锁关节炎的治疗。

手术治疗的适应证和术式的选择

虽然前脱位的复位最初往往是成功的,但是由于韧带结构断裂,当施加于关节前方的复位压力去除后,常会发生再脱位。Van Tongel等在骨科医生中进行的调查显示,52%的医生初始会尝试闭合复位,但80%的医生提到,超过一半的病例中都会发生再脱位[44]。反复的半脱位、脱位带来了慢性疼痛及关节不稳定,最终需要手术治疗。其他的手术治疗适应证包括:闭合复位失败或慢性复发性后脱位,因为后者发生严重并发症可能性很高,如神经血管损伤、锁骨内侧突入后方伤及肺门结构等。年轻患者向后方的骨骺损伤很难在无麻醉的情况下通过闭合手法进行复位(可能由于肌肉痉挛)。在这些病例中,通常建议进行麻醉下手法复位或者初始切开复位及固定[2,25]。对于有症状的胸锁关节骨性关节炎患者,手术治疗的适应证通常为非手术治疗失败[19]。

一、胸锁关节固定术

很多技术已被用于重建不稳定的胸锁关节。此前,通常使用钢丝及钢针进行固定,但由于致死性并发症的报道,这种技术已不再被推荐[45-46]。已有报道,以缝线通过钻孔进行缝合或者在内侧锁骨周围环扎进行重建,但生物力学强度不足[47]。最近,由于移植物材料较之于旧技术,有着更好的安全性及理论上改良的生物力学特性,在重建时常被使用。Rockwood等采用锁骨内侧端切除的胸锁关节成形术加髓腔内关节囊韧带加固技术,以增强胸锁关节的稳定性[48]。锁骨下肌腱也被用来重建肋锁韧带[13,24]。“8”字形重建也很流行,即用半腱肌[14,16,18]、掌长肌、股薄肌[15,17-18],偶尔用胸锁乳突肌肌腱[11-12]以“8”字形移植于胸骨及锁骨内侧间进行重建。每种移植物重建都有临床效果满意的报道[11-18];然而,低证据级别的病例分析或病例报道无法比较这些不同技术临床效果的优劣。

虽然使用各种移植物进行重建均有令人满意的初步报道,但是使用肌腱的“8”字重建法似乎在生物力学上更为优越,并可能有更好的长期预后。Spencer和Kuhn[48]比较了锁骨下肌腱重建、髓内韧带重建以及半肌腱的“8”字重建在胸锁关节重建中的机械强度。在这项研究中,每种重建方式均在前后两个方向上分别与原生韧带的稳定性相比较。髓内、锁骨下、“8”字重建前向上稳定性分别为原韧带结构的70.1%、56.9%和36.9%,而后向稳定性分别为74.4%、82.3%和3.8%。尽管这项研究难以准确评估差异小于20%的韧性强度有何不同,但仍能够说明“8”字重建在前向及后向上有着较好的机械强度。此外,“8”字重建的峰负荷几乎相当于髓内或锁骨下重建的3倍(峰负荷定义为使内侧锁骨在矢状面上前向或后向移位100%所需要的力)。因此,与其他常用固定技术相比,这项研究证实了 “8”字重建在生物力学上的优越性。在初步被证实效果良好同时,“8”字移植物重建也被证实是安全的[14-18]。因为生物力学优势及良好的临床效果,目前胸锁关节的“8”字重建是最被推崇的。这项技术将在下一部分及图2中详细描述。

二、腘绳肌腱8字重建技术

患者取仰卧位,将患肢完全消毒,以便在手术过程中可以动态检查。切开前在体表标记相关骨性标志。切口由锁骨内侧经胸锁关节至锁骨,约10 cm。暴露胸锁关节囊,用电刀切开,使用骨膜剥离器剥离骨膜。彻底松解关节,使内侧锁骨可活动。胸锁乳突肌腱与骨膜相连呈一软组织袖状吊起。以手术刀将受损关节间盘小心取出。充分显露胸骨与锁骨,在后方放置可塑性拉钩以保护重要血管结构。常规取股薄肌和半腱肌肌腱移植物并预缝合。准确测量移植物大小以确定钻孔大小(通常直径为4 mm)。在导丝引导下,在胸骨关节面内侧钻2个骨隧道(图3),并在锁骨内侧,髁状突水平钻2个4 mm骨隧道(图4)。钻隧道过程中应特别小心防止经其他隧道或皮质的意外断裂。对于锁骨内侧骨骺未闭合的年轻患者,锁骨隧道应尽量偏外以免伤及生长板。牵引线穿过骨隧道(图5),将移植物以背侧平行前侧交叉的“8”字形穿过隧道(图6)。将关节复位,移植物两端打结并以2号线永久固定(图7)。剪去多余的线头及移植物端(图8)。直视下动态检查胸锁关节的稳定性。“8”字缝合关节囊,常规关闭切口。

