心肌血运重建出院患者随访现况研究

石 越，郑 铁，赵铁夫，闫振娴，张乐辉



·调查研究·

心肌血运重建出院患者随访现况研究

石 越，郑 铁，赵铁夫，闫振娴，张乐辉

目的了解心肌血运重建出院患者的随访现况，并探讨在手术实施医院随访者与非手术实施医院随访者的依从性、安全性及经济性。方法选取2013年度在首都医科大学附属北京安贞医院出院的心肌血运重建患者1 925例，其中经皮冠状动脉介入术(PCI)1 534例，冠状动脉旁路移植术(CABG)391例。根据患者随访机构不同分为手术实施医院组与非手术实施医院组，手术实施医院组数据来源于本院医院信息系统(HIS)，包括门诊及再住院信息；非手术实施医院组数据来源于北京市医保数据，包括门诊与再住院信息。通过随访率、随访次数及人均随访次数指标对不同随访时间、不同随访地点及不同手术方式的人群随访现况进行描述。并记录患者二级预防药物服用率、主要不良心血管事件(MACE)发生率和门诊费用及住院费用。结果1 925例患者平均随访率为94.27%，随访次数共计41 774次，人均22次。手术实施医院组1 011例(52.52%)，平均随访率为94.49%，随访次数共计19 834次，人均20次；非手术实施医院组914例(47.48%)，平均随访率为94.04%，随访次数共计21 940次，人均24次。PCI患者随访率为94.50%，随访次数共计32 984次，人均22次；CABG患者平均随访率为93.39%，随访次数共计8 790次，人均23次。患者阿司匹林服用率为71.90%(1 384/1 925)，氯吡格雷服用率(仅为PCI患者的服用率)为86.11%(1 321/1 534)，他汀类药物服用率为77.40%(1 490/1 925)，β-受体阻滞剂服用率为60.16%(1 158/1 925)，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)服用率为43.43%(836/1 925)，双联抗血小板药物服用率(指同时服用阿司匹林和氯吡格雷，仅为PCI患者的服用率)为67.34%(1 033/1 534)。手术实施医院组和非手术实施医院组他汀类药物、ACEI/ARBs服用率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；手术实施医院组氯吡格雷服用率低于非手术实施医院组，阿司匹林、β-受体阻滞剂、双联抗血小板药物服用率均高于非手术实施医院组(P<0.05)。患者在随访期间MACE共发生149例，发生率为7.74%。手术实施医院组MACE发生率为7.22%(73/1 011)，非手术实施医院组MACE发生率为8.32%(76/914)。两组主要终点事件和次要终点事件发生率比较，差异均无统计学意义(χ2=0.429，P=0.513；χ2=0.366，P=0.545)。患者门诊费用(10 166±3 198)元，住院费用11 665(6 862，35 185)元。手术实施医院组门诊费用高于非手术实施医院组(t=9.428，P<0.001)；手术实施医院组和非手术实施医院组住院费用比较，差异无统计学意义(z=-0.536，P>0.050)。结论心肌血运重建出院患者平均随访率为94.27%，人均22次/年。52.52%出院患者继续于手术实施医院进行随访，规范服用二级预防药物比例总体较好，但β-受体阻滞剂与ACEI/ARBs的依从性有待进一步提升，MACE发生率为7.74%。非手术实施医院需进一步强化随访知识，提升其药物治疗的依从性及安全性，分流随访人群，使医疗资源更合理利用。

心肌血管重建术；随访研究；现况研究

石越，郑铁，赵铁夫，等.心肌血运重建出院患者随访现况研究[J].中国全科医学，2016，19(26)：3210-3214.[www.chinagp.net]

SHI Y，ZHENG T，ZHAO T F，et al.Cross-sectional study on the follow-up of myocardial revascularization patients after discharge[J].Chinese General Practice，2016，19(26)：3210-3214.

