预防性经皮冠状动脉介入治疗术对多支血管病变ST段抬高型心肌梗死患者预后影响的Meta分析

樊 刚，王 忠，王 丽，段军仓，黄 磊，李小雷



·医学循证·

预防性经皮冠状动脉介入治疗术对多支血管病变ST段抬高型心肌梗死患者预后影响的Meta分析

樊 刚，王 忠，王 丽，段军仓，黄 磊，李小雷

目的系统评价预防性经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)对多支血管病变ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者预后的影响。方法系统检索PubMed，EMbase，Web of Science，NEJM，中国知网(CNKI)、CBM中关于PCI对多支血管病变STEMI患者预后影响的文献，检索时间均为2001年1月—2015年7月，并根据纳入文献的参考文献进行手工检索。采用RevMan 5.3软件和Stata 11.0统计软件对最终纳入文献进行Meta分析，比较预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组患者的主要心血管不良事件(MACE)发生率、死亡率、再发心肌梗死率、再次PCI率、行冠状动脉旁路移植术(CABG)率。结果最终纳入合格文献9篇，总样本量为1 650例，均为英文文献。Meta分析结果显示：(1)预防性PCI组患者的MACE发生率低于单纯罪犯血管PCI组，差异有统计学意义〔OR(95%CI)=0.46(0.32，0.67)，P<0.05〕。亚组分析结果显示，样本量>200例亚组〔OR(95%CI)=0.47(0.28，0.78)，P<0.05〕、样本量≤200例亚组〔OR(95%CI)=0.46(0.25，0.85)，P<0.05〕、随访时间>1年亚组〔OR(95%CI)=0.45(0.23，0.88)，P<0.05〕、随访时间≤1年亚组〔OR(95%CI)=0.49(0.30，0.78)，P<0.05〕中预防性PCI患者的MACE发生率均低于单纯罪犯血管PCI患者，差异有统计学意义。(2)预防性PCI组患者的死亡率低于单纯罪犯血管PCI组，差异有统计学意义〔OR(95%CI)=0.52(0.35，0.77)，P<0.05〕。(3)两组患者的再发心肌梗死率比较，差异无统计学意义〔OR(95%CI)=0.67(0.30，1.51)，P>0.05〕。亚组分析结果显示，样本量≥149例亚组〔OR(95%CI)=0.54(0.25，1.15)，P>0.05〕、样本量<149例亚组〔OR(95%CI)=1.14(0.18，7.11)，P>0.05〕、随访时间>1年亚组〔OR(95%CI)=0.85(0.12，6.00)，P>0.05〕、随访时间≤1年亚组〔OR(95%CI)=0.69(0.27，1.72)，P>0.05〕中两组患者的再发心肌梗死率比较，差异均无统计学意义。(4)预防性PCI组患者的再次PCI率低于单纯罪犯血管PCI组，差异有统计学意义〔OR(95%CI)=0.37(0.28，0.50)，P<0.05〕。(5)两组患者的行CABG率比较，差异无统计学意义〔OR(95%CI)=1.31(0.64，2.67)，P>0.05〕。结论与单纯罪犯血管PCI相比，预防性PCI可以减少多支血管病变STEMI患者的MACE发生率、死亡率及再次PCI率，进而在一定程度上改善患者预后。

心肌梗死；血管成形术，气囊，冠状动脉；预后；Meta分析

樊刚，王忠，王丽，等.预防性经皮冠状动脉介入治疗术对多支血管病变ST段抬高型心肌梗死患者预后影响的Meta分析[J].中国全科医学，2016，19(25)：3120-3128.[www.chinagp.net]