图2 移植物8字重建示意图

三、锁骨内侧切除术

对有症状的胸锁关节炎患者,在非手术治疗失败后,常选择保留肋锁关节韧带的内侧锁骨切除成形术[19-21]。开放手术通常需行锁骨间韧带结扎、骨膜下切开以暴露内侧锁骨,之后切除小于1.5 cm的内侧锁骨[51]。最近,资深专家(P.J.M)对经关节镜内侧锁骨切除、关节囊清扫治疗胸锁关节退行性变进行了描述。理论上经关节镜手术可降低对肋锁韧带或其他囊韧带的损伤,视野更佳,并能保护邻近结构及术后恢复时间短的优点。然而,也有一定的风险,如关节囊穿孔及邻近血管、神经结构损伤。因此,避免在门诊进行,最好由有经验的肩关节镜医师操作。

四、关节镜下锁骨内侧切除术

患者仰卧位,患肢常规消毒。以腰穿针确定并插入胸锁关节,注入生理盐水。做5 mm皮肤及皮下切口后,将关节镜套筒钝性插入至关节腔内。诊断性关节镜探查后,在关节镜直视下以穿刺针建立上方辅助通道。通过关节镜直视下检查胸锁关节稳定性。此时,以4 mm高频磨钻及刨刀切除约8 mm内侧锁骨并行软骨成形术。如果关节间盘破损或有游离体存在,取出游离体,并像在膝关节切除半月板一样,以篮钳及射频探头使间盘微粒化(morcellized)后,用刨刀清除掉(图9)。之后,观察胸锁关节面,如有软骨磨损区行清创处理(图10)。小心保护胸锁关节囊的前后上部分,以及胸锁乳突肌附着点。此时,充分灌洗胸锁关节,从两处通道观察清理是否彻底(图11～12)。动态检查胸锁关节,以确保锁骨残端与胸骨间无接触。

结果与讨论

胸锁关节的损伤很少引起慢性不稳定及退行性改变,因此相关的手术经验及文献报道也非常少[5,49-50]。因此,可查到的文献都是一些小规模的病例分析及个案报道和专家视点。虽然也有一定帮助,但是临床医师需要更高级别的证据来指导临床治疗决策。笔者承认,本文中提供的证据级别基本为3级、4级和5级。然而,随着临床上对胸锁关节病变的逐渐认识,扩展对胸锁疾病的认知也是很重要的。

我们初步的文献检索找到了许多关于处理胸锁关节炎和胸锁关节不稳定方面的病例报告和小规模系列病例分析。321篇相关文章中,有30篇包含5个或以上患者的英文文献。其中77%(23/30)的文章是关于胸锁关节脱位、不稳定与僵硬情况,而只有23%(7/30)针对胸锁关节炎或切除术。此外,这些文献证据级别大部分为4级,小部分为3级。翻阅这些文献后,由于病例数量有限,我们仍然对胸锁关节炎及不稳定情况知之甚少。我们迫切需要这方面的随机、对照临床研究,但是由于临床上胸锁关节疾病罕见性,这种临床研究几乎是不可能的。多中心临床试验或许可以解决这个问题。

一、胸锁关节不稳

尽管Spencer和Kuhn[48]的研究证明了肌腱移植“8”字重建的生物力学优势,关于其治疗急、慢性胸锁关节不稳定的临床效果方面的数据仍旧很少。Singer等[18]给6名运动员用自体肌腱移植物“8”字重建法治疗胸锁关节前或后脱位,并进行了平均22个月的随访。DASH评分由54.3改善至28.8,而且所有患者术后运动功能良好,甚至可参加一些接触性运动。Bae等评估了24例胸锁关节切除或腘肌移植“8”字重建治疗胸锁关节不稳定的病例预后。平均随访时间55个月,87%的病例存在肢体运动障碍。不过,这些病例采用了很多重建手段,其中“8”字重建仅占33%(8/24)。可惜作者没有对不同的重建方式进行分层分析,但是“8”字重建的病例平均简明肩关节功能测试(simple shoulder test,SST)评分为11.4分(满分12分)。从该机构未公布的数据显示,5例患者(6个肩膀)经“8”字重建后的主观评分较术前有所改善。在这些患者中,术后1年的美国肩肘外科医师(ASES)评分、Quick DASH评分和简明评估数字量表(single assessment Numeric evaluation,SANE)评分较术前分别提高了2 8、14.1和1 1分(未公布数据;SteadmanPhilippon Research Institute,2013年)。这方面的文献中,主要是小规模的系列病例分析或者个案报道,虽然临床结果大部分都印证了“8”字重建的良好效果。但要证明它优于其他重建方式,还需要进一步的深入研究。

