肝叶切除加“T”管引流术与胆总管空肠Roux-en-Y吻合术治疗肝内胆管结石临床对比研究*

宋平辉，周牛蕾

肝叶切除加“T”管引流术与胆总管空肠Roux-en-Y吻合术治疗肝内胆管结石临床对比研究*

宋平辉，周牛蕾

目的探讨肝叶切除加“T”管引流术与胆总管空肠Roux-en-Y吻合术治疗肝内胆管结石的临床效果，评价手术的优越性。方法选择我院2011年1月至2015年1月收治的80例肝内胆管结石患者，采用随机数字表法分为肝叶切除加“T”管引流术组和胆总管空肠Roux-en-Y吻合术组，比较两组患者近期并发症、远期并发症和肝功能指标。结果39例肝叶切除患者术后早期出现残留结石7例（18.0%）、切口感染4例（10.3%）、腹腔感染6例（15.4%）、胆漏4例（10.3%），而41例空肠Roux-en-Y吻合患者则分别为8例（19.5%，P＞0.05）、5例（12.2%，P＞0.05）、6例（14.6%，P＞0.05）、4例（9.8%，P＞0.05）；肝叶切除患者术后出现残胆管炎（8.3%）、结石复发（4.2%）、结石合并胆管炎（4.2%）、吻合口狭窄（4.2%）的比较明显低于空肠Roux-en-Y吻合患者（分别为24.4%、19.5%、7.3%、22.0%，P＜0.05）；治疗后，肝叶切除患者血清TBIL为（10.87±2.36）μmol/L、ALT为（38.96±10.28）U/L、AST为（34.76±5.47）U/L、ALP为（108.04±23.40）U/L，而空肠Roux-en-Y吻合患者则分别为（18.96±2.01）μmol/L、（76.83±15.67）U/L、（45.54±4.58）U/L、（176.42±34.58）U/L（P＜0.05）。结论肝叶切除加“T”管引流术治疗肝内胆管结石患者疗效显著，远期并发症发生率较低。

肝内胆管结石；肝叶切除加“T”管引流术；胆总管空肠Roux-en-Y吻合术；疗效

肝内胆管结石是较常见的肝胆疾病，病情较为复杂，术后并发症发生率较高且易复发，再次手术率较高。肝内胆管结石发作时可出现胆绞痛，常合并肝外胆管结石，并发胆管梗阻，诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈。本病可引起严重的急性化脓性胆管炎，是因良性胆道疾病死亡的重要原因［1］。目前，治疗肝内胆管结石主要采取以手术为主的综合治疗，主要有胆总管探查T管引流术、肝总管空肠Roux-en-y吻合术、肝叶切除联合T管引流术等。关于手术方式的选择尚无统一的临床标准［2，3］。我们采取肝叶切除加“T”管引流术或胆总管空肠Roux-en-Y吻合术治疗肝内胆管结石患者，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料我院自2011年1月至2015年1月收治的80例肝内胆管结石患者，男性56例，女性24例；年龄在34～62岁，平均年龄（45.5±2.2）岁。所有患者均经影像学检查证实存在肝内胆管结石。所有患者无急性胆管炎发作，肝功能正常。排除只有肝外胆管结石而无肝内胆管结石患者、胆管癌、先天性胆总管囊肿。采用随机数字表法将患者分为肝叶切除加“T”管引流术组和胆总管空肠Roux-en-Y吻合术组，两组患者一般资料无显著性差异，具有可比性。

1.2肝叶切除加“T”管引流术患者取平卧位，完成肝左叶手术，而肝右叶手术，则取右侧抬高45°体位，并将右上臂抬高固定在头架上。选择上腹部肋缘下切口或经腹直肌切口，逐层切开腹壁。进入腹腔后，对有胆囊结石者，先切除胆囊。分离肝十二指肠韧带和胆总管，经穿刺确定为胆总管后行胆道取石。再根据术前检查决定肝叶切除范围［4，5］。对于左侧肝内胆管结石，分离冠状韧带及肝胃韧带，使左叶肝脏充分游离。分离周围血管并将其结扎。在切开的肝断面分别显露、分离并钳夹切断门静脉左支和左肝管［6］。根据术前计划切除的肝组织大小进行肝叶或肝段切除。完成肝组织切除后，放置T形管行胆管引流和肝断面引流。对右侧肝内胆管结石，分离肝右叶与各组织间的粘连，向肝右侧充分游离。分离并解剖肝十二指肠韧带及肝门板，再进一步分离解剖胆囊板，使肝右叶肝门得以显露［7］。阻断相应部位血供，根据缺血范围切除肝段。放置T形管行胆管引流和肝断面引流。