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40%～50%的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者合并狭窄>50%的多支冠状动脉血管病变[1]，而多支血管病变患者的死亡率、再发心肌梗死率及重复血管再通术率均明显高于单支血管病变患者[2]。目前，美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心脏协会(AHA)联合制订的心力衰竭治疗指南，推荐只对罪犯血管行经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)，对非梗死相关血管则不推荐行PCI[3]，而非罪犯血管的狭窄病变也可能会导致严重的恶性心血管事件。预防性PCI主张在首次手术时即对狭窄>50%的非罪犯血管行PCI，以预防和减少恶性心血管事件的发生[4-5]，但其临床应用意义仍存在争议。部分研究者认为抗血小板、降脂、降压等药物治疗可以有效防治不良心血管事件的发生，故预防性PCI的应用风险远高于其获益[6]。本研究采用循证医学方法，将预防性PCI和单纯罪犯血管PCI治疗后多支血管病变STEMI患者的预后进行比较，从而探讨预防性PCI的临床意义，为STEMI的临床诊疗提供参考。

1　资料与方法

1.1资料来源系统检索PubMed，EMbase，Web of Science，NEJM，中国知网(CNKI)、CBM中关于PCI对多支血管病变STEMI患者预后影响的文献，检索时间均为2001年1月—2015年7月。同时手工检索纳入文献的参考文献，以查补缺漏。

1.2纳入及排除标准纳入标准：(1)研究类型为随机对照试验(RCT)；(2)研究对象为STEMI患者，且均为首次PCI证实存在多支血管狭窄>50%，无冠状动脉旁路移植术(CABG)史，无心源性休克，无严重瓣膜性疾病；(3)根据干预措施，分为预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组，预防性PCI组患者术中对罪犯血管行PCI的同时也对狭窄>50%的非罪犯血管行PCI，单纯罪犯血管PCI组患者术中仅对罪犯血管行PCI；(4)包含主要观察指标，如主要心血管不良事件(MACE)发生率、死亡率、再发心肌梗死率、再次PCI率、行CABG率。排除标准：(1)数据不完整或有误且无法修正，或数据不便于转换；(2)设计不完善且质量较差；(3)重复发表；(4)不能获得全文。

1.3检索策略及文献筛选中文检索策略：“预防性PCI”“罪犯血管PCI”“ST段抬高型心肌梗死”“多支血管病变”“血管再通”“血管成形术”“随机对照临床试验”；英文检索策略：“preventive PCI”“culprit-only PCI”“STEMI”“multivessel diseases”“revascularization”“angioplasty”“randomized controlled trials”“random clinical trials”。文献检索由2名研究员独立完成，如有不一致意见由第3名研究员介入，通过讨论达成一致。

1.4质量评价和控制质量评价参照Jadad标准，并很据Cochrane Handbook 5.3推荐的“偏倚风险评估”工具对纳入文献进行方法学质量评价[7]。评价内容包括：(1)随机方法是否正确；(2)是否实施分配方案隐藏；(3)是否采用盲法；(4)是否存在数据缺失所致偏倚；(5)是否存在选择性报告所致偏倚；(6)是否存在其他类型偏倚。Jadad评分1～3分为低质量文献，4～7分为高质量文献。由2名评价员独立进行质量评价，如有不一致意见由第3名研究员介入，通过讨论达成一致。

1.5资料提取由2名研究员独立进行资料提取，主要内容包括：题目、第一作者、发表时间、期刊来源、病例数、患者基本情况(如性别、既往史)、干预措施、基线资料可比性、主要观察指标、随访时间等。如有不一致意见，由第3名研究员介入，并通过集体讨论达成一致。

1.6统计学方法采用RevMan 5.3软件和Stata 11.0统计软件对各研究结果进行Meta分析。计量资料采用加权均数差(WMD)为统计量，计数资料采用OR值为统计量，同时计算95%CI。采用χ2检验进行异质性检验(检验水准α=0.10)，当P>0.10，表示各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型；当P≤0.10，表示各研究间存在统计学异质性，对异质性来源进行分析，如无临床异质性则采用随机效应模型，并根据可能因素进行亚组分析，若异质性较大则只做描述性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1检索结果和纳入文献的基本情况初检获得文献278篇；经阅读文题、摘要，剔除综述类、重复发表、不能获得全文的文献后，纳入合格文献56篇；进一步阅读全文，剔除数据不全或有误、不便于数据转换的文献后，最终纳入合格文献9篇[8-16](见图1)。纳入文献均为英文文献，总样本量为1 650例，研究类型均为RCT，均通过了相应医学伦理委员会的审查，其他基本情况见表1。

