城镇职工医保基金结余问题与基金费用给付模式协同研究——基于某省W区的实证研究

陈剑芳

(福建省莆田市城厢区审计局，福建莆田，351100)



城镇职工医保基金结余问题与基金费用给付模式协同研究

——基于某省W区的实证研究

陈剑芳

(福建省莆田市城厢区审计局，福建莆田，351100)

职工医保统筹基金的结余水平与基金所采取的费用给付模式息息相关，城镇职工医保费用给付运营模式决定着统筹基金的结余水平应当保持在什么样的水平。本文以审计人员特有的视角，利用大数据分析技术及审计成果将职工医保基金结余进一步细分为个人账户结余与统筹基金结余进行研究，通过审计研究成果与政策规定的冲突以及职工医保与城乡医保基金相互之间的比较，分析基金结余研究的关键因素，进而探讨医保统筹基金费用给付模式，并就现阶段我国执行现收现付制加弱积累制混合模式的历史原因及现实因素作进一步的深入分析，最后基于人口老龄化背景下缓解职工医保收支恶化趋势提出相应的对策与建议。

职工医保；基金结余；统筹基金；费用给付模式

城镇职工基本医疗保险是我国医疗保险的组成(城镇职工医疗保险，城镇居民医疗保险，新型农村合作医疗)之一，是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后， 医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。

人社部2015年6月30日发布的《中国社会保险发展年度报告(2014)》显示，2014年，职工基本医疗保险社会统筹基金累计结存5537亿元，比2013年的4806亿元增加了731亿元，增长15.2%；比2009年的2661亿元增加2876亿元，年平均增长15.8%。2014年，职工基本医疗保险个人账户基金累计结存3913亿元，比2013年度的3323亿元增加了590亿元，增长17.8%；比2009年的1394亿元增加1929亿元，年平均增长22.9%。

城镇职工医保基金累计结存金额的日益膨胀引发了社会舆论的广泛关注，普遍认为医保基金结余规模过大、结存金额过多是医保基金管理效率低下的体现，医保基金长期大量结余资金“花不出去”，不能充分发挥“救命钱”的功能，造成公共资金的闲置浪费，削弱对参保者的医疗保障功能。当前个人看病负担沉重,个人医保账户资金却大量沉淀，亟须降低医保基金结余率，提高参保人员的医疗保障水平。

一、国内相关研究文献综述

国内理论界关于职工医保基金结余问题的研究一直在持续，大致可以分为两种：一种认为当前基本医疗保险基金结余过多。黎友隆等(2010)认为医保大量结余，使用效率低下，降低医保基金结余能够有效提高职工医保待遇。卢驰文等(2010)认为职工医保基金结余过多，建议在关注人口老龄化的前提下适当调整统筹基金的给付标准来降低结余率。顾昕(2010)认为公立医疗保险基金大量沉淀下来，是极大的浪费，降低城乡医保基金的结余率刻不容缓；另一种则认为目前医保基金结余只是表象，长期不可持续。杨一心等(2012)认为在目前“现收现付制”管理模式下以及严重的人口老龄化背景下，当前职工医保基金结余只是表面现象，未来将面临较大的基金支付风险。朱祝霞等(2013)从利用职工医保统筹基金综合因素精算模型预测认为，趸交资金造成医保统筹基金“虚假”结余现象。

学者基于不同的原则与视角对基金结余问题进行分析研究，表述了对职工医保基金结余问题的不同看法与担忧。其实职工医保统筹基金的结余水平与基金所采取的费用给付模式息息相关，城镇职工医保费用给付运营模式决定着统筹基金的结余水平应当保持在什么样的水平。但医保统筹基金采取哪种运营模式，与国家基本医疗保险的大政方针、历史与现实因素紧密相连。本人基于某地医保基金审计的实践与成果，基于审计视角，来综合阐述自己对基金结余问题及基金费用给付模式的一些看法与意见。

二、职工医保基金账户结余的分类

职工医保基金结余资金分为个人账户基金结余及社会统筹基金结余。

个人账户基金是指个人及用人单位为职工缴纳的医疗保险费用，医保基金划入个人账户的部分。个人账户基金的主要来源包括：个人缴纳的医疗保险费；用人单位缴纳的社会医疗保险费的一定比例；有的包括用人单位为个人缴纳的个人账户启动资金；还有随着保险年限的增加而产生的个人账户资金的利息收入。个人账户支付范围：通常被用来支付参保人的特定医疗费用，包括定点医疗机构发生的门诊费用；定点零售药店的购药支出；定点医院住院、门诊特定项目基本医疗费用中，统筹基金起付标准以下的费用；超过起付标准以上应由个人负担的费用。 参保人使用个人账户资金支付医疗费用，应当符合基本医疗用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的规定。个人账户只能专款专用，不能共济使用，个人账户资金沉淀太多，直接影响医保基金使用的整体社会效益。

