血浆降钙素原对慢性阻塞性肺疾病急性加重患者抗生素应用的指导意义*

郑　娟　胡　忠



血浆降钙素原对慢性阻塞性肺疾病急性加重患者抗生素应用的指导意义*

郑娟胡忠#

目的：探讨血浆降钙素原(PCT)水平对慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)患者抗生素治疗的指导价值。方法：150例AECOPD患者，根据住院登记单、双号分为PCT指导组(n=75，在血浆PCT水平指导下使用抗生素)和经验治疗组(n=75)。PCT指导组对PCT≥0.25μg/L患者、经验治疗组依据临床表现采用单一或多种抗生素治疗。比较PCT诊断感染阳性率和传统痰培养诊断感染阳性率差异；比较两组抗生素使用率、使用时间和使用种类差异；比较抗生素治疗前后两组PCT、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比(NEUT)、C反应蛋白(CRP)和呼吸困难指数(mMRC)、痰培养阳性率、功能状态评分(FPI-SF)等的变化；比较两组临床有效率、二重感染发生率、平均住院时间、平均住院费用及随访半年内再发病总次数、再住院总次数及死亡率。结果：以PCT≥0.25μg/L为界值诊断AECOPD细菌感染阳性率与传统痰培养阳性率差异无统计学意义(69.33% Vs 64.00%,P>0.05)；PCT指导组痰培养阳性率高于经验治疗组(64.00% Vs 48.0%,P<0.05)。PCT指导组抗生素使用率低于经验治疗组(P<0.01)，使用时间短于经验治疗组(P<0.01)，限制级抗生素使用少于经验治疗组(P<0.05)。两组治疗前和治疗后PCT、WBC、NEUT、CRP、mMRC及FPI-SF组间比较无统计学差异(P>0.05)。但两组组内治疗后较治疗前各指标均显著降低(P<0.05或P<0.01)。两组的临床有效率无明显差异(P>0.05)，但PCT指导组二重感染率显著低于经验治疗组(P<0.05)，住院时间短于经验治疗组(P<0.01)，住院费也少于经验治疗组(P<0.01)。半年随访，两组再发病总次数、再住院总次数、死亡率等指标差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：血浆PCT水平对AECOPD患者抗生素的合理使用有一定指导意义。

慢性阻塞性肺疾病；降钙素原；抗生素

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统疾病的常见病及多发病,多种因素可以诱发，如病毒、细菌感染和常见污染物[1]。对COPD急性加重(AECOPD)患者临床常使用抗生素，但并非所有患者都能从中获益。因此，探寻更快更敏感地判断AECOPD是否由感染所致及据此指导抗生素应用的指标和方法尤为重要。有研究报道，降钙素原(PCT)在健康人血浆中含量极低，但细菌感染后显著升高，已广泛应用于各种感染性疾病的诊断，对病情程度、治疗效果、预后评价及抗生素应用有重要指导作用[2，3]。有鉴于此，本文分析血浆PCT水平对AECOPD患者感染诊断、抗生素应用的指导价值，并比较其与经验治疗的优势所在，为临床诊治提供依据。

1　资料与方法

1.1研究对象

选取2014-01-2014-12在本院住院治疗的AECOPD患者150例。根据患者住院登记单、双号分为PCT指导组(n=75)和经验治疗组(n=75)。PCT指导组男58例，女17例，年龄48-80岁，平均64.4±18.8岁，COPD病程8.1±4.2年；经验治疗组男62例，女13例，年龄45-81岁，平均65.1±17.2岁，COPD病程7.9±4.6年。两组性别、年龄、COPD病程等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。所有受试者均知情同意，并经本院伦理委员会审核批准。

1.2纳入和排除标准

纳入标准：(1) AECOPD的诊断符合“COPD诊治指南2013年修订版”相关标准[4]；(2)病程少于5 天，未转归为肺炎；(3)入组前1周内未连续或大剂量使用抗生素治疗，无先天性肺功能不全或非COPD所致肺功能异常；(4)除呼吸系统外，其它器官无细菌感染。