心肌血运重建，是指利用冠状动脉介入或外科手术方法解除冠状动脉狭窄，重建血管，恢复心肌灌注[1]。欧洲心脏病协会在2014心肌血运重建指南中指出：出院后随访工作是心肌血运重建患者管理的重要组成部分，合理的随访能够有效降低病死率，减轻医疗负担，并在指南中指出心肌血运重建患者的出院后随访工作由社区卫生服务中心的全科医师为主的医疗团队负责，为患者提供综合性随访计划[2]。目前国内关于心肌血运重建术后随访研究报道较少，本研究为明确心肌血运重建患者出院后随访现况，对本院心肌血运重建患者出院后随访现况进行调查，为今后心肌血运重建患者出院后开展随访工作提供科学依据。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2013年度在首都医科大学附属北京安贞医院出院的心肌血运重建患者1 925例，其中经皮冠状动脉介入术(PCI)1 534例，冠状动脉旁路移植术(CABG)391例。纳入标准：(1)住院期间首次行PCI或CABG治疗患者；(2)参加医保患者；(3)北京市居民。排除标准：(1)住院期间死亡患者；(2)随访信息缺失患者。

1.2方法通过病案首页主要手术ICD-9-CM3编码及患者基本信息，确定研究对象，其中住院期间行PCI 主要手术ICD：36.07003和CABG 主要手术ICD：36.10001、36.11001、36.12001、36.13001、36.14001、36.15001、36.16001。记录患者基本特征，包括性别、年龄、婚姻状况、出院时主要诊断、冠状动脉病变支数、合并症等。在本院医院信息系统(HIS)和北京市医保数据中，调取研究对象出院后1年内于北京市门诊及住院就诊信息，同日同随访机构就诊为1次就诊记录。并对信息中个人隐私信息数据脱敏。按照研究对象随访机构不同分为手术实施医院组与非手术实施医院组，手术实施医院组数据来源于本院HIS，包括门诊及再住院信息；非手术实施医院组数据来源于北京市医保数据，包括门诊与再住院信息。

1.3随访指标通过随访率、随访次数及人均随访次数指标对不同随访时间、不同随访地点及不同手术方式的人群随访现况加以描述。

通过随访门诊医嘱项与欧洲心脏病协会颁布的2014心肌血运重建指南[2]中推荐4种二级预防药物〔抗血小板药物、他汀类药物、β-受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)〕符合情况，计算二级预防药物服用率，描述二级预防药物依从性；通过主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)发生率描述安全性；通过上述信息系统中门诊费用及住院费用描述直接经济负担。

本文研究背景：

冠心病是全球主要死亡原因，同时也是北京市心血管疾病住院的主要病种。随着患病人数的增长和手术技术的发展，行心肌血运重建治疗的患者逐年增长。国外心肌血运重建术后患者随访工作主要由全科医师承担，我国由于全科医学发展较晚，目前心肌血运重建术后患者随访现况不详。但有小规模社区卫生服务中心全科医师开展心肌血运重建治疗术后随访研究报道。

2　结果

2.1患者基本情况共纳入研究对象1 925例，其中手术实施医院组1 011例(52.52%)，非手术实施医院组914例(47.48%)。手术实施医院组与非手术实施医院组性别、年龄、婚姻状况、出院时主要诊断比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组出院时冠状动脉病变支数、有无合并症比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2患者随访的时间分布特征患者随访次数共计41 774次，人均22次。出院后第1个月随访率最低，为57.19%，第2～12个月随访情况平稳，随访率波动于96.16%～98.70%，平均随访率为94.27%(见图1)。

图1　患者随访率随时间变化曲线

2.3患者随访的地域分布特征手术实施医院组平均随访率为94.49%，随访次数共计19 834次，人均20次；非手术实施医院组平均随访率为94.04%，随访次数共计21 940次，人均24次。

2.4患者随访的人群分布特征行PCI患者平均随访率为94.50%，随访次数共计32 984次，人均22次；行CABG患者平均随访率为93.39%，随访次数共计8 790次，人均23次。

2.5患者药物依从性患者阿司匹林服用率为71.90%(1 384/1 925)，氯吡格雷服用率(仅为PCI患者的服用率)为86.11%(1 321/1 534)，他汀类药物服用率为77.40%(1 490/1 925)，β-受体阻滞剂服用率为60.16%(1 158/1 925)，ACEI/ARBs服用率为43.43%(836/1 925)，双联抗血小板药物服用率(指同时服用阿司匹林和氯吡格雷，仅为PCI患者的服用率)为67.34%(1 033/1 534)。手术实施医院组和非手术实施医院组他汀类药物、ACEI/ARBs服用率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；手术实施医院组氯吡格雷服用率低于非手术实施医院组，阿司匹林、β-受体阻滞剂、双联抗血小板药物服用率均高于非手术实施医院组(P<0.05，见表2)。