2.2纳入文献和质量评价纳入的9篇文献中，1篇Jadad评分为4分，3篇为3分，5篇为1分(见表2)。

表1　纳入文献的基本情况

注：病例数以有效随访病例数为准；PCI=经皮冠状动脉介入治疗术，EF%=射血分数，MACE=主要心血管不良事件，CABG=冠状动脉旁路移植术

表2　纳入文献的质量评价

注：RCT=随机对照试验

2.3Meta分析结果

2.3.1MACE发生率共有8篇文献对预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组患者的MACE发生率进行了比较[8，10-16]，各研究间存在统计学异质性(P<0.10，I2=51%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组患者的MACE发生率比较，差异有统计学意义〔OR(95%CI)=0.46(0.32，0.67)，P<0.05〕。

根据样本量，分为样本量>200例亚组[8，10，13]和样本量≤200亚组[11-12,14-16]。(1)样本量>200例亚组各研究间存在统计学异质性(P<0.10，I2=61%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组患者的MACE发生率比较，差异有统计学意义〔OR(95%CI)=0.47(0.28，0.78)，P<0.05〕。(2)样本量≤200例亚组各研究间存在统计学异质性(P<0.10，I2=56%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组患者的MACE发生率比较，差异有统计学意义〔OR(95%CI)=0.46(0.25，0.85)，P<0.05〕。

根据随访时间，分为随访时间>1年亚组[10,12,15]和随访时间≤1年亚组[8,11,13-14,16]。(1)随访时间>1年亚组各研究间存在统计学异质性(P<0.10，I2=69%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组患者的MACE发生率比较，差异有统计学意义〔OR(95%CI)=0.45(0.23，0.88)，P<0.05〕。(2)随访时间≤1年亚组各研究间不存在统计学异质性(P>0.10，I2=41%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组患者的MACE发生率比较，差异有统计学意义〔OR(95%CI)=0.49(0.30，0.78)，P<0.05，见图2〕。

2.3.2死亡率9篇文献均对预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组患者的死亡率进行了比较[8-16]，各研究间不存在统计学异质性(P>0.10，I2=34%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组患者的死亡率比较，差异有统计学意义〔OR(95%CI)=0.52(0.35，0.77)，P<0.05，见图3〕。

2.3.3再发心肌梗死率9篇文献对预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组患者的再发心肌梗死率均进行了比较[8-16]，各研究间存在统计学异质性(P<0.10，I2=54%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组患者的再发心肌梗死率比较，差异无统计学意义〔OR(95%CI)=0.67(0.30，1.51)，P>0.05〕。

根据样本量，分为样本量≥149例亚组[8,10,13,15]和样本量<149例亚组[9,11-12,14,16]。(1)样本量≥149例亚组各研究间不存在统计学异质性(P>0.10，I2=33%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组患者的再发心肌梗死率比较，差异无统计学意义〔OR(95%CI)=0.54(0.25，1.15)，P>0.05〕。(2)样本量<149例亚组各研究间存在统计学异质性(P<0.10，I2=71%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组患者的再发心肌梗死率比较，差异无统计学意义〔OR(95%CI)=1.14(0.18，7.11)，P>0.05〕。

根据随访时间，分为随访时间>1年亚组[10,12,15]和随访时间≤1年亚组[8-9，11,13-14,16]。(1)随访时间>1年亚组各研究间存在统计学异质性(P<0.10，I2=77%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组患者的再发心肌梗死率比较，差异无统计学意义〔OR(95%CI)=0.85(0.12，6.00)，P>0.05〕。(2)随访时间≤1年亚组各研究间不存在统计学异质性(P>0.10，I2=40%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组患者的再发心肌梗死率比较，差异无统计学意义〔OR(95%CI)=0.69(0.27，1.72)，P>0.05，见图4〕。