排除标准：心、肺、肾功能严重病变、糖尿病、使用免疫抑制剂、支气管哮喘、入院时胸部X线片可见明确浸润影、血流动力学不稳定、消化道出血、严重脱水、休克等患者，以及入院时有其它外伤或进行手术、近1个月有手术外伤史；其它脏器明显感染、恶性肿瘤患者。

1.3分组治疗方法

两组均进行常规治疗，包括吸氧、解痉、平喘、止咳、化痰、营养支持、纠正酸碱平衡等。在此基础上经验治疗组由临床医师根据病情和经验选择69例患者按照抗菌药物临床应用指导原则[5]给予抗生素治疗，余6例患者只行常规治疗；PCT指导组根据PCT 水平决定是否使用抗生素治疗[6]：PCT<0.25μg/L患者不用抗生素，只行常规治疗(23例)，PCT≥0.25μg/L 患者给予抗生素治疗(52例)。

1.4观察指标和方法

1.4.1实验室指标：所有患者治疗前及治疗结束后次日清晨抽取肘静脉血8ml，EDTAK2抗凝，其中4ml 3 000r/min离心10min分离血浆，于-80℃冰箱保存，采用定量固相免疫法批量检测PCT，试剂盒由武汉明德生物技术有限责任公司提供(批号：M1306007)，按说明书操作。另4ml全血采用东唐TOP 8800双通道全自动血球仪(广州东唐电子科技有限公司)行血常规及CRP检测，试剂盒由上海凯创生物技术有限公司提供(产品标准编号：YZB/沪5958-40-2012)，从血常规中选取白细胞计数(WBC)和中性粒细胞百分比(NEUT)作为分析指标。

所有患者均同时进行痰培养：患者入院后次日及抗生素治疗48h至结束一周内某日清晨刷牙漱口后第一、二口痰咳出弃去,留取用力咳嗽的第三口深部痰,1h内送本院细菌室，按常规方法进行细菌培养和药敏试验。

1.4.2临床指标：参照英国医学研究委员会呼吸问卷[7，8]评估治疗前后两组患者的呼吸困难指数(mMRC)。参照Leidy等[9]的方法比较两组患者治疗前后功能状态评分(FPI-SF)。同时记录两组患者抗生素使用种类、使用时间及住院时间、住院费用。计算两组细菌培养阳性率、抗生素使用率、临床有效率、二重感染发生率。临床有效的判定：抗生素治疗3天后肺部痰鸣音、哮鸣音消失或减少，气喘、咳嗽消失或减轻。二重感染的判定：抗生素治疗48h至治疗结束1周内，初始致病菌被清除，又分离出新的需另行针对性治疗的致病菌。

1.4.3随访：所有患者出院后接受为期半年的随访。随访方法有电话问询、门诊急诊和住院观察。随访内容包括半年再发病次数、再住院次数及死亡。出院标准：患者咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或轻微，基本恢复至急性加重前。

1.5统计学处理

2　结　果

2.1两组的细菌感染阳性诊断率比较

以PCT≥0.25μg/L为界值，PCT指导组PCT诊断感染阳性率为69.33%(52/75)，高于痰培养诊断感染阳性率64.00%(48/75)，但差异无统计学意义(χ2=0.4800，P>0.05)；PCT指导组痰培养阳性率为64.00%(48/75)，明显高于经验治疗组痰培养阳性率48.00%(36/75)(χ2=3.8961，P<0.05)。

2.2两组的抗生素使用率和使用时间比较

PCT指导组52例患者使用了抗生素治疗，经验治疗组为69例，PCT指导组抗生素使用率显著低于经验治疗组(χ2=12.3539，P<0.01)；PCT指导组抗生素使用时间<7天者明显多于经验治疗组,而≥7天者明显少于经验治疗组(χ2=8.1762、6.2750，P<0.01)，见表1。

表1　两组抗生素使用率和使用时间比较(n，%)

注：与经验治疗组比较，1)P<0.01

2.3两组抗生素的使用种类比较

PCT指导组高等级抗生素(三、四代头孢、四代喹诺酮类)使用率明显低于经验治疗组(P<0.05)，两组其它抗生素使用率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　两组不同抗生素使用率比较(n，%)

