慢性乙型肝炎与非酒精性脂肪性肝病患者内皮功能检测*

范晓棠，闫亚宁，石绣江，冯娟，马海林，何方平

慢性乙型肝炎与非酒精性脂肪性肝病患者内皮功能检测*

范晓棠，闫亚宁，石绣江，冯娟，马海林，何方平

目的探讨慢性乙型肝炎（CHB）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和CHB合并NAFLD患者内皮功能和脂质代谢的差异。方法在CHB患者32例，NAFLD患者35例和CHB合并NAFLD患者44例，使用Endo-PAT 2000内皮功能检测仪测定外周动脉张力（PAT），并计算血管反应性充血指数（RHI）；检测空腹血糖（FPG）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、甘油三脂（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白A（apoA）、载脂蛋白B（apoB）、脂蛋白a（LP-A）和游离脂肪酸（FFA）等血液生化指标。结果NAFLD患者RHI（1.95±0.44）显著高于CHB患者［（1.68±0.28），P＜0.05］；NAFLD和CHB合并NAFLD患者体质指数【BMI分别为（24.77±3.13）kg/m2和（25.79±2.80）kg/m2］、TG［（1.52±0.70）mmol/L和（1.68±0.89）mmol/L］、TC［（4.32±0.1.32）mmol/L和（4.18±1.18）mmol/L］、LDL-C［（10.72±46.51）mmol/L和（2.71±0.96）mmol/L］apoB［（0.90±0.20）g/L和（0.85±0.28）g/L］均显著高于CHB患者［（22.63±3.14）kg/m2、（0.89±0.26）mmol/L（3.51±0.74）mmol/L（2.23±0.56）mmol/L（0.68±0.15）g/L，P＜0.01］。结论CHB与NAFLD患者内皮功能和脂质代谢可能存在差异。

慢性乙型肝炎；非酒精性脂肪性肝病；内皮功能；脂质代谢

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化和肝细胞癌［1］。NAFLD的出现与内皮功能损伤的启动密切相关［2］。Villanova et al［3］发现，NAFLD患者肱动脉介导的血管舒张功能明显减低，且降低程度与NAFLD病理严重程度直接相关。范建高等［4］通过对高脂饮食大鼠肝脏基因表达的研究表明，造模大鼠肝脏表达一氧化氮（NO）合成酶减少，提示脂肪肝状态可产生内皮功能障碍。HBV可寄居在血管壁，引起血管炎，可通过全身炎症及免疫反应导致血管损伤。也有研究指出HBV感染导致促肝细胞生长因子增加，对内皮细胞有保护作用［5］。随着代谢综合征的流行，CHB合并NAFLD越来越引起临床的重视［6］，慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病在肝脏炎症和纤维化进展过程中存在复杂的相互作用［7］，但对这类患者内皮功能状态研究还报道很少。目前，有很多方法检测内皮功能障碍，其中采用外周动脉张力测定（Endo-PAT2000）技术检测血管内皮功能的原理是基于反应性充血时内皮细胞所介导的血管舒张反应［8］。使用Endo-PAT行内皮功能检测为美国FDA认证的唯一的无创性血管内皮功能诊断系统［9］，具有敏感性高、以自身为对照、且不依赖超声科专门技师，故更具有临床实用的优点。本研究通过此项新技术检测了CHB、NAFLD和两者合并组患者血管内皮功能，比较了他们内皮功能的差异，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2015年4月至2015年10月在我院经病史、临床表现及辅助检查诊断为非酒精性单纯性脂肪肝或非酒精性脂肪肝炎的NAFLD患者和CHB患者，诊断符合慢性乙型肝炎防治指南［10］或2014年世界胃肠病组织发布的非酒精性脂肪性肝病诊疗指南［11］。患者年龄＜60岁，均未服用过血管扩张剂或收缩剂。排除标准：合并丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、梅毒感染，合并药物性肝损伤、自身免疫性肝病、遗传学或酒精性肝病，合并高血压（收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg）、糖尿病（空腹血糖大于7.0 mmol/L和（或）餐后2小时血糖大于11.1 mmol/L）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死、呼吸睡眠暂停综合征、肝硬化、甲状腺功能亢进症症或甲状腺功能减退症或肿瘤。

1.2实验室检查采集所有入选患者的病史资料，包括性别、年龄、身高、体质量、体质指数（BMI）=体质量/身高2（kg/m2）。使用DXC800全自动生化分析仪测定血生化指标（美国Beckman公司）；采用ELISA法检测血清乙型肝炎病毒标记物（上海华生生物工程股份有限公司）。

1.3内皮功能检测患者平静30 min后，由专业人员使用Endo-PAT2000无创血管内皮功能检测仪（以色列Itamar公司）检测食指末梢血管舒张功能。患者平卧，右侧上臂佩戴充气袖带，双手食指各佩戴一指套状探针，探针内有传感器和充气装置。待指套充气后，探针内传感器将指端动脉血流信号输入计算机。待信号稳定后，开始测定。先采集5 min基底信号，随后将袖带快速充气以阻断肱动脉血流5 min，并采集数据，最后将袖带快速放气，记录5 min后测试结束，利用软件计算血管反应性充血指数（RHI）。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0软件分析，计量资料以（±s）表示，采用方差分析，计数资料采用卡方检验，血清脂蛋白B资料方差不齐，采用Kruskal-Wallis检验。P＜0.05被认为有统计学差异。