2.3.4再次PCI率9篇文献均对预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组患者的再次PCI率进行了比较[8-16]，各研究间不存在统计学异质性(P>0.10，I2=0%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组患者的再次PCI率比较，差异有统计学意义〔OR(95%CI)=0.37(0.28，0.50)，P<0.05，见图5〕。

2.3.5行CABG率5篇文献对预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组患者的行CABG率进行了比较[9,11-13,15]，各研究间不存在统计学异质性(P>0.10，I2=42%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组患者的行CABG率比较，差异无统计学意义〔OR(95%CI)=1.31(0.64，2.67)，P>0.05，见图6〕。

注：MACE=主要心血管不良事件；PCI=经皮冠状动脉介入治疗术

图4　预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组患者再发心肌梗死率比较的Meta分析森林图

图3　预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组患者死亡率比较的Meta分析森林图

图5　预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组患者再次PCI率比较的Meta分析森林图

注：CABG=冠状动脉旁路移植术

2.4发表偏倚分析分别对预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组患者的MACE发生率、再发心肌梗死率比较的文献绘制漏斗图(见图7、8)。结果显示：(1)MACE发生率比较的漏斗图，散点基本对称分布在无效线两侧，提示文献存在偏倚的可能性较小，Egger检验P>|t|=0.913，95%CI(-13.18，14.62)，也提示研究间无明显偏倚。(2)再发心肌梗死率比较的漏斗图，散点不对称分布在无效线两侧，提示文献可能存在偏倚，Egger检验P>|t|=0.038，95%CI(0.01，0.12)，也提示研究间存在偏倚。

3　讨论

我国目前约有冠心病患者2.9亿，心肌梗死患者250万，农村居民的心血管疾病患病率为38.7%，城市居民为41.1%，占我国城乡居民死亡原因的第1位[17]。STEMI并不是单支血管的病变，往往合并多支冠状动脉血管的病理生理学改变[17]，多支血管病变STEMI患者与单支血管病变的患者相比具有更高的心源性休克及院内/院外死亡风险[18]。同时，多支血管病变STEMI患者具有较高的难治性心绞痛发生率、再发心肌梗死率及心律失常等症状发生率，容易导致重复行PCI[19]。

图7　预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组患者MACE发生率比较纳入文献的漏斗图

图8　预防性PCI组和单纯罪犯血管PCI组患者再发心肌梗死率比较纳入文献的漏斗图

有学者认为，STEMI合并多支血管病变时应进行预防性PCI，即对罪犯血管行PCI的同时也对其他狭窄>50%的血管行预防性PCI，从而减少患者的MACE发生率和再次PCI率[11]。但也有学者认为，STEMI合并多支血管病变时应行单纯罪犯血管PCI，即只对罪犯血管行PCI，而不对非罪犯血管进行治疗。因为同时对罪犯血管和非罪犯血管行PCI，可能会增加患者的血栓发生风险[20]，且会延长患者的手术时间，增加冠状动脉造影使用率和术后造影剂肾病发生率[21]，进而降低救治成功率。

对于血流动力学稳定的STEMI患者，ACCF/AHA联合制订的指南也不推荐对非罪犯血管行预防性PCI[3]；欧洲心脏病学会(ESC)制定的指南也指出，多支血管PCI只在STEMI合并心源性休克、除罪犯血管外的其他狭窄>90%血管、或高度不稳定血管损伤、或单纯罪犯血管PCI后持续缺血性临床症状中被证明有效，但指南中给出的推荐多来源于观察性研究，并无临床RCT的数据支持[22-23]。

本研究全面检索了近年来公开发表的、与预防性PCI和单纯罪犯血管PCI相关的、合并多支血管病变STEMI患者的RCT，对两组患者的预后进行定量分析，以探讨预防性PCI在STEMI合并多支血管病变治疗中的临床价值。因该类研究发表较少，故部分文献的Jadad评分较低。结果显示，与单纯罪犯血管PCI相比，预防性PCI可以有效减少STEMI患者的MACE发生率、死亡率、再次PCI率；而两组患者的再发心肌梗死率和行CABG率无明显差异。

