聚乙二醇干扰素α-2a联合阿德福韦酯治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者疗效及对血清细胞因子和肝纤维化指标的影响

蔡乐斌，陶娜

聚乙二醇干扰素α-2a联合阿德福韦酯治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者疗效及对血清细胞因子和肝纤维化指标的影响

蔡乐斌，陶娜

目的观察聚乙二醇干扰素α-2a联合阿德福韦酯治疗HBeAg阳性的慢性乙型肝炎（CHB）患者的疗效及其对血清T淋巴细胞因子和肝纤维化指标的影响。方法144例CHB患者依纳入顺序单双号被随机分为观察组和对照组，每组72例。给予对照组患者阿德福韦酯，观察组在对照组的基础上给予聚乙二醇干扰素α-2a，治疗24 w，观察两组抗病毒疗效以及血清T淋巴细胞因子白介素（IL）-2、IL-6、IL-10、γ-干扰素（INF-γ）以及血清肝纤维化指标Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、层粘连蛋白（LN）、透明质酸（HA）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）的变化。结果在治疗24 w末，观察组患者血清HBV转阴率、HBeAg转阴率、HBeAg血清转换率分别为72.22%、58.33%和41.67%，显著高于对照组（分别为55.56%、22.22%和20.83%，P＜0.05）；观察组血清IL-2和INF-γ水平分别为（2.18±1.26）pg/ml和（99.65±11.03）pg/ml，较对照组显著升高【（1.71±1.05）pg/ml和（85.70±11.82）pg/ml，P＜0.05】，而IL-6和IL-10分别为（4.53±2.15）pg/ml和（15.42±9.39）pg/ml，较对照组显著降低【（5.47±2.25）pg/ml和（20.07±13.08）pg/ml，P＜0.05】；观察组HA、LN、Ⅳ-C、PⅢP分别为（127.28±59.60）μg/L、（110.52±37.39）μg/L、（116.56±28.61）μg/L和（163.65±64.38）μg/L，均较对照组显著降低【（261.35±81.46）μg/L、（162.32±38.82）μg/L、（174.13± 43.05）μg/L和（212.43±64.25）μg/L，P＜0.05】。结论聚乙二醇干扰素α-2a联合阿德福韦酯抗病毒疗效及改善HBeAg阳性CHB患者血清T淋巴细胞因子失衡，降低肝纤维化指标的作用优于单用阿德福韦酯者。

慢性乙型肝炎；聚乙二醇干扰素α-2a；阿德福韦酯；T淋巴细胞因子；肝纤维化指标

抗乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）治疗可使HBeAg阳性的慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者获益，但单用一种抗病毒药物往往疗效有局限性，如应答率较低和容易出现耐药变异等［1］，故近年来联合应用药物日渐增多。核苷酸类似物阿德福韦酯越来越受临床青睐，其能减轻肝脏炎症反应、抑制肝纤维化进展，作用确切［2］，而干扰素α-2a在该领域的应用也日趋增多，逐渐成为不可或缺的药物，但关于两者联合应用对患者细胞因子和肝纤维化的影响研究还较少，而本研究对此问题进行了探讨。

1　资料与方法

1.1一般资料2012年5月至2015年6月在我院接受治疗的HBeAg阳性CHB患者144例，男85例，女59例，年龄23～68（44.73±14.43）岁；病程3～16年（8.47±5.43）年。诊断符合2010年中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》［3］中CHB的诊断标准。按纳入顺序单双号随机为两组，分别设为观察组和对照组，均为72例，两组性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者年龄≥18周岁，近6个月血清HBeAg、HBsAg、HBcAb持续阳性，HBV DNA≥1×105copies/ml，血清ALT和AST升高大于40 U/L。排除标准：①合并有心、肾、脑和造血系统、内分泌系统严重疾病或肿瘤患者；②其他病毒性肝炎、药物性肝损伤、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎，或存在遗传代谢性肝病者；③妊娠/哺乳期妇女、认知障碍、智力障碍和精神病患者，或过敏体质者；④近6月内接受抗乙型肝炎病毒药物和/或免疫调节剂治疗者。签署知情同意书。