社会统筹基金是指医保基金收取的医疗保险费，扣除个人账户后的其余部分。社会统筹基金属于全体参保人员，由社会保险经办机构集中管理，统一调剂使用。统筹基金的主要来源包括：统筹地区全部参保单位缴费总额扣除记入个人账户后的剩余部分、财政补贴、社会捐助、银行利息、滞纳金等。统筹基金的支付范围：主要用于支付特殊病种门诊、住院医疗费用中属于基本医疗保险支付范围的医药费、手术费、护理费、基本检查费等费用以及退休职工的个账划入。医保统筹基金属于全体参保人员，实行专项储存和专款专用。社会统筹基金管理效益、使用效果的高低紧密联系着医保基金运行的安全与效益。

三、基于审计视角的职工医保个人账户基金结余情况

2014年，全国职工医保个人账户基金累计结存3913亿元，占基金全部结存金额9450亿元的41.41%。基于W区，个账结余状况更甚,2014年度累计结余金额为9852万元，占基金全部结存金额17361万元的56.75%。

2014年度W区职工医保当年度个账结余1847万元，占当年度可动用基金13175万元的12.6%，截至2014年底累计结余金额为9852万元，占当年度可动用基金13175万元的74.8%。不管是绝对金额还是相对金额(相对统筹基金结余)来说，2014年度医保个账的结余资金都显得臃肿而膨胀。

从近5年个人账户基金结余的情况进行分析，个人账户基金结余大幅增加的主要原因是基金规模的膨胀，但个人账户基金不同于社会统筹基金必须承担参保人员退休以后医疗保障的职责，又不承担统筹基金必须具备的“风险基金”职能，且每年均能按政策的规定得到个账资金的划拨，所以过大的个账基金结余金额意义不大。

同时，个人账户不是一个风险分担机制，只能专款专用，不能共济使用，个人账户基金结余累积过多，当期保费不能立刻转化成当期的医疗保障，将严重浪费当期的保费资源，在当前医疗费用增长幅度普遍较高的情况下，累积下年的个人账户基金将面临着普遍贬值使用的风险。在目前保值增值率普遍较差、规模巨大的个人账户结余资金将导致基金的普遍重大损失。大量“沉睡”的个人账户结余资金是医保基金运行效率不高的表现。

虽然《人力资源和社会保障部财政部关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》第七条规范的是统筹基金的结余情况，但即使参照该指标，2014年度的个账支出是3323万元，其累计结余可支付的月份也达35.6个月份，远远超过15个月的指标要求。审计建议医保基金可适当拓展个人账户使用范围和对象，提高其效率，同时加强对医保基金结余资金的管理，强化其保值增值的功能。

四、社会统筹账户基金结余情况的实证分析

当前很多学者把“看病难、看病贵”问题与职工医保结余问题联系，认为社会统筹基金存在大量结余削弱了对参保者的医疗保障功能，但笔者认为，“看病难、看病贵”问题与职工医保结余固然有一定联系，却不是那么密切，“看病难、看病贵”的主因一是政府的投入不足，二是医院的营利动机以及不良的医疗现象，而与职工医保关系不大，职工医保的运行有着自身的考量与测算，不可能无底线提升医保报销水平。站在审计的角度分析，职工医保基金结余为即将人口老龄化的社会储备未来的医疗保障基金，关系着基金的稳健运行与可持续发展，有着不可或缺的重要性。

与学术界惯常运用的建立精算模型来测算城镇职工基本医疗保险中的统筹基金在未来的收支平衡情况不同，笔者利用以数据挖掘为核心的大数据分析技术，以审计人员特有的视角，来对医保统筹基金的结余问题进行分析与评价。

经笔者以计算机审计方法统计W区职工医保基金的部分指标，2014年度W区职工医保参保人员27197人，其中在职人员22550人，占比82.91%；退休4647人，占比17.09%。男性职工13886人，占比51.06%；女性职工13311人，占比48.94%。人均医保缴费4096.04元，人均个账划拨1681.48元，在职人员人均统筹金额为2414.56元，比例为58.95%。笔者以审计的理念将该统筹资金又分为三块资金：一是即期的医保保障(相当于新农合人均的390元缴费)，二是积累用于退休后的个账划入，三是积累用于退休后的医保保障。

根据第六次全国人口普查的数据，中国人预期寿命女性为77.37岁，男性为72.38岁。

(一)基于大数据分析技术的医保统筹基金结余问题

根据上述职工医保运作的审计分析思路，审计人员试图为医保基金未来的收支情况作一个数据模型来评价医保社会统筹基金结余的绩效合理情况。

假设前提：医疗保险新进人员截至2014年，2015年以后再也不提供新职工的医疗保险服务

期望结论：现有医保人员的预期收入与预期支出是否匹配

模型数据：(1)以2014年度人均收入及人均支出作为预期收支数据参数；(2)以审计人员得到的2014年度W职工医保后台数据为实证研究数据参数及来源；(3)有关数据指标主要参照后台数据整理结果并适当参考财务数据有关指标。