图3～8 移植物8字重建技术。在胸骨关节面内侧钻2个骨隧道(图3);在锁骨内侧创建2个4 mm直径的骨隧道(图4);将牵引线穿过隧道(图5);将移植物以背侧平行前侧交叉的8字形穿过隧道(图6);移植物两端打结并以缝线固定(图7);剪去多余的线头及移植物(图8)

图9～10 关节镜下(图9)撕裂的间盘(图10)软骨瓣

图11～12 关节镜下(图11)胸骨(图12)切除术后的锁骨关节面

二、锁骨内侧切除术

胸锁关节切除成形术治疗退行性变,已被多次报道证明足以缓解疼痛并可恢复正常功能。正如Rockwood等[20]所报道,胸锁关节切除成形术对大多数病例术后效果都非常好。在他们的研究中,8例胸锁关节炎患者经不破坏肋锁周围韧带的单纯切除成形术治疗,平均随访5.7年后,6例患者的疼痛完全缓解,2例患者在体力劳动时有轻微疼痛,但所有患者都对结果非常满意。Pingsmann等[19]的研究中,8例女性胸锁关节炎患者经单纯切除成形术治疗,平均随访31个月后,7例患者疼痛显著缓解,关节活动范围及力量均得到改善,无论是外形还是功能,8例患者都很满意。因此,内侧锁骨切除可有效治疗胸锁关节创伤后退行性关节炎及慢性不稳定。经Tavakkolizadeh等[21]首先报道后,近来,经关节镜内侧锁骨切除术显现出了明显的优势:如更好的视野,对周围支撑结构损伤小,损伤纵隔结构风险较低,术后恢复快。短期(12个月)随访结果良好,长期(最少2年)随访结果未见报道。

一些患者仅有胸锁关节痛而不伴胸锁关节不稳定或者关节炎。一篇病例报道[22]发现经关节镜单纯关节间盘切除可治疗这类病例。然而需要更高级别的研究来证明这个结论。

结论

胸锁关节损伤并不多见。正确治疗的关键在于对其准确地识别及分类,以降低潜在后遗症如创伤后关节炎或复发性不稳定。前脱位的首选治疗为非手术治疗,但是后脱位因为易伤及其后方的肺门组织而需要特别注意。胸锁关节的慢性不稳定及退行性关节炎的手术治疗方式为内侧锁骨切除关节成形术,伴或不伴胸锁韧带重建。传统方式为开放性手术,近来关节镜技术也被引入这一术式,它理论上可减少手术时间及恢复时间,降低医源性损伤风险。基于生物力学数据及小规模病例报道的结果,如需重建关节稳定性,肌腱移植“8”字重建为首选方式。

[1] Groh GI,Wirth MA.Management of traumatic sternoclavicular joint injuries[J].J Am Acad Orthop Surg,2011,19(1):1-7.

[2] Iannotti JP,Williams GR.Disorders of the shoulder:diagnosis and management[M].PA:Lippincott Williams&Wilkins,1999:765-813.

[3] Chaudhry FA,Killampalli VV,Chowdhry M,et al.Posterior dislocation of the sternoclavicular joint in a young Rugby player[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2011,45(5):376-378.

[4] Perron AD.Chest pain in athletes[J].Clin Sports Med,2003,22(1):37-50.

[5] Panzica M,Zeichen J,Hankemeier S,et al.Long-term outcome after joint Reconstruction or medial resection arthroplasty for anterior SCJ instability[J].Arch Orthop Trauma Surg,2010,130(5):657-665.

[6] De Jong KP,Sukul DM.Anterior sternoclavicular dislocation:a long-term follow-up study[J].J Orthop Trauma,1990,4(4):420-423.

[7] Yang J,al-Etani H,Letts M.Diagnosis and treatment of posterior sternoclavicular joint dislocations in children[J].Am J Orthop(Belle Mead NJ),1996,25(8):565-569.