1.2治疗方法给予对照组阿德福韦酯（天津药物研究院药业有限责任公司，国药准字：H20050803）10 mg口服，1次/d；观察组在对照组的基础上给予聚乙二醇干扰素α-2a（Roche Pharma，瑞士，国药准字：S20120047）180 μg皮下注射，1次/w。两组均连续治疗24 w。

1.3检测方法采用ELISA法测定血清白介素-2（IL-2）、白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、γ-干扰素（INF-γ，美国Sigma公司）；采用放射免疫法检测肝纤维化指标（上海海研医学生物技术有限公司），包括Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、层粘连蛋白（LN）、透明质酸（HA）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）；采用电化学发光法检测HBV血清标志物（瑞士Roche公司），包括HBsAg、HBeAg。HBeAg检测值＜1 PEIU /ml为阴性，检测值＞1 PEIU/ml为阳性；采用荧光定量PCR法检测HBV DNA（中山大学医学院达安基因诊断试剂有限公司），检测下限500IU/ml。

1.4统计学分析应用SPSS 19.0软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组治疗前后血清细胞因子水平变化比较治疗前，两组血清IL-2、INF-γ、IL-6、IL-10水平无统计学差异（P＞0.05）；治疗24 w，两组IL-2和INF-γ明显上升，而IL-6和IL-10明显下降（P＜0.05），且观察组变化幅度大于对照组，比较有统计学差异（P＜0.05，表1）。

表1　两组治疗前后血清细胞因子水平（pg/ml，±s）比较

表1　两组治疗前后血清细胞因子水平（pg/ml，±s）比较

与对照组治疗24 w比，①P＜0.05

例数IL-2INF-γIL-6IL-10观察组72治疗前1.23±0.4675.27±8.377.65±4.2427.75±18.33治疗24 w2.18±1.26①99.65±11.03①4.53±2.15①15.42±9.39①对照组72治疗前1.27±0.5373.16±9.277.25±4.3425.61±17.25治疗24 w1.71±1.0585.70±11.825.47±2.2520.07±13.08

2.2两组治疗前后肝纤维化指标水平比较治疗前，两组HA、LN、Ⅳ-C、PⅢP水平比较无统计学差异（P＞0.05）。治疗24 w，两组上述指标均明显下降（P＜0.05），且观察组低于对照组，比较有统计学差异（P＜0.05，表2）。

2.3两组疗效比较治疗24 w，观察组HBV DNA转阴率、HBeAg转阴率、HBeAg血清转换率显著高于对照组，两组比较有统计学差异（P＜0.05，表3）。

表2　两组治疗前后血清肝纤维化指标水平（μg/L±s）比较

表2　两组治疗前后血清肝纤维化指标水平（μg/L±s）比较

与对照组治疗24 w比，①P＜0.05

例数HALNⅣ-CPⅢP观察组72治疗前366.54±84.37258.63±57.44235.64±47.69254.24±69.17治疗24 w127.28±59.60①110.52±37.39①116.56±28.61①163.65±64.38①对照组72治疗前361.67±91.05253.13±59.40228.65±50.16249.48±81.15治疗24 w261.35±81.46162.32±38.82174.13±43.05212.43±64.25