多个重要数据指标：(1)人均预期寿命(某省2010年)，平均为74.1岁，其中男为71.2岁，女为77.5岁；(2)2014年在职参保人员人均统筹收入1628元；(3)2014年人均统筹支出(用于住院及慢性病统筹报销)931元；(4)退休人员退休以后未缴纳职工医保，而是从社会统筹基金中切出一块，划入各退休人员个账，用于退休人员的日常医疗保障，2014年人均划入退休个账金额1901元；(5)2014年度人均利息收入128元。

分析过程：

1.计算参保人数。审计人员对后台数据《个人账户信息表》中“当前有效标志”进行统计，W职工医保截至2014年末医保有效参保人员(含退休)为27177人。

2.计算每个参保人员的预期缴费年限及退休后生活年限。按照男职工60岁退休、女职工55岁退休的现行政策，对照中国人均寿命男职工60退休、女职工55岁以及系统内的参保人员出生日期，计算出每位参保人员的预期缴费年限及退休后的生活年限。

3.对上述年限进行加总。得到全体参保人员预期缴费年份为439675 (年·人),预期退休后生活年份为397473 (年·人),全体参保人员预期医疗保障(住院及慢性病医疗保障)年份为837149(年·人)(439675+397473)。

4.计算预期社会统筹基金未来收入。2014年度人均统筹收入1628元×预期缴费年份439675(年·人)，得预期社会统筹基金支出71579万元。

5.计算预期未来划入退休人员个账的统筹支出。2014年人均划入退休个账金额1901元×预期退休后生活年份为397473 (年·人)，得75560万元。

6.计算预期未来用于住院及慢性病统筹报销的统筹支出。2014年人均统筹支出931元×全体参保人员预期医疗保障年份837149 (年·人)，得77939万元。

7.计算预期未来利息收入。基金的保值增值出是基金重要的一块收入来源。2014年人均利息收入128元×预期全体参保人员缴费年份837149 (年·人)，得10716万元。

8.计算收支结余。截至2014年末医保社会统筹基金结余7509万元+预期社会统筹基金未来收入71579万元+预期未来利息收入10716万元-预期未来划入退休人员个账的统筹支出75560万元-预期未来用于住院及慢性病统筹报销的统筹支出77939万元，得到医保基金预期收支缺口为63695万元。

将上述步骤列表，有表1。

表1　医保统筹基金结余计算

基于上述模型分析，我们发现，按照权责发生制的核算模式，如若当前的医保政策未发生重大的改变，W区的医保体系账面存在6亿多元的潜在窟窿。

当然，现实情况比计算模型有太多的未知因素或没有纳入分析的因素：一是医保设立时的政府欠账。如：W区医保成立于1997年，而机关事业单位及国企等单位职工以前年度未缴费的年限医保予以“视同缴费”处理；又如职工医保承担了国企、集体企业破产改制的成本国家是否会对该部分成本予以政策性补偿；又如退休补缴未纳入收入来源，2014年退休补缴金额为107万元；二是计划赶不上变化。如：改革开放以来,我国经济快速增长,居民的工资性收入呈现快速的上升趋势，福建省2014年的社平工资53426元，是1997年社平工资7559的7.07倍，20年前区区几百元的医保缴费金额与现在动辄上万元甚至数十万元的医保退休报销待遇来比简直就可以说是忽略不计了，因此基金的保值增值对医保是摆在眼前的一个严峻的课题；三是未知的未来因素，如预期寿命的提升、加速老龄化、延迟退休政策的推出及医疗保健水平的提升等等。上述各项因素都将对模型的数据及结果产生重大的调整与影响。

(二)审计分析成果与人社部出台文件精神的冲突

审计人员研究的成果最后却不得不放弃，因为人力资源和社会保障部、财政部2009年共同签发了《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》(人社部发〔2009〕67号)中第七条有如下规定：“建立基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度……除一次性预缴基本医疗保险费外，统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6-9个月平均支付水平。城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余超过15个月平均支付水平的，为结余过多状态，累计结余低于3个月平均支付水平的，为结余不足状态”。因为审计结论是要以法规为定性依据，所以上述审计分析结论审计人员无法纳入审计报告，但可以作为学术研究进一步探讨。以下是审计结论：

2014年W区职工医保社会统筹基金累计结余金额为7509万元，该金额可以支持统筹基金29.8月份的“月平均支付水平”。与人力资源和社会保障部、财政部《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》(人社部发〔2009〕67号)第七条的文件精神不符。社会统筹基金近5年的累计结余情况详见表2：

