成年人急性化脓性甲状腺炎两例报道并文献复习

何晓东，曹 冰，张明琛，伊力多斯·阿里什，曾小云，阿不力克木·吐尔地，朱 筠



·个案报告·

成年人急性化脓性甲状腺炎两例报道并文献复习

何晓东，曹 冰，张明琛，伊力多斯·阿里什，曾小云，阿不力克木·吐尔地，朱 筠

急性化脓性甲状腺炎是一种临床少见的甲状腺非特异性感染性炎症。本文报道两例成年人急性化脓性甲状腺炎的诊治过程，并复习相关文献，讨论本病的临床管理。此两例患者均为年轻女性，均首先表现为颈部疼痛、甲状腺左叶肿大及发热。明确诊断后，两例患者均给予抗生素治疗，症状及体征迅速消失。随访期间未见复发。

甲状腺炎,化脓性；病例报告；历史文献

何晓东，曹冰，张明琛，等.成年人急性化脓性甲状腺炎两例报道并文献复习[J].中国全科医学，2016，19(26)：3231-3233.[www.chinagp.net]

HE X D，CAO B，ZHANG M C,et al.Acute suppurative thyroiditis in adult:two cases report and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(26)：3231-3233.

急性化脓性甲状腺炎(acute suppurative thyroiditis，AST)是一种甲状腺非特异性感染性疾病，临床上非常少见，尤其在成年人中，这主要是由甲状腺所固有的解剖特点及营养因素所决定的，包括良好的被膜包裹、丰富的血流、发达的淋巴引流、富含碘及过氧化氢等[1]。正由于其罕见性，广大临床医师常对此病认识不足及警惕性不高，早期易误诊为亚急性甲状腺炎，导致处理不及时、不当，进而易发生败血症或气管食管瘘，且一旦形成脓肿，短时间内可压迫气管造成窒息，从而造成严重后果。现将新疆医科大学第一附属医院内分泌科就诊的两例AST患者的临床资料报道如下，并复习相关文献，以期引起广大医师对此病的重视。

1　病例简介

患者1：女，22岁，以“咽痛伴发热1周余”于2014-08-27入院，曾于当地社区诊所使用“抗生素”(具体不详)无效。查体：体温39.0 ℃，可见咽部充血，扁桃体未见肿大，甲状腺左叶可触及直径2 cm左右结节，无局部红、热，触痛明显，颈部活动受限。实验室检查：甲状腺功能五项：三碘甲状腺原氨酸(T3)1.4 nmol/L(参考范围1.2～3.1 nmol/L)，甲状腺素(T4)103 nmol/L(参考范围66～181 nmol/L)，促甲状腺激素(TSH)1.70 mU/L(参考范围0.27～4.20 mU/L)，甲状腺球蛋白抗体(TGAb)13 U/ml(参考范围0～115 U/ml)，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)6 U/ml(参考范围0～34 U/ml)；红细胞沉降率18 mm/1 h；血常规：白细胞计数(WBC)10.7×109/L〔参考范围(3.5～9.5)×109/L〕，中性粒细胞分数(N)0.85(参考范围0.55～0.70)。甲状腺B超示：甲状腺内多发片状低回声区，甲状腺左叶上极周围多发淋巴结(考虑：反应性增生)；甲状腺摄碘率：3 h 5.2%，24 h 2.0%。诊断为“亚急性甲状腺炎”，给予醋酸泼尼松片(广东华南药业集团有限公司，批准文号：H44020682)5 mg口服，3次/d；布洛芬(中美天津史克制药有限公司，批准文号：H10900089)1粒/次口服，2次/d。患者症状未见缓解，颈痛明显，并进一步放射至耳后、下颌，体温39.0 ℃左右。复查血常规：WBC 13.7×109/L，N 0.86；C反应蛋白8.05 mg/dl(参考范围0～10.00 mg/dl)；红细胞沉降率62 mm/1 h；游离甲状腺功能三项：游离三碘甲腺原氨酸(FT3)13.9 pmol/L(参考范围3.1～6.8 pmol/L)，游离甲状腺素(FT4)30.9 pmol/L(参考范围12.0～22.0 pmol/L)，TSH 0.02 mU/L。甲状腺B超示：甲状腺左叶结构紊乱，内可见混合性回声区，大小约6.3 cm×2.7 cm,与周围组织边界不清，不规整，回声内不均匀，挤压该病灶可见流动征象(见图1)。诊断为“化脓性甲状腺炎”。给予头孢呋辛(西力欣)(葛兰素史克公司，批准文号：H20130085) 1.5 g静脉滴注，1次/12 h，3 d后患者体温逐渐恢复正常，颈部疼痛较前明显好转。10 d后患者体温完全恢复正常,颈痛及甲状腺压痛消失后出院。出院后继续予以头孢呋辛酯片(西立欣片)(葛兰素史克公司，批准文号：H20130343)250 mg口服，2次/d，共2周。出院1个月后复查甲状腺功能恢复正常，甲状腺超声显示原有病变消失(患者于外地复查甲状腺超声，电话随访结果，未获得复查超声资料)。