表3　两组治疗24 w疗效（%）比较

3　讨论

CHB是全球性的卫生问题，尤其在东亚地区尤为严重［1］。虽然随着相关疫苗的接种使HBV感染率大幅下降，但成人感染还时有发生，故近年来与HBV感染相关的肝硬化、肝癌发生率仍很普遍。HBV大量复制是引起肝细胞炎症反应、坏死以及纤维化的主要病理原因，而HBeAg阳性CHB患者可能存在HBV复制，此时被认为是CHB快速进展的阶段，是治疗的关键时期。对HbeAg阳性的CHB患者进行抗病毒治疗以减轻肝脏炎症反应，抑制肝纤维化进展，实现这两个目的也是为了阻断CHB向肝硬化和肝癌进展［4］。HBV对肝细胞并无直接损害作用，但HBeAg阳性时病毒大量复制且难以及时清除，造成肝细胞反复感染，诱发免疫系统长期攻击感染肝细胞，而形成溶细胞炎症反应［5］，致使肝损伤，细胞免疫和体液免疫均参与其中，与Th1/Th2细胞有关。研究［6］显示HBeAg阳性CHB患者存在明显的Th1/Th2细胞功能紊乱，表现为Th1细胞功能低下以及Th2细胞功能亢进，前者与细胞免疫关系密切，而后者则调节体液免疫功能，且两者功能相互影响［7］，形成复杂的免疫网络。HBV大量复制诱发肝细胞炎症反应导致肝细胞外基质过度增生以及异常沉积，是肝纤维化的主要成因［8］。可见，阻断病毒复制可减轻肝脏炎症反应和肝纤维化进展。

目前，临床应用较多的抗HBV药物主要有两大类，即α-干扰素和核苷（酸）类似物。聚乙二醇干扰素α-2a是干扰素α-2a与单甲氧基聚乙二醇的结合物，其在肝脏内与肝细胞表面相应的特异性受体结合，诱导酶类表达，起到抑制病毒复制、促进病毒被巨噬细胞清除的作用［9］，且对病毒感染的细胞增殖起到抑制作用，也减少了病毒扩散。阿德福韦酯则为核苷酸类似物，在肝细胞内与HBV DNA结合，竞争性地抑制脱氧腺苷三磷酸与后者的结合，而使病毒DNA复制障碍，其代谢产物与HBV DNA链整合后形成DNA终结子，终止了病毒DNA的复制，通过这些作用起到抗病毒作用［11］。可见这两种抗病毒药物作用机制不同，联合应用可有协同作用，较多报道［6，7］已证实了两者联用优于单一用药，可大幅提高HBeAg转阴率，HBV复制得到了有效的控制。

本研究结果显示，聚乙二醇干扰素α-2a联合阿德福韦酯可调节Th1/th2细胞失衡，则肝脏慢性炎症可得到一定的抑制。IL-2、INF-γ为Th1细胞分泌的细胞因子，其中IL-2能刺激T细胞增殖及活化、诱导自然杀伤细胞（NK）增殖及增强其杀伤力、促进B细胞增殖和分泌抗体以及激活巨噬细胞等［12］；INF-γ诱导NK增殖、活化中性粒细胞等，观察组这两种细胞因子治疗后高于对照组，提示Th1细胞功能低下得到了纠正，机体细胞免疫对HBV的清除力增强［13，14］。IL-6、IL-10为Th2细胞分泌的细胞因子，也有一定的抗病毒能力，但这些指标上升意味着Th2细胞功能亢进会抑制Th1细胞功能［15］。观察组治疗后这两种指标下降幅度大于对照组，提示Th2细胞功能亢进得到了一定的抑制，在促进Th1/Th恢复平衡的同时也下调体液免疫的强度。有研究［16］显示HBeAg阳性CHB患者治疗后血清IgG和IgM水平下降可减少肝细胞损伤。从疗效来看，HBV转阴率、HBeAg转阴率、HBeAg血清转换率均为抗病毒疗效的重要评价指标，这些指标的改善提示HBV复制减弱且肝细胞、血液中病毒颗粒显著减少，尤其是HBeAg血清学转换被认为是HBeAg阳性CHB患者临床预后改善及持久治疗的关键指标，观察组这些指标均显著高于对照组，提示该组HBV复制被更好的抑制［17］，可能与该组Th1/th2细胞功能得到更好的纠正有关［18］。本研究结果显示，聚乙二醇干扰素α-2a联合阿德福韦酯可更好地调节肝纤维化指标水平而抑制肝纤维化进展。肝纤维化指标HA、LN、Ⅳ-C、PⅢP的改善与HBV大量复制被抑制、肝脏慢性炎症反应减轻有关［19］，观察组两种抗病毒药物联合应用抗病毒作用更强，故这些指标改善幅度也大于对照组，但其中也与药物的直接作用有关，比如干扰素α-2a刺激前列腺素E2释放可抑制胶原合成［20］等。