表2　W区职工医保统筹基金2010-2014年累计结余情况表

说明：“政策”系指人社部发〔2009〕67号文。

(三)冲突的原因分析

根据审计人员的测算明明是医保统筹基金存在6亿多元的潜在窟窿，但根据人社部的文件要求却说W区的城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余处于结余过多状态，到底是怎么回事？

1.医保基金费用给付模式分类

这里就要涉及医保基金的分类问题了。从医疗保险费用给付模式来看，现在医疗保险制度主要有现收现付型及个人积累型两种类型。前者如德国、日本，后者如新加坡。简单区分，前者是在职的人养退休的人，后者是自己养自己。现收现付制保险费由单位和职工来承担，实行现收现付，被保险人的年龄、性别和健康状况与缴费水平无关，享受的医疗待遇也不受缴费多少的影响。基金积累制是由职工和用人单位按月依工资的一定比例缴纳医保金，并存入不同的账户。前者具有互助共济、无保值增值压力等特点；后者管理复杂、有保值增值压力，但可减轻政府负担。

2.以城乡居民医保基金为参照物分析职工医保基金费用给付模式

城乡居民医保属典型的现收现付模式。W区出台文件规定，根据城乡居民医保“保当期”的特点，原则上当年城乡居民医保基金累计结余控制在25%以内。2010-2014年W区城乡居民医保年均累计结余率为25.4%，基本上接近政策的要求，根据该基金业务数据，笔者依据《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》的精神对W区城乡居民医保2010-2014年统筹基金累计结余可支付“月平均支付水平”进行了分析。

笔者纯粹以现收现付制统筹管理的城乡居民医保基金为参照物进行分析，分析结果显示，2010-2014年W区城乡居民医保统筹基金累计结余可支付“月平均支付水平”4.24个月。这与《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》中的规定“统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6-9个月平均支付水平。城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余超过15个月平均支付水平的，为结余过多状态”有着较大的距离。

3.我国目前执行的基金费用给付模式分析

新华网2014年4月刊登了李唐宁撰写的《医保基金结余超9000亿 个人账户资金大量沉淀遭滥用》，文中指出：“现行的城镇职工医疗保险制度延续了20世纪90年代设立时确定的‘统账结合’模式，即由社会统筹账户和个人账户组成，分为现收现付的统筹基金和积累制的个人账户。”

关于我国职工医保基金费用给付模式最权威的说法见诸新闻的是：人力资源社会保障部部长尹蔚民2016年2月29日在国务院新闻办举行的新闻发布会中明确提到说：“医疗保险实行的是现收现付的制度，不像养老保险，有一部分基金还要部分积累。”但是，我国目前执行的基金费用给付模式真的是完全的“现收现付制”吗？

当前，城乡医疗保险基金执行的是典型的“现收现付制”，当年度参保当年度保障、未参保未保障，基金的运行原则为以收定支，基金的核算方式均为现收现付制。除缴费金额较高、保障水平较高以外，职工医保基金与现行的城乡医疗保险还存在着几个本质的差异。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。在职职工退休后，个人及用人单位均不再承担医保的缴费义务，退休人员的个账划入及住院报销和慢性病等的报销均由统筹基金结余承担。

基于退休人员较年轻职工更多的医疗需求，在个账划入金额的实践中，各地方职工医保基金普遍以年龄为依据，年龄越大，划入个账的比例越高。另一方面，退休人员在慢性病的发病率及住院率上也较在职时提高3～4倍。所以职工医保基金亟须为即将步入人口老龄化的社会累积足够多的统筹基金，统筹基金的大量沉淀有足够的实践需求予以支持。上述差异决定了当前的职工医保不可能执行真正的“现收现付制”基金费用给付模式。

为了解决困扰当前职工医保可持续健康发展的一些问题，中共中央十八届五中全会的“十三五”规划建议稿提出，“健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制，研究实行职工退休人员医保缴费参保政策”。2016年初，财政部长楼继伟也撰文提出这一建议，引起舆论关注。赞成者认为，退休职工缴费参加医保是我国尽快形成现收现付制的唯一可行措施。这从侧面反映，当前我国城镇职工医保执行的不是完全的现收现付制是部分学者的共识。

笔者也以W区城乡居民医保基金结余情况作为参照物，综合分析了我国职工医保制度的运行特征，认为我国职工医保基金与城乡医保基金的运行模式有着明显的差异，与城乡医保基金现收现付制的统筹管理方式相异，城镇职工医保统筹基金实践中应当执行的为现收现付制加弱积累制的统筹基金运行模式。现行的人社部颁布的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》中有关统筹基金结余水平“不超过15个月平均支付水平的”的规定也印证了这一观点。

4.现行医保统筹基金执行偏向现收现付制的原因分析

专家认为,职工医保政策上实行偏向现收现付制,退休职工不用缴费,实际上是一种代际补偿制度,即年轻一代缴的保费补偿老年一代的费用,形成制度的“隐性债务”。其实职工医保执行该政策实属契合现状的无奈之举。这是由以下因素导致的：