2.6患者随访安全性患者在随访期间MACE共发生149例，发生率为7.74%。其中主要终点事件56例，发生率为2.91%，分别为：再次血运重建44例(2.29%)、脑血管意外7例(0.36%)、急性心肌梗死5例(0.26%)；次要终点事件93例，发生率为4.83%，分别为不稳定型心绞痛89例(4.62%)、消化道出血4例(0.21%)。手术实施医院组MACE发生率为7.22%(73/1 011)，主要终点事件发生率为2.67%(27/1 011)，次要终点事件发生率为4.55%(46/1 011)；非手术实施医院组MACE事件发生率为8.32%(76/914)，主要终点事件发生率为3.17%(29/914)，次要终点事件发生率为5.14%(47/914)。两组主要终点事件和次要终点事件发生率比较，差异均无统计学意义(χ2=0.429，P=0.513；χ2=0.366，P=0.545)。

2.7患者直接经济负担患者门诊费用(10 166±3 198)元，住院费用11 665(6 862，35 185)元。手术实施医院组门诊费用(10 810±2 878)元，住院费用10 224(6 680，36 459)元；非手术实施医院组门诊费用(9 454±3 379)元，住院费用13 483(7 128，32 551)元。手术实施医院组门诊费用高于非手术实施医院组，差异有统计学意义(t=9.428，P<0.001)；两组住院费用比较，差异无统计学意义(z=-0.536，P>0.050)。

3　讨论

随着生活方式的改变，我国心血管疾病发病率持续上升，与此同时，心肌血运重建技术不断革新，故经心肌血运重建治疗的患者呈现增长趋势，据国家卫生计生委网络申报统计数据显示：2012年全国行CABG治疗3万余例，2013年全国行PCI治疗45万例[3]。研究表明出院后患者合理随访能够减少MACE发生，降低心因病死率，减轻医疗负担[4-5]。但由于缺乏日常生活中关于心肌血运重建及住院期间的知识科普教育，民众普遍缺乏对心肌血运重建的认知，同时研究者主要聚焦于住院期间心肌血运重建技术及药物的研究，随访研究开展较少。

本研究发现，随访人群总体上集中在手术实施医院，可能有以下几方面原因：从客观角度分析，手术实施医院是一家以心血管疾病为特色的三级甲等综合性医院，集医疗、科研和教学一体化，心血管疾病方面专家多，检验、检查项目先进且全面，可能是导致随访患者集中的客观原因。从主观角度分析，就患者而言，选择医院行手术治疗，是对该院医疗能力的认可与信任，同时患者存在认为手术医生更加了解自己病情的心理，以上两点不失为选择手术实施医院进行随访工作的主观原因。就随访医生而言，随访医生目前缺乏转诊意识且对其他医院缺少了解，未能及时将适合转诊的随访患者进行分流。以上原因可能是半数以上患者选择继续手术实施医院进行随访的原因。

二级预防药物是随访工作的基石，据NEWBY等[6]研究显示，心肌血运重建患者术后药物使用情况：阿司匹林为83%、他汀类降脂药为63%、β-受体阻滞剂为61%和ACEI/ARBs为51%。与国外数据相比，提示本组血运重建患者药物依从性尚可，但ACEI/ARBs依从性略低，仍有改进空间。本研究发现，非手术实施医院组患者在药物服用率方面低于手术实施医院组患者。据美国数据显示，虽然患者随访诊疗依从性逐年递增，但是仍有1/3的随访患者未规范服用二级预防药物，导致每年约有8万例血运重建患者失去生命[7]。故随访医生需肩负责任，为患者制定合理、个性化的二级预防药物治疗方案。