2　结果

2.1一般资料本组共纳入33例CHB患者、35例NAFLD患者和44例CHB合并NAFLD患者。非酒精性脂肪性肝病患者与合并组患者BMI、空腹血糖、甘油三脂、总胆固醇、载脂蛋白B、低密度脂蛋白水平较慢性乙型肝炎患者明显升高（P＜0.05，表1）。

表1　各组一般资料（n±s）的比较

表1　各组一般资料（n±s）的比较

NAFLD组与CHB组比，①P＜0.05；合并组与CHB组比，②P＜0.05

CHB（n=33）NAFLD（n=35）合并组（n=44）年龄（岁）38.91±10.9943.5±13.4741.2±11.54性别（男/女）19/1315/2029/16 BMI（Kg/m2）22.63±3.1424.77±3.13①25.79±2.80②吸烟史（有/无）6/265/3015/29冠心病家族史（有/无）29/312/2311/33

2.2各组内皮功能指数和生化指标的比较CHB患者内皮功能比NAFLD患者差；NAFLD患者FPG、TG、TC、LDL-C、apoB较CHB患者组升高，差异有统计学意义（P＜0.01）；NAFLD组LDL-C显著高于合并组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2　各组内皮功能指数和生化指标（±s）的比较

表2　各组内皮功能指数和生化指标（±s）的比较

NAFLD与CHB组比，①P＜0.05；合并组与CHB组比，②P＜0.01；NAFLD与合并组比，③P＜0.01

CHB（n=33）NAFLD（n=35）RHI（分）1.68±0.281.95±0.44①FPG（mmol/L）4.6±0.64.9±0.47①TG（mmol/L）0.89±0.261.52±0.7①TC（mmol/L）3.51±0.744.32±1.32①HDL-C（mmol/L）1.22±0.311.23±0.57 LDL-C（mmol/L）2.23±0.5610.72±46.51①③apoA（g/L）1.22±0.261.2±0.32 apoB（g/L）0.68±0.150.90±0.20①LP-A（mg/L）147.70±118.15152.8±129.3 FFA（mmol/L）0.48±0.180.55±0.28 AST（U/L）95.65±229.0361.28±72.17 ALT（U/L）177.32±447.2783.95±121.36合并组（n=44）1.8±0.44 4.6±0.44③1.68±0.89②4.18±1.18②1.08±0.34 2.71±0.96②1.19±0.26 0.85±0.28②647.3±3012.8 3.66±21.30 85.24±227.39 94.61±193.16 P值0.03 0.01＜0.01＜0.01 0.19＜0.01 0.88＜0.01 0.40 0.50 0.75 0.63

3　讨论

内皮细胞是人体血管壁的第一道屏障，有重要的生理作用，通过血管收缩、舒张及内皮。

细胞的分泌功能调整全身血流分布，从而使得机体各部位血流分配与机体功能相适应。内皮细胞通过内源性一氧化氮调节血管的舒张功能。内源性一氧化氮减少可导致动脉粥样硬化病变［12，13］。

检测内皮功能的方法包括［14］金标准为向冠状动脉左前降支中段注射不同浓度乙酰胆碱，在冠状动脉造影下测量冠状动脉血流（CBF）和管径的变化。根据上述数值判断内皮细胞依赖性舒张功能。无创检查的代表方法为通过高分辨力超声测定肱动脉内皮依赖性舒张功能［15］，但此项检查需要专门的超声科技师，且整个检测过程都十分依赖操作者的技能，故其在临床上的应用也受到一定的限制。检测血清生物标记物NO和内皮素等能间接反映内皮细胞功能。目前，无创外周血管检测主要是基于对大中血管的检测，因此检测的是动脉粥样硬化中后期阶段，无法判定内皮功能不良早期末梢微循环舒张改变的特点。

Endo-PAT2000的工作原理是通过测定血管内皮细胞介导的血管张力的变化，反映血管内皮细胞功能状态。通过一侧食指和中指末梢充血后微循环的张力，与对测食指和中指血管张力的变化作为同步对照，排除非内皮细胞依赖性血管张力变化对实验过程造成的干扰，利用相关的计算机软件计算反应性充血指数，从而判断内皮功能［8］，反应了末梢微循环的内皮功能状态。RHI评分高，说明血管内皮功能就健康。RHI≤1.68分提示血管功能不正常，可能是罹患代谢性疾病的重要信号，而RHI＞1.69分提示血管内皮功能是正常的。