(1)历史原因形成的医保欠账。全国职工医保试点最早于1994年的“两江”试点，并于1998年向全国铺开，而当时关于退休人员免缴医保就可以享受医疗保险待遇的政策规定，是基于改革的历史背景下，体现对历史贡献人员的政策性照顾，这部分人员的医疗保障成为新生职工医保基金的额外负担。另外，当时机关事业单位及国企集体等在职职工(所谓的“中人”)在试点前的时间均按“视同缴纳”，这部分人的医保缴费用于当期支付或许不成问题，但退休后，视同缴纳时期的资金缺口依然需要填补。

(2)医保承担了企业改制及政策性照顾困难企业的责任。20世纪90年代以来，由于市场竞争的加剧，地方国有集体企业效益整体较差，根据建立现代企业制度的改革要求，普遍对亏损、经营不善的地方国有、集体企业进行了破产改制，职工医保承担了国企、集体企业破产改制的成本。各地方对困难企业的医保缴费普遍采取社会平均工资下浮一定比例的优惠政策缴费，这让正常缴费的在职职工同样承担扶持困难企业的责任。医保的统筹基金为此而未能实现应收尽收。

(3)政府对职工医保投入的不足。新农合基金与城镇居民医保基金(后合并为城乡医保基金)试点的成功，近几年的参保率均维持在近乎全员参保的状态。这与每年各级政府对新农合基金及城镇居民医保基金的大量财政补助是分不开的。2015年某地城乡医保基金筹资标准为每人每年450元，其中个人缴费90元，政府补助360元，政府补助金额是个人缴费金额的4倍。而相对应的是，政府对职工医保基金的补助则近乎为零。

(4)医保缴多缴少享受同样的统筹报销待遇无法体现公平与效率。

2014年W区企业参保人员人均缴费(个人缴费+单位缴费)2491元，非企业参保人员该数据为3252元。非企业参保人员比企业参保人员人均多缴761元，多缴比率为30.55%。当然，企业参保人员人均缴费相对较低有工资较低、人员年轻等种种原因，但不可否认，也有隐瞒真实工资、人为降低缴费基数的原因。

医保的制度设计是统筹报销的待遇与参保人员实际缴纳的金额脱钩，这与养老保险提倡多缴多得的制度设计有很大的不同。医保的这种制度设计或许为了体现所谓的“社会公平”，但是却与投入产出的公平性相悖，陷入了医保“大锅饭”的路子。

对于私企员工来说，单位缴纳医保的钱也是员工自己口袋里的钱，缴交的医保划入医保统筹越少对其越有利，而享受的统筹报销待遇又未受丝毫的影响，因此少缴医保对其是最优选择。这对按政策缴费的员工来说是相当不公平的。

医保统筹报销的“大锅饭”政策是对低缴费行为的变相鼓励，是对正常缴费行为的变相打击。对于大部分企业员工来说，目前的医保政策缺乏刺激参保人员增加缴费、按正常工资水平缴费的诱因与动力，容易使参保群体陷入“保多保少一个样”的思维行为怪圈，不利于医保基金的健康可持续发展。

(5)改革开放以来中国工资待遇的飞速提高。我国基本医保制度自1998年实施以来，恰逢我国经济快速增长期，GDP保持着年均10% 左右的增长，职工平均工资的年均增长则达到了14.3%。经济发展水平及参保人员收入的迅速提升，对于职工医保的正常平稳运行是个严峻的考验，致使医保基金容易陷入计划赶不上变化、旧收不抵新支的运营困境。经研究，福建省2014年的社平工资53426元，是1997年社平工资7559的7.07倍，20年前区区几百元的医保缴费金额与现在动辄上万元甚至数十万元的医保退休报销待遇相比简直就可以忽略不计了。

(6)基金保值增值问题较为严峻。根据人社部发布的中国社会保险发展年度报告显示，2009-2014年，企业养老保险基金收益率为2.2%、2.0%、2.5%、2.6%、2.4%、2.9%，低于同期1年期银行存款利率。中国社科院世界社会保障中心主任郑秉文还以CPI作为基准测算，养老金在过去20年贬值将近千亿元。而医保基金的规模小，又缺乏投资渠道，未进行如全国社保基金理事会对全国社保基金进行的市场化保值增值运营，整体收益率估计只会少而不会多。基金收益率跑不过年度CPI指数，更远远低于医疗费用年度增长比率，医保基金遭受巨大的贬值损失。