表1　手术实施医院组和非手术实施医院组基本特征比较〔n(%)〕

表2　手术实施医院组和非手术实施医院组二级预防药物服用率比较〔n(%)〕

注：a表示PCI患者服用率；ACEI=血管紧张素转化酶抑制剂，ARBs=血管紧张素受体阻滞剂

血运重建术出院后并发症及再入院治疗情况主要采用MACE描述，但目前无统一标准规定MACE包括哪些事件。ROBERTS等[8]研究显示，12个月的观察期内，MACE中再次PCI发生率为1.6%；ARTURO等[9]研究显示，MACE中再发心肌梗死的发生率为1.4%，再次血运重建的发生率为12.9%，脑卒中发生率为0.7%。本研究随访1年间MACE发生率低于上述研究，可能与本研究患者全部为定期随访患者，药物依从性高有关。就两组间MACE发生情况而言，手术实施医院组不论主要终点事件还是次要终点事件发生率均与非手术实施医院组无差异，可能的原因为，本研究时长仅为1年，且未将死亡纳入MACE，因此有待进一步长期观察研究。

心肌血运重建术后患者需要长期随访，势必消耗大量医疗卫生资源，面对需求增长和人均医疗资源短缺的现状，如何使有限卫生资源合理分配利用，最大限度地满足人群，值得深思。本研究调整两组药物依从性使其相等，而后对两组随访门诊费用进行测算，结果显示，非手术实施医院组门诊随访费用低于手术实施医院组。原因可能为，手术实施医院为三级甲等医院，多为进口药物，而非手术实施医院包含二级及一级医院，国产药物较多，导致手术实施医院随访费用较高。非手术实施医院组MACE发生率明显高于手术实施医院组，但两组住院费用无统计学差异，可能与本研究样本量及研究时长相关，有待进一步研究。

综上所述，心肌血运重建出院患者平均随访率为94.27%，人均22次/年。52.52%出院患者继续于手术实施医院进行随访，规范服用二级预防药物比例总体较好，但β-受体阻滞剂与ACEI/ARBs的服药依从性有待进一步提升。就心肌血运重建术后随访而言，非手术实施医院随访需进一步强化随访知识，提升其药物治疗的依从性及安全性，争取早日与手术实施医院随访效果相当，分流随访人群，使医疗资源更合理利用。

作者贡献：石越、张乐辉进行调查设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；郑铁、赵铁夫、闫振娴进行资料收集；张乐辉进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

[1]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)[J].中华危重症医学杂志(电子版)，2012，5(3)：169-180.

[2]WINDECKER S，KOLH P，ALFONSO F，et al.2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization：the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology(ESC)and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular[J].Eur Heart J，2014，35(37)：2541-2619.

[3]陈伟伟，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2014》概要[J].中国循环杂志，2015，30(7)：617-622.

[4]GOEL K，LENNON R J，TILBURY R T，et al.Impact of cardiac rehabilitation on mortality and cardiovascular events after percutaneous coronary intervention in the community[J].Circulation，2011，123(21)：2344-2352.

[5]HAMMILL B G，CURTIS L H，SCHULMAN K A，et al.Relationship between cardiac rehabilitation and long-term risks of death and myocardial infarction among elderly medicare beneficiaries[J].Circulation，2010，121(1)：63-70.

[6]NEWBY L K，LAPOINTE N M，CHEN A Y，et al.Long-term adherence to evidence-based secondary prevention therapies in coronary artery disease[J].Circulation，2006，113(2)：203-212.

[7]MADDOX T M，CHAN P S，SPERTUS J A，et al.Variations in coronary artery disease secondary prevention prescriptions among outpatient cardiology practices：insights from the NCDR(National Cardiovascular Data Registry)[J].J Am Coll Cardiol，2014，63(6)：539-546.

[8]ROBERTS L，ANDRIANOPOULOS N，HARRIES I，et al.Long-term outcomes and predictors of death and MACE following PCI：insights from the MIG registry[J].Heart Lung Circ，2010，19(Suppl 2)：S139.

[9]ARTURO G，MICHELE P，NICOLA C，et al.Synergy between direct coronary stenting technique and use of the novel thin strut cobalt chromium SkylorTMstent：the MACE in follow up patients treated with Skylor stent[MILES Study][J].Curr Cardiol Rev，2012，8(1)：6-13.