注：甲状腺左叶结构紊乱，内可见混合性回声区，大小约6.3 cm×2.7 cm,与周围组织边界不清，不规整，回声内不均匀

患者2：女，24岁，以“左侧甲状腺肿大伴疼痛1周”于2015-03-07入院，讲话、进食水时疼痛加重，压痛明显，伴耳后、头部及肩部放射痛。间断发热，最高体温37.6 ℃。查体：甲状腺左叶肿大，不红，皮温稍高，可触及直径4 cm左右结节，无波动感，触痛明显。实验室检查：红细胞沉降率50 mm/1 h；血常规：WBC 10.6×109/L，N 0.87；甲状腺功能：FT34.8 pmol/L，FT419.2 pmol/L，TSH 1.14 mU/L，TGAb 22 U/ml，TPOAb 9 U/ml。甲状腺B超：甲状腺左叶上方咽旁间隙可见范围约4.6 cm×2.7 cm×3.7 cm混合性病灶，累及甲状腺左叶，两者分界欠清，欠规整(见图2A)。考虑为“化脓性甲状腺炎”，予以依替米星注射液(常州方圆制药有限公司，批准文号：H20020128)100 mg,1次/12 h静脉滴注抗感染治疗，治疗3 d后患者颈痛明显缓解，体温恢复正常。治疗10 d后复查甲状腺B超，原有病灶缩小为3.5 cm×2.1 cm×1.6 cm(见图2B)，予以阿莫西林克拉维酸钾片(安奇)(南京先声东元制药有限公司，批准文号：H10950266)3片/d口服，2周后停药。3个月后复查甲状腺B超，原有病变消失，甲状腺恢复正常(见图2C)，复查甲状腺功能亦未见异常。

注：A：甲状腺左叶上方咽旁间隙可见范围约4.6 cm×2.7 cm×3.7 cm混合性病灶，累及甲状腺左叶，两者分界欠清，欠规整；B：原有病灶缩小为3.5 cm×2.1 cm×1.6 cm；C：原有病变消失

2　讨论

AST在所有甲状腺疾病中所占比例介于0.1%～0.7%[2]。本病在儿童中相对多发，其中最常见的原因是先天性梨状窝瘘[3]。而在成年人中发病的原因，除先天性梨状窝瘘外，尚包括全身性基础疾病导致免疫功能低下、甲状腺基础疾病继发感染、医源性感染、周围感染通过血行、淋巴管及直接蔓延至甲状腺等[4-8]。

AST典型表现为颈前疼痛、肿胀及发热，查体可见甲状腺局部红肿热痛，实验室检查阳性发现包括WBC及N升高，红细胞沉降率增快，甲状腺功能可正常，也可提示为甲状腺毒症，甲状腺摄碘率明显降低，B超或CT有助于发现脓肿的形成。然而在病变早期，症状及体征尚不明显时，易误诊为亚急性甲状腺炎，导致治疗不当、延误病情。随着炎症进展，本病可逐渐形成脓肿，局部疼痛和肿胀加重，如果未能及时治疗，脓肿发展可穿破周围组织，并发化脓性纵隔炎、气管食管瘘，严重者可因脓肿压迫发生吞咽或呼吸困难，从而危及生命[9]。有报道显示，若不积极予以干预，本病的病死率甚至可高达12%[10]。