(7)私企单位逃避医保缴费义务。由于我国的县域经济竞争的现状，各地对营造有竞争力的招商引资环境异常重视。因此国家规定的“五险一金”缴交政策，各地方往往执行得较为宽松。而部分企业也往往钻地方政策执行的空子，由此出现了漏报职工人数、瞒报工资总额等各种显性、隐性的逃费行为，而逃费又引起低征缴率和高缴费率的恶性循环，影响了医保基金的筹集。致使职工医保基金不能做到应保尽保，医保基金不能做到应收尽收，造成基金当期收入的不足以及远期积累机制的弱化，给职工医保基金带来巨大的财务风险。

(8)城乡医保对城镇职工医保形成明显的竞争，职工医保不能肆意增加积累。2014年度W区城乡医保基金缴费70元，政府补助320元。2014年城乡医保参保群众分别享受到了住院能够实际报销近40%的医疗保障。而城镇职工医保缴费远高于城乡医保，住院实际报销比率却无法同比例提高。再加上城镇职工医保近几年缴费基数增长过快，缴费比例高，单位负担过重，部分企业给员工参保缺乏主动性，而不管是本地员工还是外地员工又由于得到城乡医保低缴费(城镇职工医保相对缴费金额大)的医疗保障而对参加职工医保缺乏主动性与积极性，甚至出现退保、脱保现象，所以城镇职工医保扩点扩面的难度相对加大。由于城乡医保的比对参照(投入成本低，1年只缴70元，报销政策与比率相对满意)，城镇职工医保不能依靠对现在的参保人群“多征少给”来化解沉重的历史包袱，增加积累弹性空间有限。

(9)医疗费用大幅增长。此前由复旦大学牵头的健康风险预警治理协同创新中心公布的数据显示，预计2015年我国人均医疗费用的年度增长率为14.33%～18.24%，明显高于2013年我国人均国内生产总值(GDP)8.97%的粗增长率。根据笔者对W区城乡医保基金的住院医疗费用增长情况的研究，发现W区医疗费用的增长远远超出年度CPI的增长幅度，群众新增的缴费、财政新增的补贴每年约有上千万元的新增筹资额，全部被超CPI增加的医疗总费用吞噬了。以药养医、以检查养医现象导致医疗费用增长过快，职工医保基金在筹资水平不变的情况下，为防止医疗保障水平的下降，只能将有限的筹资尽量满足于当前的医疗保障，从而牺牲了长远的积累，形成了现今现收现付制加弱积累制的基金给付模式。

5.我国职工医保基金结余到底是多了还是少了

种种情况显示，职工医保统筹基金执行的应该是现收现付制加弱积累制的混合制度。2013-2015年，医疗卫生连续3年成为群众最不满意的民生问题之一，由于当前“看病难、看病贵”问题的尖锐化，使得医保统筹基金大量结余、“存而不用”的问题浮出水面。

第六次人口普查数据显示，我国60 岁以上老年人口比例占13.26%，65 岁及以上人口占8.87%。在职和退休参保人数比例2010 年为4∶3，而医疗费用比例为39∶61。2009-2015年，我国职工医保基金的年均支出增长为20.6%，而收入增长却仅为18.6%，两者差距一目了然。随着退休人员比例的增加，越来越多的退休人员不缴费，意味着医保基金筹集额相对减少，且医疗费用支出还相对增加。很多的研究表明随着中国人口老龄化趋势的不断加强，职工医保收支结余的拐点很快就会到来，该政策将不可持续。

因此，基于审计的研究成果，笔者认为，我国医保基金个人账户基金结余累积过多，在当前基金保值增值率大幅低于医疗费用上涨幅度的情况下，规模巨大的个人账户结余资金明显不经济、低效率，亟须进一步进行改革。医保统筹基金由于政府严重的历史欠账以及上述种种原因，再加上当前社会人口老龄化日趋严重的情况下，维持职工医保基金可持续健康发展，防止基金穿底风险，从而达到维护政府行政信誉、稳定社会信心的目的，是当前亟须考虑的问题。

放眼世界各国，中国的医保缴费并不算低。当前问题主要出在职工医保政策的制定以及低效的运营上。根据笔者的测算，对于参保人来说，职工医保的投入产出效益明显低于城乡医保，职工医保现行政策的制定及低效运营也是以牺牲在职员工的利益为代价。如若没有政府的补助支持，在职员工已经为现在的医保基金负担经济转轨着改革成本，作出了巨大的贡献，但因老龄化趋势加重将得不到未来(退休以后)的医疗保障或医疗保障待遇将大幅降低。

五、人口老龄化背景下缓解职工医保收支恶化趋势的对策建议

1.拓展个人账户使用范围。个人账户的制度安排，造成很多年轻的、身体健康的参保者的医保个人账户中的钱花不出去。个人账户基金不同于社会统筹基金必须承担参保人员退休以后医疗保障的职责，又不承担统筹基金必须具备的“风险基金”职能，其每年均能按政策的规定得到个账资金的划拨，所以个账基金结余金额过大意义不大。个人账户基金结余累积过多，当期保费不能立刻转化成当期的医疗保障，将严重浪费当期的保费资源。审计建议医保基金可适当拓展个人账户使用范围和对象，如可将个账使用范围放宽至家庭成员共同使用，提高其使用效率。