本研究所纳入的研究对象其中55%行肝脏组织活检术提示为不同程度的肝脂肪变，或低于G3S3的肝脏炎症及纤维化改变，或合并病毒感染及肝脂肪变。因并不是所有患者均行肝组织活检术，故不能确定纳入者是处于单纯非酒精性脂肪肝阶段还是非酒精性脂肪性肝炎阶段，但所有患者均经腹部B超或CT证实为肝病的早期阶段，未进展至肝硬化或肝细胞癌。90%患者行肝弹力成像检测，检测值的准确率为90%～100%，检测值均小于7.0 Kpa，故可排除肝硬化［16］。

本研究首次运用PAT技术测定了CHBNAFLD、NAFLD、合并组患者血管内皮功能。研究纳入的三组患者均排除了高血压、糖尿病、冠心病等心脑血管疾病，为疾病的早期阶段，可反应末梢微循环早期改变的特点。NAFLD患者内皮功能测量值最高，CHB患者内皮功能测量值最低，两者相比有显著性差异（P＜0.05）。合并组内皮功能测量值居中。CHB患者与NAFLD患者或合并组患者比，除内皮功能有差异外，BMI、空腹血糖、甘油三脂、总胆固醇、载脂蛋白B、低密度脂蛋白均有显著性差异，且NAFLD组和合并组患者BMI、空腹血糖、甘油三脂、总胆固醇、载脂蛋白B均高于CHB组，高于正常参考值，提示NAFLD组和合并组存在脂类代谢紊乱，符合代谢性肝病的特点。

本研究显示NAFLD患者内皮功能测量值最高，其均数高于公认的1.68，CHB组RHI最低，甘油三脂、总胆固醇与血管内皮功能之间无线性相关。本研究结果与有人已发表的NAFLD患者内皮功能下降的结论［17，18］不相一致，分析产生此结果的原因，可能涉及以下几个方面：①样本量不足；②NAFLD早期阶段，内皮功能可能存在舒张功能增强，使测得的RHI高于正常值，而持续性舒张功能增强可促进内皮功能老化，导致内皮功能损伤；③其他代表内皮依赖性舒张功能的血清标记物没有纳入研究范围。有研究证实［19］，非酒精性脂肪性肝病患者内皮功能障碍是通过影响血清一氧化氮和内皮素-1水平，从而影响内皮依赖性血管舒张功能。此项研究中只有根据测试计算出的RHI值，只反应血管内皮依赖性舒张功能，未纳入上述相应的血清学指标，未将两种方法检测结果进行比较，可能存在片面性。

本研究使用全新的Endo-PAT2000内皮功能检测技术，对慢性乙型肝炎患者、非酒精性脂肪性肝病患者、慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病患者微循环内皮功能进行了的初探，其结果大大丰富了目前对内皮功能的研究范围。

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（收稿：2016-01-10）

（本文编辑：陈从新）

Comparison of endothelial function in patients with chronic hepatitis B and with non alcoholic fatty

Fan Xiaotang，Yan Yaning，Shi Xiujiang，et al.
Department of Liver Disease，First Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，Xinjiang Uyghur Autonomous Region，China

ObjectiveTo investigate the differences in endothelial function between patients with chronic hepatitis B（CHB），nonalcoholic fatty liver disease（NAFLD）and CHB with NAFLD.MethodsThe peripheral arterial tension determination（PAT）of patients with CHB（n=32），NAFLD（n=35）and CHB combined with NAFLD（n=44）was detected by Endo-PAT 2000 endothelial function testing instrument，and the vascular reactivity congestion index（RHI）was calculated.The biochemical index，such as fasting plasma glucose（FPG），alanine amino transferase（ALT），aspartate aminotransferase（AST），total cholesterol（TC），total glycerine（TG），high density lipoprotein cholesterol（HDL-C），lowdensitylipoproteincholesterol（LDL-C），lipoproteina（ApoA），loadof apolipoprotein B（apoB），lipoprotein a（LP-A）and free fatty acid（FFA）were also analyzed.ResultsThe levels of RHI in patients with NAFLD（1.95±0.44）was higher than that in patients with CHB［（1.68±0.28），P<0.05］;the levels of body mass index（BMI），TG，TC，LDL-C and apoB in patients with NAFLD［（24.77±3.13）kg/m2，（1.52± 0.70）mmol/L，（4.32±0.1.32）mmol/L，（10.72±46.51）mmol/L，（0.90±0.20）g/L]and in patients with CHB andNAFLD［（25.79±2.80）kg/m2，（1.68±0.89）mmol/L，（4.18±1.18）mmol/L，（2.71±0.96）mmol/L，（0.85±0.28）g/L］were higher than those in patients with CHB［（22.63±3.14）kg/m2，（0.89±0.26）mmol/L，（3.51±0.74）mmol/L，（2.23±0.56）mmol/L，（0.68±0.15）g/L，P<0.01］.Conclusion The endothelial function and lipid metabolism may be different between patients with CHB and NAFLD.

Chronic hepatitis B；Non alcoholic fatty liver disease；Endothelial function;Lipid metabolism

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.05.007

国家自然科学基金资助项目（编号：81360138）

830054乌鲁木齐市新疆医科大学第一附属医院肝病科

范晓棠，女，39岁，副主任医师。E-mail：fxtchina@sina. com

何方平，E-mail：hefp@sina.com