对于具备上述表现的患者，临床医师应警惕本病的可能，而不应仅考虑到发病率远高于本病的亚急性甲状腺炎。在AST早期，二者表现极为相似，如均有发热、颈前痛、甲状腺结节及触痛、红细胞沉降率增快、甲状腺毒症、甲状腺摄碘率明显降低等，但二者也有较多不同之处。亚急性甲状腺炎考虑由病毒感染所致，病程有自限性，WBC及N多不升高，或仅轻微升高，甲状腺毒症更为常见，甲状腺B超多提示甲状腺片状低回声区，激素治疗一般迅速有效。而AST患者可有甲状腺病变部位红、热，WBC及N显著升高，甲状腺功能多正常，仅少数可表现为一过性甲状腺毒症[11]，病程发展过程中行甲状腺B超或CT可提示脓肿形成，激素治疗一般无效，甚至加重病情。在难以区分二者时，甲状腺细针穿刺可提供重要的鉴别诊断信息。若抽出物为富含脓细胞的脓液，则可明确AST的诊断，细菌培养结果也可指导抗生素的使用；若穿刺物镜检可见富含多核巨细胞的肉芽肿及单核细胞浸润，则提示为亚急性甲状腺炎。需注意的是，部分AST患者的脓液黏稠，无法抽出。另一个较为突出的鉴别诊断特点为，若病变主要位于左侧，则增加了AST的可能性[3]，本文所报道的两例患者均符合此情况。

除亚急性甲状腺炎外，尚需与AST鉴别的疾病包括甲状腺结节出血或囊性变、甲状腺囊肿破裂、生长迅速的甲状腺未分化癌或甲状腺髓样癌等。

AST的治疗通常包括外科手术(甲状腺部分或全部切除，或外科引流)结合有针对性的抗感染治疗[12]。也有学者建议仅予以抗感染治疗而不行手术[13]。总体而言，一经诊断，即应予以充分、有效、足疗程的静脉抗感染治疗，最好根据脓液或血培养中细菌种类选用抗生素。加强支持，密切观察病情变化，尤其注意患者气道稳定性。通过患者症状、体征缓解情况及甲状腺超声、颈部CT等动态观察病情变化。若脓肿逐渐缓解，则可不行手术。反之，则应积极排脓。若病变较局限，可考虑行超声引导下甲状腺细针穿刺抽出脓液；若脓肿较大出现压迫症状或侵及周围组织，全身中毒症状明显时，应及时行外科手术或引流。

KIM等[14]报道不同的检查方式在本病中发现梨状窝瘘的概率分别为：食管钡餐50%，CT 80%，直接内镜100%。故在积极控制患者的急性感染病情后，应重视对潜在的梨状窝瘘的发现和处理，尤其是不存在明显病因的患者。考虑到急性感染可能降低梨状窝瘘发现的概率，CT、食管钡餐等影像学检查最好安排在患者急性感染缓解后进行[15]。发现梨状窝瘘后，可行手术切除瘘管。在小样本研究中，使用内镜下硝酸银、三氯乙酸或纤维蛋白化学烧灼瘘管，或内镜下电灼瘘管，也取得了良好效果，并可有效避免手术切除瘘管引起的严重并发症[16]。

综上所述，本文通过报道两例AST患者的临床诊疗经过，对成年人AST的病因、临床表现、鉴别诊断、处理措施等进行了简要总结。但受限于例数较少；随访时间短、随访过程不完善(患者1仅有电话随访结果)；抗感染治疗仅为经验性，未行细菌培养及药敏试验等，本文得到的经验可能缺乏代表性。今后需对上述缺陷加以完善，从而得出对本病更有价值、更值得推广的诊疗经验。

作者贡献：何晓东、曹冰进行病例资料的收集整理、查阅文献、撰写论文、成文并对文章负责；张明琛、伊力多斯·阿里什、曾小云负责质量控制；阿不力克木·吐尔地、朱筠进行审校。

本文无利益冲突。

[1]PEARCE E N,FARWELL A P,BRAVERMAN L E.Thyroiditis[J].N Engl J Med,2003,348(26):2646-2655.

[2]AL-DAJANI N,WOOTTON S H．Cervical lymphadenitis,suppurative parotitis,thyroiditis,and infected cysts[J].Infect Dis Clin North Am,2007,21(2):523-541,ⅷ.