2.取消个人账户的同时降低医保的缴费比率。很多专家认为个人账户不是一个风险分担机制，只能专款专用，不能共济使用，无法体现保险风险分担的功能，因此建议弱化个账甚至取消个账。现实情况是，很多医保个人账户只能无奈被用于变相购买各种日用品，花费那么大的行政成本，参保者变着法取出，个人账户的低效可见一斑。对于职工医保参保人员而言,看门诊或一般疾病住院,完全能负担得起，但如果罹患慢性病需要长期治疗或由于重大疾病住院治疗,则可能因病致贫、因病返贫。笔者认为，在当前国家着力降低税费、降低企业负担的大背景下，取消个人账户的同时降低医保的缴费比率，不失为一个多赢的选择。

3.实行职工医保退休人员缴费政策。退休人员免于缴费的游戏规则，造成统筹基金必须保持较高的结余率，以应对退休人员日益增加在未来所带来的医疗费用支付压力。笔者认为，是否实行退休人员缴纳医保的关键点在于医保资金的保值增值率能否大幅提高。在当前医保结余资金保值增值差强人意、医保每年发生巨额贬值损失的情况下，实行职工医保退休人员由养老保险基金支付的政策不失为一个解决之道，一方面可以降低现行的医保缴费，减轻在职员工的缴费负担，另一方面可缓解基金的巨额贬值风险，另外也能降低医保基金的管理难度。

4.加大政府弥补历史欠账及财政补助的力度。导致当前职工医保严峻局面的主要因素是职工医保基金历史包袱过重。但退休职工及下岗职工享受免费或优惠医保缴费政策，是他们自己其他历史贡献和历史上收入的一部分。政府应当勇敢地承担起必要的责任，弥补历史欠账，加大财政补助力度。而不能单纯地将历史责任抛向社会、抛向市场，由现今的在职员工无辜承担。再则，社会保险制度的基本原则是政府、企业和个人三方责任共担，职工医保发展到现在，实际上只有单位和个人两方承担。国外的经验以及与城乡医保政府投入资金的横向比较表明，在资金来源上，政府都应承担起其应有的责任。

5.加强医保稽核力度，有效防范职工医保基金流失。减少地方政府的行政干预，维护职工医保政策执行的有效性。建立健全职工医保参保的政策措施，加强医保稽核力度，严厉打击逃避医保基金缴交的行为，堵塞政策漏洞。针对一些用人单位不按规定参加医疗保险登记、申报、缴费，少缴、漏缴、欠缴医疗保险费等违反社会保障法律法规的现象，采取措施，进一步加大稽核力度，做到在职职工应保尽保，医保基金应收尽收。

6.多措并举，切实提高医保基金的收益率。医保筹资问题，是医保健康持续发展的核心问题，医保基金的保值增值也是其重要的一部分，有利于拓宽资金来源，减轻企业和财政负担。医保基金专户每年在收支相抵后尚有结余，加上历年形成的累积结余后产生了金额较大的沉淀资金。提高医保基金的收益率，要做好以下几个方面：一是确保享受到国家的优惠计息政策。国家为确保医保基金的保值增值，给予医保基金优惠计息政策，这是提高基金收益率的基本保障；二是要对医保基金进行科学的配置。在保证医保基金正常支出需要的基础上，兼顾稳健运作、安全至上的原则，对其存量资金进行科学理财，合理配置部分活期存款及五年期、三年期、一年期等各类不同期限的定期存款或其他法律许可的投资方式，如执行五年期滚存的方式进行定存，最大限度地享受五年期存款的高收益，努力实现社保资金增值幅度最大化；三是建议医保基金统筹层次升级，甚至能够执行国家级或省级层面的基金沉淀资金的集中市场化运作，使基金保值增值。

7.逐步提升统筹层次。现在职工医保统筹区域普遍是县区统筹，至多是地市统筹，基金规模小，抗风险能力低。随着医保制度全面推开和各级管理机构的健全，可以适当考虑将医保制度的统筹层次提高到省一级。按大数法则，当职工医保达到更高统筹层次后，医疗保险基金就具有更强的互助共济功能和抗风险能力。省级统筹不但有利于适应区域劳动力流动的需要，还有利于获取基金规模化的额外收益，如：结余基金的市场化运作，提高基金保值增值率；购买医疗服务时能够处于更强势的有利位置，享受到医院更多的折扣，降低基金支出。