注：与经验治疗组比较，1)P<0.05

2.4两组治疗前后临床和实验室指标比较

两组患者治疗前后WBC、NEUT、PCT、CRP、mMRC、FPI-SF评分的组间差异无统计学意义(P>0.05)。组内比较，两组治疗后上述指标均较同组治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.5两组临床效果比较

PCT指导组与经验治疗组临床有效率无明显差异(P>0.05)，但二重感染率低于经验治疗组(P<0.05)，住院时间短于经验治疗组(P<0.01)，住院费用低于经验治疗组(P<0.01)，见表4。

2.6两组随访情况比较

在为期半年的随访中，两组患者再发病总次数、再住院总次数和死亡率差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

3　讨　论

COPD是危害人类健康的重要疾病之一，且患病人数逐年增多。对于AECOPD患者，临床往往根据经验使用抗生素治疗，但并非所有患者都能从中获益。因此，AECOPD是否由感染所诱发必须鉴别[10]。一项痰细菌培养结果显示，COPD患者采用痰培养诊断感染的阳性率仅38.2%，采用发热仅33.6%，表明痰培养、发热诊断细菌感染不敏感，不够准确[11]。

表3　两组治疗前后临床和实验室指标比较

注：同本组治疗前比较，1)P<0.01

表4　两组临床治疗效果比较

注：与经验治疗组比较，1)P<0.05，2)P<0.01

表5　两组随访情况比较(各75例)

血浆PCT 是一类化学性质稳定的前肽，由甲状腺C 细胞合成和分泌，经蛋白水解酶的作用可使其转变成有生物活性的降钙素。从1993年Assicot等[12]首次报道严重细菌感染者血清PCT水平升高至今，国内外已将PCT水平检测应用于感染性疾病的诊断及鉴别诊断[13]。研究证实细菌感染、寄生虫或真菌感染患者血浆PCT水平显著升高，而病毒感染患者血浆PCT水平变化不大[14]。因此，动态监测PCT不但对诊断细菌感染，同时对抗生素合理应用均有重要意义和指导作用。

本研究分别采用PCT≥0.25μg/L和临床经验为依据指导AECOPD患者抗生素的应用，两组抗生素治疗的临床有效率相当，但PCT指导组明显降低了抗生素的使用率，尤其减少了高等级抗生素的使用，如三、四代头孢及四代喹诺酮类药物。同时，PCT指导下的治疗还有效地降低了二重感染率、缩短了住院时间、节约了住院费用，而且治疗前后临床和实验室相关指标mMRC、FPI-SF、WBC、NEUT、PCT、CRP的检验水平与经验治疗组无明显差异。与李小春等[15]的研究结果一致。另外，随访半年发现，两组再发病总次数、再住院总次数、死亡率等亦无明显差异，表明PCT指导治疗不会因为抗生素应用等级下调及治疗时间缩短而出现不良事件，是安全有效的。对于两组治疗前痰培养阳性率存在一定差异性(PCT指导组明显高于经验治疗组)，可能与痰培养这种较为简单的初级病原学检查方法存在样本收集和送检时间等环节的影响，以及非致病性定植菌培养阳性[16]，还可能与本研究的样本量较小有关。这进一步说明了采用PCT检查的必要性。

综上所述，PCT作为一种感染标记物，在一定程度上可以指导AECOPD患者抗生素的合理使用，具有重要的临床意义。

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本文第一作者简介：

郑娟(1981-)，女，汉族，硕士，主治医师，主要从事慢性阻塞性肺疾病的临床防治

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2Liu D,Su LX,Guan W,et al.Prognostic value of procalcitonin in pneumonia:A systematic review and meta-analysis[J].Respirology,2016,21(2):280-288.

3Brchot N,H kimian G,Chastre J,et al.Procalcitonin to guide antibiotic therapy in the ICU[J].Int J Antimicrob Agents,2015,46 (Suppl 1):S19-24.

4中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013 年修订版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2014,6(2):67-80.

5中华医学会，中华医院管理学会药事管理专业委员会，中国药学会医院药学专业委员会.抗菌药物临床应用指导原则[J].中华医学杂志，2004,84(22)：1 857-1 862.