[3]MIYAUCHI A,MATSUZUKA F,KUMA K,et al.Piriform sinus fistula:an underlying abnormality common in patients with acute suppurative thyroiditis[J].World J Surg,1990,14(3):400-405.

[4]SNIEZEK J C,FRANCIS T B.Inflammatory thyroid disorders[J].Otolaryngol Clin North Am,2003,36(1):55-71.

[5]NISHIHARA E,MIYAUCHI A,MATSUZUKA F,et al.Acute suppurative thyroiditis after fine-needle aspiration causing thyrotoxieosis[J].Thyroid,2005,15(10):1183-1187.

[6]DUNHAM B,NICOL T L,ISHII M,et al.Suppurative thyroiditis[J].Lancet,2006,368(9548):1742.

[7]YUNG B C,LOKE T K,FAN W C,et al.Acute suppurative thyroiditis due to foreign body-induced retropharyngeal abscess presented as thyrotoxicosis[J].Clin Nucl Med,2000,25(4):249-252.

[8]GOLSHAN M M,MCHENRY C R,DE VENTE J,et al.Acute suppurative thyroiditis and necrosis of the thyroid gland:a rare endocrine manifestation of acquired immunodeficiency syndrome[J].Surgery，1997，121(5):593-596.

[9]PEREIRA O,PRASAD D S,BAL A M,et al.Fatal descending necrotizing mediastinitis secondary to acute suppurative thyroiditis developing in an apparently healthy woman[J].Thyroid，2010,20(5):571-572.

[10]ROBERTSON W S.Acute inflammation of the thyroid gland[J].Lancet,1911,177(4571):953-954.

[11]SPITZER M,ALEXANIAN S,FARWELL A P.Thyrotoxicosis with post-treatment hypothyroidism in a patient with acute suppurative thyroiditis due to porphyromonas[J].Thyroid,2012,22(1):97-100.

[12]WERNER S C,INGBAR S H,BRAVERMAN L E,et al.Werner & Ingbar′s the thyroid:a fundamental and clinical text[M].8th ed.Philadelphia：Lippincott Williams & Wilkins，2000.

[13]ILYIN A,ZHELONKINA N,SEVERSKAYA N,et al.Nonsurgical management of thyroid abscess with sonographically guided fine needle aspiration[J].J Clin Ultrasound,2007,35(6):333-337.

[14]KIM K H,SUNG M W,KOH T Y,et al.Pyriform sinus fistula:management with chemocauterization of the internal opening[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2000,109(5):452-456.

[15]MIYAUCHI A,TOMODA C,URUNO T,et al.Computed tomography scan under a trumpet maneuver to demonstrate piriform sinus fistulae in patients with acute suppurative thyroiditis[J].Thyroid,2005,15(15):1409-1413.

[16]MIYAUCHI A,INOUE H,TOMODA C,et al.Evaluation of chemocauterization treatment for obliteration of pyriform sinus fistula as a route of infection causing acute suppurative thyroiditis[J].Thyroid,2009,19(7):789-793.

(本文编辑：陈素芳)

Acute Suppurative Thyroiditis in Adult:Two Cases Report and Literature Review

HEXiao-dong，CAOBing，ZHANGMing-chen,Yilidoss·ElArish,ZENGXiao-yun,Abulikemu·Turdi,ZHUJun.DepartmentofEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China

Correspondingauthor：ZENGXiao-yun,DepartmentofEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China；E-mail:zxyttkl@163.com

Acute suppurative thyroiditis is a rare nonspecific infective inflammation.Herein the diagnosis and treatment courses of two cases were reported in this paper,relevant literatures were reviewed,and its clinical management was discussed.These patients were young females presenting firstly as pain in neck,swelling in the left lobe of thyroid and fever.After the diagnosis was established,both were treated with antibiotics and their symptoms and signs disappeared rapidly.During the period of follow-up,recurrence did not occur.

Thyroiditis,suppurative；Case reports；Historical article

830054 新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院内分泌科

曾小云，830054 新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院内分泌科；E-mail:zxyttkl@163.com

R 581.4

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.26.021

2015-12-14；

2016-04-14)