1.3胆总管空肠Roux-en-Y吻合术开腹后，向上牵拉肝脏，显露肝十二指肠韧带。剪开肝十二指肠韧带上的腹膜，小心解剖出闭锁近侧的胆管。先用针头穿刺胆总管，证实系胆总管后，拔出穿刺针头。游离出胆管下端。在距十二指肠空肠曲10～15 cm处切断空肠及空肠系膜。在空肠系膜第一级动脉弓的两支动脉之间切断，以保证肠袢有足够的血液供应。将空肠远端通过横结肠系膜戳孔，提至肝门部。将空肠升支断端以2-0丝线间断缝合2层，予以关闭［8］。距空肠升支盲端5 cm处，以5-0可吸收缝线将胆总管与空肠全层行端侧吻合。外层作连续间断浆肌层缝合。在距空肠升支40 cm处，将近端空肠与空肠升支行端侧吻合，吻合方法同肠吻合术［9］。将横结肠系膜裂孔与空肠升支间断固定数针，以防术后发生内疝。完成手术后放置引流管。

1.4统计学处理应用SPSS 18.0统计软件对本次研究所取得的数据进行分析，计数资料采用x2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者术后早期并发症发生率比较两组术后残留结石、切口感染、腹腔感染、胆漏发生率均无显著性差异（x2=2.08，P＞0.05；x2=1.32，P＞0.05；x2=2.23，P＞0.05；x2=2.55，P＞0.05，表1）。

表1　两组术后早期并发症发生率（%）比较

2.2两组患者术后远期并发症发生率对比两组术后残留结石、切口感染、腹腔感染、胆漏发生率相比均具有显著性差异（x2=4.45，P＜0.05；x2=4.56，P＜0.05；x2=4.72，P＜0.05；x2=4.28，P＜0.05，表2）。

2.3两组患者治疗前后肝功能指标变化的比较两组治疗前肝功能指标变化无明显差异（P＞0.05），治疗后肝功能指标较治疗前均有显著改善（P＜0.05）。肝叶切除组治疗后肝功能指标较空肠Roux-en-Y吻合组明显好转，均有显著性差异（P＜0.05，表3）。

表2　两组患者术后远期并发症发生率（%）比较

表3　两组治疗前后肝功能指标±s）比较

表3　两组治疗前后肝功能指标±s）比较

②P<0.05

例数TBIL（μmol/L）ALT（U/L）AST（U/L）ALP（U/L）肝叶切除39治疗前25.3±6.8118.6±36.858.0±7.6218.3±51.0治疗后10.7±2.3①38.6±10.8①34.6±5.7①108.4±23.0①空肠吻合41治疗前24.9±6.8119.2±35.958.4±8.2216.8±52.7治疗后18.6±2.076.3±15.745.4±4.8176.2±34.5

2.4随访随访0.5～5年，平均3.9年。空肠Roux-en-Y吻合治疗患者有20例术后出现并发症，包括10例切口感染，经换药后愈合，10例出现胆漏，经引流后漏口闭合。术后2周经B超、CT检查，其中存在肝内胆管结石者即定为残余结石，结果15例患者存在结石残留；肝叶切除治疗患者中有3例偶有胆管炎发作，无结石残留。

3　讨论

肝内胆管结石为左右肝管汇合部以上各级胆管的结石。肝内胆管结石可引起严重的并发症，甚至威胁患者生命。在西方国家，胆管结石发病率处于较低水平，而在我国，胆管结石的发病率较高。在临床上，很多患者平时并不出现典型的症状，导致疾病不能被早发现，早诊断，早治疗，错过了最佳治疗时间［11］。等到出现临床症状时，结石体积已经很大，阻碍了胆汁的正常排泄，影响了肝脏的合成、代谢和解毒等功能，发展成慢性胆管炎时可能造成肝脏萎缩、纤维化，甚至发展为肝硬化。若术前医师对胆管解剖结构认识不足或检查不全面，术中操作盲目性大或操作不当，均可造成结石复发。因此，使得再次手术的发生率较高。对于胆结石尤其是肝内胆管结石应早发现、早诊断、早治疗。