综上所述，聚乙二醇干扰素α-2a联合阿德福韦酯可减轻肝脏炎症反应、降低血清肝纤维化指标水平，对减轻肝损伤、抑制肝硬化发展有益。需要注意的是，对HBeAg阳性的CHB患者的治疗是一项长期的任务。本研究中观察周期为24周，对CHB漫长的病程而言时间尚短，需继续跟踪观察。有研究［12］显示随着干扰素α-2a联合阿德福韦酯抗病毒治疗时间的延长，HBeAg血清转换率会持续上升，比单用其中任何一种药物的优势更为显著，这需要进一步观察证实。

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（收稿：2016-02-25）

（本文编辑：陈从新）

Efficacy of pegylated interferon α-2a combined with adefovir dipivoxil and their effects on serum T lymphocyte cytokines and hepatic fibrosis indexes in patients with HBeAg-positive chronic hepatitis B

CaiLebin，TaoNa.
DepartmentofInfectiousDisease，Nansha HospitalAffiliatedtoFirstPeople'sHospital，Guangzhou 511457，Guangdong Province，China

ObjectiveTo observe the efficacy of pegylated interferon α-2a combined with adefovir dipivoxil and their effects on serum T lymphocyte cytokines and hepatic fibrosis indexes in patients with HBeAg-positive chronic hepatitis B（CHB）.Methods144 patients with CHB were randomly divided into observation group and control group with 72 cases in each group according to the inclusion orders.The patients in control group was given adefovir dipivoxil，and in the observation group was given pegylated interferon α-2a combined with adefovir dipivoxil.After 24-week treatment，the efficacy of treatment，and changes of serum IL-2，IL-10，IL-6 and INF-γ and PⅢP，LN，HA andⅣ-C in each group were recorded.ResultsAt the end of 24 weeks of treatment，the negative ratesofserumHBV DNA，HBeAg and HBeAg/anti-HBe seroconversion inobservation groupwere 72.22%，58.33%and 41.67%，respectively，much higher than those in the control group（5.56%，22.22%and 20.83%，respectively，P<0.05 for all）；Compared with in control group，serum IL-2 and INF-γ in observation group were much higher［（2.18±1.26）pg/ml vs.（1.71±1.05）pg/ml，and（99.65±11.03）pg/ml vs.（85.70±11.82）pg/ml，P<0.05 for both］，while serum IL-6 and IL-10 levels were much lower［（4.53±2.15）pg/ml vs.（5.47±2.25）pg/ ml，and（15.42±9.39）pg/ml vs.（20.07±13.08）pg/ml，P<0.05 for both］；Serum hepatic fibrosis indexes in observation group were much lower than those in the control group［HA（127.28±59.60）μg/L vs.（261.35±81.46）μg/L，LN（110.52±37.39）μg/L vs.（162.32±38.82）μg/L，Ⅳ-C（116.56±28.61）μg/L vs.（174.13±43.05）μg/L，PⅢ（163.65±64.38）μg/L vs.（212.43±64.25）μg/L，P<0.05 for all］.ConclusionCompared withsingle use of adefovir dipivoxil，pegylated interferon α-2a combined with adefovir dipivoxil have better antiviral effects and better improvement on T lymphocyte cytokines and hepatic fibrosis indexes in patients with HBeAgpositive chronic hepatitis B.

Chronic hepatitis B；Pegylated interferon α-2a；Adefovir dipivoxil；Cytokines；Hepatic fibrosis index

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.05.006

511457广州市第一人民医院南沙医院/广州市南沙中心医院感染病科

蔡乐斌，36岁，医学硕士，主治医师。主要从事病毒性肝炎的诊治研究。E-mail：cailebin938@163.com