6Falsey AR,Becker KL,Swinburne AJ,et al.Bacterial complications of respiratory tract viral illness:a comprehensive evaluation[J].J Infect Dis,2013,208(3):432-441.

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8Gosker HR,Bast A,Haenen GR,et al.Altered antioxidant status in peripheral skeletal muscle of patients with COPD[J].Respir Med,2005,99(1):118-125.

9Leidy NK,Knebel A.In search of parsimony:reliability and validity of functional performance inventory-short form[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2010,5(4):415-423.

10Messer B,Griffiths J,Baudouin SV.The prognostic variables predictive of mortality in patients with an exacerbation of COPD admitted to the ICU:an integrative review[J].QJM,2012,105(2):115-126.

11张杰,张颖,余其贵.老年慢性阻塞性肺疾病急性发作患者血清中血管内皮因子变化及其意义[J].安徽医药,2014,18(1):109-112.

12Assicot M,Gendrel D,Carsin H,et al.High serum procalcitionin concentrations in patients with sepsis and infection[J].Lanet,1993,341(8 844):515-581.

13Vikse J,Henry BM,Roy J,et al.The role of serum procalcitonin in the diagnosis of bacterial meningitis in adults:a systematic review and meta-analysis[J].Int J Infect Dis,2015,38:68-76.

14Rowland T,Hilliard H,Barlow G.Procalcitonin:potential role in diagnosis and management of sepsis[J].Adv Clin Chem,2015,68:71-86.

15李小春,段炼,贾云峰.降钙素原在指导慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌治疗中的价值[J].临床医学,2013,33(2):21-23.

16关淑琴.痰培养时存在的问题及对策[J].山西医药杂志,2010,39(1):76.

The Value of Procalcitonin on the Antibiotic Management of Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

ZHENG Juan，HU Zhong#

Department of Respiratory,The First People ’ s Hospital of Chongqing New North Zone,Chongqing 401121,China；#Corresponding author

Objective:To explore the value of procalcitonin (PCT) on the antibiotic management of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD).Method:150 patients with AECOPD were divided into PCT group (n=75) and experience treatment group (n=75).The patients received a single or multiple antibiotics,whose PCT≥0.25μg/L in PCT group or basing on clinical manifestation in experience treatment group.The difference between the positive rate of infection by PCT guiding and the positive rate of traditional sputum culture,the use rate of antibiotics,time and types in two groups were compared.Several indexes were evaluated,like PCT,white blood cell count (WBC),neutrophil ratio (NEUT) and C reactive protein (CRP),the modified medical research council (mMRC),sputum culture positive rate,functional performance inventory-short form (FPI-SF).The clinical efficiency,double infection,the average hospitalization time and expenditure were taken notes.All patients were followed up for the occurrence frequency,re hospitalization frequency and death during six months.Results:The positive rate of infection by PCT guiding was just a little higher than that of traditional sputum culture (69.33% Vs 64%,P>0.05),if treating AECOPD by PCT≥0.25μg/L.The positive rate of sputum culture in PCT group was higher than that in the experience treatment group (64% Vs 48%,P<0.05).The use rate of antibiotics in the PCT group was less than that in the treatment group (P<0.01),so were the use of time and grade.Before and after treatment,there was no difference between the two groups in PCT,WBC,NEUT,CRP,mMRC and FPI-SF (P>0.05).But these indexes were attenuated after treatment (P<0.05 orP<0.01).There was no significant difference in clinical efficacy in both groups (P>0.05).However,the double infection rate in the PCT guidance group was significantly lower than that in the empirical treatment group (P<0.05),so were the average hospitalization time and expenditure.Followed up for six months,there was no difference in occurrence frequency,re hospitalization frequency and death in both group (P>0.05).Conclusion:PCT monitoring could manage the rational use of antibiotics in patients with AECOPD.

Chronic obstructive pulmonary disease; Procalcitonin; Antibiotic

重庆市卫计委科技项目(20132292)

单位]重庆北部新区第一人民医院呼吸内科，重庆401122；#

，E-mail:huzhongtougao@sina.com

本文2016-03-08收到，2016-06-27修回

R563.3[文献标识码]A

1005-1740(2016)03-0036-05