肝内胆管结石的治疗是一个难题。如果结石未清除干净，长期炎症使胆管狭窄，导致胆汁排泄障碍，肝内胆管结石容易复发。治疗肝内胆管结石主要采取外科手术为主的综合治疗方法，以有效清除结石，改善狭窄和梗阻。胆道感染使肝实质出现相应的病理改变，是肝内胆管结石发展的基本过程。当肝实质出现不可逆损害时，治疗极其困难。因此，根治性地去除病灶才能达到治愈的目的。采用肝叶切除加“T”管引流术治疗肝内胆管结石，既保留了Oddi括约肌的功能，又彻底清除了肝内病灶［12］。近年来，随着腔镜手术的不断发展，微创理念逐渐被人们所了解，联合腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜治疗肝内胆管结石的报道也很多，治疗效果更好。我们采用肝叶切除加“T”管引流术和胆总管空肠Roux-en-Y吻合术治疗肝内胆管结石患者，在开腹手术中应用胆道镜取石。胆道镜能明确胆管内的病变情况，确定胆管黏膜的改变及胆管狭窄或扩张的程度，并能根据胆道造影的情况及时清除肝内残留的结石，降低了结石残留率。

本研究结果显示，肝叶切除患者胆管炎发生率、结石复发发生率、结石合并胆管炎发生率和吻合口狭窄发生率与空肠Roux-en-Y吻合相比，均有明显差异（P＜0.05），提示肝叶切除加“T”管引流术治疗肝内胆管结石可有效降低其远期并发症的发生率。因为胆总管空肠Roux-en-Y吻合术破坏了胆道的正常生理解剖结构，失去了Oddi括约肌的生理学阀门作用，容易造成反流性胆管炎反复发作和结石复发，而肝叶切除加“T”管引流术既保留了Oddi括约肌的功能，又保证了胆道畅通，防止胆汁反流，胆汁排泄途径正常，降低了结石复发和胆管炎发生的风险［13，14］。肝叶切除治疗后患者肝功能指标较空肠Roux-en-Y吻合治疗后恢复得好，提示肝叶切除加“T”管引流术更有利于肝功能的恢复，切除部分病患肝叶大大降低了结石残留率。因此，对于具有肝叶或肝段切除适应证的患者，切除病变肝叶已逐渐成为外科治疗肝内外胆管结石的首选方法，疗效更为显著且稳定［15～17］。因为切除了肝内病灶，发生病理变化的肝脏组织被清除，既能有效控制炎症因子引起的病理性炎症，又能促进受损伤的肝脏细胞恢复功能，因而肝叶切除治疗后肝功能指标均恢复正常［18］。

两种术式治疗肝内胆管结石后近期并发症发生率都很高，肝叶切除加“T”管引流术的效果在肝功能指标恢复和远期并发症方面比胆总管空肠Roux-en-Y吻合术好。

［1］周群，王克成，吴宁，等.经皮胆总管探查内置管内引流术治疗胆道多发结石.中华消化外科杂志，2011，10（3）：182-184.

［2］姚礼庆，钟芸诗，周嘉敏.胆管狭窄内镜治疗的现状与评价.中华消化外科杂志，2012，11（5）：414-418.

［3］王烯冬，董宝珠，郑建华，等.肝切除联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石34例.河北医学，2012，18（1）：64-66.

［4］何军明，刁竟芳，谭志健.肝切除联合纤维胆道镜治疗复杂肝胆管结石40例.实用医学，2010，26（14）：2607-2608.

［5］Kong J，Wu SD，Xian GZ，et al.Complications analysis with postoperativecholedochoscopyforresidualbileductstones. World J Surg，2010，34（3）：574-575.

［6］梁峰，毕玉梅，施宝民，等.肝切除联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石的价值.肝胆胰外科杂志，2010，22（6）：234-235.

［7］Kow AW，Wang B，Wong D.Using percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy for intrahepatic calculus in hostile abdomen.J Royal Coll Surg Edin Ire，2012，34（3）：3409-3410.

［8］Martne Z，Cecilia D，ValentAzcrate V，et al.Advantages of laparoscopic stented choledochorrhaphy：Six years experience.Cir Esp，2011，15（10）：468-469.