[8] Abiddin Z,Sinopidis C,Grocock CJ,et al.Suture anchors for treatment of sternoclavicular joint instability[J].J Shoulder Elbow Surg,2006,15(3):315-318.

[9] Lehmann W,Laskowski J,Grossterlinden L,et al.[Refixation of sternoclavicular luxation with a suture anchor system][J].Unfallchirurg,2010,113(5):418-421.

[10] Franck WM,Jannasch O,Siassi M,et al.Balser plate stabilization:an alternate therapy for traumatic sternoclavicular instability[J].J Shoulder Elbow Surg,2003,12(3):276-281.

[11] Armstrong AL,Dias JJ.Reconstruction for instability of the sternoclavicular joint using the tendon of the sternocleidomastoid muscle[J].J Bone Joint Surg Br,2008,90(5):610-613.

[12] Bae DS,Kocher MS,Waters PM,et al.Chronic recurrent anterior sternoclavicular joint instability:results of surgical management[J].J Pediatr Orthop,2006,26(1):71-74.

[13] Burrows HJ.Tenodesis of subclavius in the treatment of recurrent dislocation of the sterno-clavicular joint[J].J Bone Joint Surg Br,1951,33B(2):240-243.

[14] Castropil W,Ramadan LB,Bitar AC,et al.Sternoclavicular dislocation-reconstruction with semitendinosustendon autograft:a case report[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2008,16(9):865-868.

[15] Friedrich L,Afifi FK,Skarvan J,et al.Combined gracilis tendon autograft Reconstruction and discus repair of a chronic anterior-superior sternoclavicular joint dislocation[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2012,20(10):1978-1982.

[16] Guan JJ,Wolf BR.Reconstruction for anterior sternoclavicular joint dislocation and instability[J].J Shoulder Elbow Surg,2013,22(6):775-781.

[17] Jesacher M,Singer G,Höllwarth ME,et al.[Traumatic posterior dislocation of the sternoclavicular joint.A case report of joint stabilization with gracilis tendon graft][J].Unfallchirurg,2012,115(2):165-168.

[18] Singer G,Ferlic P,Kraus T,et al.Reconstruction of the sternoclavicular joint in active patients with the figure-ofeight technique using hamstrings[J].J Shoulder Elbow Surg,2013,22(1):64-69.

[19] Pingsmann A,Patsalis T,Michiels I.Resection arthroplasty of the sternoclavicular joint for the treatment of primary degenerative sternoclavicular arthritis[J].J Bone Joint Surg Br,2002,84(4):513-517.

[20] Rockwood CA,Groh GI,Wirth MA,et al.Resection arthroplasty of the sternoclavicular joint[J].J Bone Joint Surg Am,1997,79(3):387-393.

[21] Tavakkolizadeh A,Hales PF,Janes GC.Arthroscopic excision of sternoclavicular joint[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2009,17(4):405-408.

[22] Tytherleigh-Strong GM,Getgood AJ,Griffiths DE.Arthroscopic intra-articular disk excision of the sternoclavicular joint[J].Am J Sports Med,2012,40(5):1172-1175.

[23] Koch MJ,Wells L.Proximal clavicle physeal fracture with posterior displacement:diagnosis,treatment,and prevention[J].Orthopedics,2012,35(1):e108-e111.

[24] Lunseth PA,Chapman KW,Frankel VH.Surgical treatment of chronic dislocation of the sterno-clavicular joint[J].J Bone Joint Surg Br,1975,57(2):193-196.

[25] El Mekkaoui MJ,Sekkach N,Bazeli A,et al.Proximal clavicle physeal fracture-separation mimicking an anterior sterno-clavicular dislocation[J].Orthop Traumatol Surg Res,2011,97(3):349-352.

[26] Webb PA,Suchey JM.Epiphyseal union of the anterior iliac crest and medial clavicle in a modern multiracial sample of American males and females[J].Am J Phys Anthropol,1985,68(4):457-466.

[27] Wirth M,Rockwood CA.Disorders of the sternoclavicularjoint.In:The[C]//Shoulder,PA:Saunders,2009:527-560.

[28] Renfree KJ,Wright TW.Anatomy and biomechanics of the acromioclavicular and sternoclavicular joints[J].Clin Sports Med,2003,22(2):219-237.

[29] Bearn JG.Direct observations on the function of the capsule of the sternoclavicular joint in clavicular support[J].J Anat,1967,101(Pt 1):159-170.

[30] Eskola A,VainionpääS,Vastamäki M,et al.Operation for old sternoclavicular dislocation.Resultsin 12 cases[J].J Bone Joint Surg Br,1989,71(1):63-65.