8.完善协议管理。医保监管的难点在于国家政策法规以及实施细则的缺失，只能通过量化监管指标、加强协议管理等手段强化对基金使用的监管。医疗保险基金要在上级主管部门协议文本的基础上，结合本地实际，将定点医疗服务管理目标、管理要求、管理措施纳入协议中，对协议内容进行细化、对管理标准进行量化、对违规认定进行刚化，从而使服务协议内容更完整、更具操作性，为开展对定点医疗服务机构的使用监管提供法律保障。

9.建立强有力的第三方。在“医疗市场失灵”和“政府失灵”的情况下，医保基金作为独立于医患双方的第三方，承担着从微观层面对医疗服务供求市场进行调控，遏制医疗费用上涨势头的重担。首先要做患者这个弱势群体的代言人，约束医院医生的不合理行为，对医疗服务的品质和价格进行监控。目前老百姓普遍认为看病难、看病贵， 医院作为医疗资源的拥有者明显占有强势地位，医保机构这时更应该为老百姓说话；其次，医保机构要通过市场经济的机制，运用其强大的购买力代表病人向医疗机构购买服务，为病人争取更大的权益；第三，要改变传统的第三方事后按服务项目报销的做法，与医疗机构订立契约，通过例如总额预付或按病种分类预付的手段约束和控制医疗服务提供者的行为。

10.强化基金监督管理。开源节流是职工医保事业成功的关键，而如何节流，医保基金如何才能花得更节约、更有效则是重中之重。医保的快速覆盖和保障水平的快速提高，已经释放了潜在的医疗需求，刺激医疗费用快速上涨。当前情况下，各级各部门必须面对的紧迫问题包括：控制医药费用的不合理上涨；防止“过度消费”、“医患合谋”等不正当的医疗行为对医保基金的侵蚀；提高基金的使用效益，提升参保人员的实际受益程度。《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》是人社部对新形势下做好医保服务监管工作提出的具体政策方针、方法举措。要认真学习贯彻该文件的精神内涵，创新医保服务监管方式与方法手段，进一步加强基本医疗保险、医疗服务的监管工作，遏制不合理医疗费用增长，提高医保基金的使用效益，切实维护广大参保人员的合法权益。

[1]黎友隆、罗顺均：《城镇职工医保基金结余水平合理化研究》，载《广东经济》，2010(7)。

[2]王晓玲、钟冠球：《我国城镇基本医疗保险基金结余问题研究》，载《社会保障研究》，2014(6)。

[3]朱祝霞、杨燕绥、王天雨：《城镇职工医疗保险统筹基金收支平衡研究——基于C市数据的实证分析》，2013(1)。

[4]卢驰文、王钦池：《城镇职工基本医疗保险基金结余规模控制研究》，载《经济纵横》，2010(1)。

[5]顾昕：《中国城乡公立医疗保险的基金结余水平研究》，载《中国社会科学院研究生院学报》，2010(5)。

[6]陈剑芳：《新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险合并研究》，载《中国农村卫生事业管理》，2016(1)。

[7]朱恒鹏：《让退休人员缴医保合理可行》，载《上海证券报》，2016-02-19。

[8]毛新华：《医保个人账户,怎么用才划算》，载《新华每日电讯》，2015-01-23。

[9]李唐宁：《医疗费用五年来年均增长近两成》，载《经济参考报》，2015-07-13。

[10]李唐宁：《医保基金结余超9000亿》，载《经济参考报》，2014-04-28。

[11]人力资源社会保障部：《中国社会保险发展年度报告2014》，载《中国劳动保障报》，2015-07-01。

[12]人力资源社会保障部：《2014年关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》，2014-08-18。

(责任编辑：H)

UEBMIFundBalancesinFundFeesandPaymentModeCollaborativeStudy—EmpiricalStudyBasedonregionW

CHENJianfang

Theworkers'medicalinsurancefundbalanceoverallleveloffeestakenbyfundpaymentmodeiscloselyrelatedtothecostofmedicalinsuranceforurbanworkers,thepaymentbusinessmodeldeterminestheleveloftheoverallfundbalanceshouldbemaintainedatwhatlevel.Inthispaper,auditorsuniqueperspective,theuseofbigdataanalysistechniquesandtheresultsoftheauditstaffhealthinsurancefundbalanceisfurtherbrokendowntostudyforthepersonalaccountbalanceandoverallfundbalances,throughtheauditfindingsandpolicyconflictswiththeruralandurbanworkers'medicalinsuranceandMedicareComparemutualfunds,thekeyfactorsoffundbalancesresearch,whichledtoresearchanddiscussiononhealthcarecostsoverallfundpaymentmodelsandhistoricalreasonsthisstageoftheimplementationofthePAYGsystemplusweakaccumulationsystemmixedmodeandrealisticfactorsforfurtherin-depthanalysis,basedonthefinalagingpopulationbackgroundalleviatethedeterioratingtrendinemployeehealthinsurancepaymentscorrespondingcountermeasuresandsuggestions.

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