［9］Uchiyama K，Onishi H，Tam M.Indication and procedure for treatment of hepatolithiasis.Arch Surg，2011，13（10）：387-388.

［10］朱柯磊，陆才德，李定耀，等.肝硬化脾切除术后门静脉系统血栓形成的原因分析.肝胆胰外科杂志，2012，2（2）：117-119.

［11］叶宇，张清华，潘万能，等.肝硬化门静脉高压症行断流术后早期抗凝治疗的意义.中国基层医药，2011，22（8）：3110-3111.

［12］姚礼庆，钟芸诗，周嘉敏.胆管狭窄内镜治疗的现状与评价.中华消化外科杂志，2012，11（5）：414-418.

［13］Rojas-OrtegaS，Arizpe-BravoD，Marin-LopezER，etal. Transcystic common bile duct exploration in the management of patientswithcholedocholithiasis.JGastrointestSurg，2013，7（4）：492-496.

［14］党彤，武金宝.胆总管结石EST术后复发因素分析.中国医药指南，2010，29（8）：204-205.

［15］Laukkarinen J，Sand J，Autio V，et al.Bile duct stone procedures aremorefrequent in patientswithhypothyroidism.A large，registry-based，cohort study in Finland.Scan J Gastroenterol，2010，45（1）：70-74.

［16］Sugawa C，Brown K L，Matsubara T，et al.The role of endoscopicbiliarysphincterotomyforthetreatmentoftype1 biliary dysfunction（papillary stenosis）with or without biliary stones.Am J Surg，2014，207（1）：65-69.

［17］田云鸿，彭勇，张健，等.精准肝叶切除在肝内外胆管结石患者中的应用.川北医学院学报，2014，29（2）：129-132.

［18］杨威，金丹，张日松，等.腹腔镜与传统手术治疗胆管结石的效果对比分析.中国当代医药，2015，5（10）：39-41.

（收稿：2015-09-02）

（本文编辑：陈从新）

Hepatic lobe resection with“T”tube drainage and bile duct-jejunum Roux en-Y anastomosis in the treatmentofpatientswithintrahepaticbileductstones

SongPinghui，ZhouNiulei.
Departmentof Hepatobiliary Surgery，215th Hospitat，Nuclear Industry Company，Xianyang 712000，Shaanxi Province，China

ObjectiveTo compare the clinical effect of hepatic lobe resection with“T”tube drainage and bile duct-jejunum Roux en-Y anastomosis in the treatment of patients with intrahepatic bile duct calculi. MethodsFrom January 2011 to January 2015，80 cases of intrahepatic biliary calculi patients were randomly divided into hepatic lobe resection with“T”tube drainage group（n=39），and common bile duct-jejunum Roux en-Y anastomosis group（n=41）.ResultsThe early postoperative residual stones was 7（18.0%），infection of incision 4（10.3%），abdominal cavity infection 6（15.4%），bile leakage 4（10.3%）in hepatic lobe resection，while they were 8（19.5%，P>0.05），5（12.2%，P>0.05），6（14.6%，P>0.05），and 4（9.8%，P>0.05）；the postoperative residual cholangitis（8.3%），stone with bile duct calculi recurrence（4.2%），anastomotic stenosis（4.2%）in patients receiving hepatic lobe resection were significantly lower than in bile duct-jejunum Roux en-Y anastomosis group（24.4%，19.5%，7.3%and 22.0%，respectively，P<0.05）；the serum bilirubin levels in hepatic lobe resection group were（10.87±2.36）μmol/l，ALT were（38.96±10.28）U/L，AST were（34.76±5.47）U/L and ALP were（108.04±23.40）U/ L，significantly lower than in bile duct-jejunum Roux en-Y anastomosis group（［（18.96±2.01）μmol/l，（76.83± 15.67）U/L，（45.54±4.58）U/L and（176.42±34.58）U/L，respectively，P<0.05］.ConclusionHepatic lobe resection with“T”tube drainage in the treatment of patients with intrahepatic bile duct stonesis effective with lower incidence of complications and improved liver function.

Intrahepatic bile duct stones；Lobe resection with“T”tube drainage;Anastomosis of common bile duct jejunum Roux en-Y；Efficacy

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.05.021

712000陕西省咸阳市陕西省核工业215医院肝胆二科

宋平辉，男，34岁，大学本科，主治医师。主要从事肝胆外科疾病诊治研究。E-mail：694831261@qq.com