[31] Kier R,Wain SL,Apple J,et al.Osteoarthritis of the sternoclavicular joint.Radiographic features and pathologic correlation[J].Invest Radiol,1986,21(3):227-233.

[32] Rockwood CA,Odor JM.Spontaneous atraumatic anterior subluxation of the sternoclavicular joint[J].J Bone Joint Surg Am,1989,71(9):1280-1288.

[33] Allman FL.Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulation[J].J Bone Joint Surg Am,1967,49(4):774-784.

[34] Bicos J,Nicholson GP.Treatment and results of sternoclavicular joint injuries[J].Clin Sports Med,2003,22(2):359-370.

[35] Chotai PN,Ebraheim NA.Posterior sternoclavicular dislocation presenting with upper-extremity deep vein thrombosis[J].Orthopedics,2012,35(10):e1542-e1547.

[36] Groh GI,Wirth MA,Rockwood CA.Treatment of traumatic posterior sternoclavicular dislocations[J].J Shoulder Elbow Surg,2011,20(1):107-113.

[37] Waters PM,Bae DS,Kadiyala RK.Short-term outcomes after surgical treatment of traumatic posterior sternoclavicular fracture-dislocations in children and adolescents[J].J Pediatr Orthop,2003,23(4):464-469.

[38] Eni-Olotu DO,Hobbs NJ.Floating clavicle--simultaneous dislocation of both ends of the clavicle[J].Injury,1997,28(4):319-320.

[39] Sanders JO,Lyons FA,Rockwood CA.Management of dislocations of both ends of the clavicle[J].J Bone Joint Surg Am,1990,72(3):399-402.

[40] Thomas CB,Friedman RJ.Ipsilateral sternoclavicular dislocation and clavicle fracture[J].J Orthop Trauma,1989,3(4):355-357.

[41] Van Holsbeeck M,Van Melkebeke J,Dequeker J,et al.Radiographic findings of spontaneous subluxation of the sternoclavicular joint[J].Clin Rheumatol,1992,11(3):376-381.

[42] Yeh GL,Williams GR.Conservative management of sternoclavicular injuries[J].Orthop Clin North Am,2000,31(2):189-203.

[43] Sullivan JP,Warme BA,Wolf BR.Use of an O-arm intraoperative computed tomography scanner for closed reduction of posterior sternoclavicular dislocations[J].J Shoulder Elbow Surg,2012,21(3):e17-e20.

[44] Van Tongel A,Mcrae S,Gilhen A,et al.Management of anterior sternoclavicular dislocation:a survey of orthopaedic surgeons[J].Acta Orthop Belg,2012,78(2):164-169.

[45] Clark RL,Milgram JW,Yawn DH.Fatal aortic perforation and cardiac tamponade due to a Kirschner wire migrating from the right sternoclavicular joint[J].South Med J,1974,67(3):316-318.

[46] Smolle-Juettner FM,Hofer PH,Pinter H,et al.Intracardiac malpositioning of a sternoclavicular fixation wire[J].J Orthop Trauma,1992,6(1):102-105.

[47] Thomas DP,Williams PR,Hoddinott HC.A'safe'surgical technique for stabilisation of the sternoclavicular joint:a cadaveric and clinical study[J].Ann R Coll Surg Engl,2000,82(6):432-435.

[48] Spencer EE,Kuhn JE.Biomechanical analysis of reconstructions for sternoclavicular joint instability[J].J Bone Joint Surg Am,2004,86-A(1):98-105.

[49] Glass ER,Thompson JD,Cole PA,et al.Treatment of sternoclavicular joint dislocations:a systematic review of 251 dislocations in 24 case series[J].J Trauma,2011,70(5):1294-1298.

[50] Thut D,Hergan D,Dukas A,et al.Sternoclavicular joint reconstruction a systematic review[J].Bull NYU Hosp Jt Dis,2011,69(2):128-135.

[51] Bisson LJ,Dauphin N,Marzo JM.A safe zone for resection of the medial end of the clavicle[J].J Shoulder Elbow Surg,2003,12(6):592-594.

2014-10-09)

(本文编辑:刘扬)

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2014.04.013

100044 北京大学人民医院创伤骨科 北京大学交通医学中心

陈建海,Email:shoulderchen@gmail.com

王艳华,陈建海.胸锁关节不稳和退行性胸锁关节炎的治疗进展[J/CD].中华肩肘外科电子杂志,2014,2(4):263-269.