(本文编辑：贾萌萌)

Cross-sectional Study on the Follow-up of Myocardial Revascularization Patients after Discharge

SHIYue，ZHENGTie，ZHAOTie-fu，YANZhen-xian,ZHANGLe-hui.BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100029，China

Correspondingauthor：ZHANGLe-hui，BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100029，China；E-mail：zhanglehui@139.com

ObjectiveTo understand the follow-up situations of myocardial revascularization patients after discharge and discuss the compliance，safety and economic efficiency.Methods1 925 cases of myocardial revascularization patients discharged from Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University in 2013 were selected，including 1 534 cases of percutaneous coronary intervention(PCI)and 391 cases of coronary artery bypass grafting(CABG).According to follow-up institutions，patients were divided into implementation of operation hospital group and non-implementation of operation hospital group.The data of implementation of operation hospital group were collected from the HIS of this hospital，including outpatient and re-hospitalization information.The data of non-implementation of operation hospital group were collected from the data of Beijing medical insurance，including outpatient and re-hospitalization information.The current situations of follow-up of populations at different follow-up times，sites and operation method were described through indexes of follow-up rate，follow-up frequency and average follow-up frequency.Secondary prevention drug taking rate，incidence rate of major adverse cardiac events(MACE)，outpatient fees and hospitalization expenses of patients were recorded.ResultsThe average follow-up rate of 1 925 cases of patients was 94.27%.The frequency of follow-up totaled 41 774 times，with an average of 22 times.The implementation of operation hospital group had 1 011 cases(52.52%)with an average follow-up rate of 94.49%.The frequency of follow-up totaled 19 834 times，with an average of 20 times.The non-implementation of operation hospital group had 914 cases(47.48%) with an average follow-up rate of 94.04%.The frequency of follow-up totaled 21 940 times of follow-up，with an average of 24 times.The follow-up rate of PCI patients was 94.50% and the frequency of follow-up totaled 32 984 times，with an average of 22 times.The follow-up rate of CABG patients was 93.39% and the frequency of follow-up totaled 8 790 times，with an average of 23 times.The taking rate of aspirin was 71.90%(1 384/1 925).The taking rate of clopidogrel(only the taking rate of PCI patients) was 86.11%(1 321/1 534).The taking rate of statins was 77.40%(1 490/1 925).The taking rate of β-receptor blocker was 60.16%(1 158/1 925).The taking rate of ACEI/ARBs was 43.43%(836/1 925).The taking rate of dual anti-platelet(which meant to take aspirin and clopidogrel at the same time，only the taking rate of PCI patients)was 67.34%(1 033/1 534).The implementation of operation hospital group and non-implementation of operation hospital group were compared in the taking rates of statins and ACEI/ARBs，the differences had no statistical significance(P>0.05).The taking rate of clopidogrel in implementation of operation hospital group was lower than that in non-implementation of operation hospital group and taking rates of aspirin，β-receptor blocker and dual anti-platelet in implementation of operation hospital group were higher than those in non-implementation of operation hospital group(P<0.05).149 cases of patients appeared MACE during the follow-up period，with the incidence rate of 7.74%.The incidence rate of MACE in implementation of operation hospital group was 7.22%(73/1 011)and the incidence rate of MACE in non-implementation of operation hospital group was 8.32%(76/914).The occurrence rates of primary endpoint and secondary endpoint were compared and the difference had no statistical significance(χ2=0.429，P=0.513；χ2=0.366，P=0.545).The average outpatient fee was(10 166±3 198) yuan and the hospitalization expenses per capita was 11 665(6 862,35 185)yuan.The average outpatient fee of implementation of operation hospital group was higher than that of non-implementation of operation hospital group and the difference had statistical significance(t=9.428，P<0.001).The hospitalization expenses of implementation of operation hospital group and non-implementation of operation hospital group were compared and the difference had no statistical significance(z=-0.536，P>0.050).ConclusionThe average follow-up rate of myocardial revascularization patients after discharge is 94.27%，with an average of 22 times/year.52.52% of the discharged patients were continuously followed up in the implementation of operation hospital，with better total ratio of normatively taking secondary prevention drugs，but the compliance of ACEI/ARBs drugs and β-receptor blocker needed to be improved further，with the incidence rate of MACE of 7.74%.Non-implementation of operation hospital needs to further strengthen follow-up knowledge，improve the compliance and safety of drug treatment，decentralize follow-up population so as to make useful utilization of medical resources.

Myocardial revascularization；Follow-up studies；Cross-sectional studies

北京市保健专项资金科研项目(京15-05号)

100029北京市，首都医科大学附属北京安贞医院

张乐辉，100029北京市，首都医科大学附属北京安贞医院；E-mail：zhanglehui@139.com

R 654.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.26.016

2016-02-26；

2016-05-11)