综上所述，与单纯罪犯血管PCI相比，预防性PCI可以减少STEMI患者的MACE发生率、死亡率及再次PCI率，可以在一定程度上改善合并多支血管病变STEMI患者临床结局的潜在策略和措施。本研究纳入的文献均为RCT，研究结果具有较高的参考价值。但本研究纳入文献的样本量不一致、随访时间不同、可能存在一定的发表偏倚，故预防性PCI在合并多支血管病变STEMI患者中的应用价值尚有待大规模、多中心的临床研究去证实。

作者贡献：樊刚负责研究设计、撰写论文、成文、并对文章负责；樊刚、段军仓、黄磊、李小雷负责研究实施；王忠、王丽负责质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Prognostic Effects of Preventive Percutaneous Coronary Intervention in ST-segment Elevation Myocardial Infarction Patients with Multivessel Disease:A Meta-analysis

FANGang,WANGZhong,WANGLi,DUANJun-cang,HUANGLei,LIXiao-lei.MedicalCollegeofShiheziUniversity,Shihezi832002,China

Correspondingauthor:WANGZhong,SecondDepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitaloftheMedicalCollege,ShiheziUniversity,Shihezi832008,China;E-mail:wangzshz@163.com

ObjectiveTo assess the prognostic effects of preventive percutaneous coronary intervention(PCI) in ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI) patients with multivessel disease systematically.MethodsWe systematically searched databases such as PubMed,EMbase,Web of Science,NEJM,CNKI,and CBM from January,2001 to July,2015 to collect relevant literatures related with the prognostic effects of PCI in STEMI,and made manual retrieval of

according to the selected references.We made a meta-analysis of the final selected literatures by RevMan 5.3 and Stata 11.0 statistical software so as to compare the incidence rate,mortality rate,recurrent myocardial infarction rate,re-PCI rate,and coronary artery bypass grafting(CABG) rate of major adverse coronary events(MACE) of patients between preventive PCI group and culprit vessel-only PCI group.ResultsThe total sample size was 1 650 cases,of which 9 qualified references were finally selected and all were English literatures.Meta analysis showed that:(1)MACE incidence rate of the preventive PCI group was significantly lower than that of the culprit vessel-only PCI group〔OR(95%CI)=0.46(0.32,0.67),P<0.05〕.Analytical results of the subgroups were shown as follows:subgroup of sample size>200〔OR(95%CI)=0.47(0.28,0.78),P<0.05〕,subgroup of sample size≤200〔OR(95%CI)=0.46(0.25,0.85),P<0.05〕,subgroup of follow-up time>1 year〔OR(95%CI)=0.45(0.23,0.88),P<0.05〕,subgroup of follow-up time≤1 year〔OR(95%CI)=0.49(0.30,0.78),P<0.05〕,MACE incidence rate of the preventive PCI patients in the subgroups was significantly lower than that of the culprit vessel-only PCI group.(2)Mortality rate of patients in preventive PCI group was significantly lower than that of the culprit vessel-only PCI group〔OR(95%CI)=0.52(0.35,0.77),P<0.05〕.(3)There was no significant difference in the recurrent myocardial infarction rate between patients of the two groups〔OR(95%CI)=0.67(0.30,1.51),P>0.05〕.Analytical results of the subgroups were presented as follows:subgroup of sample size≥149〔OR(95%CI)=0.54(0.25,1.15),P>0.05〕,subgroup of sample size<149〔OR(95%CI)=1.14(0.18,7.11),P>0.05〕,subgroup of follow-up time>1 year〔OR(95%CI)=0.85(0.12,6.00),P>0.05〕,subgroup of follow-up time≤1 year〔OR(95%CI)=0.69( 0.27,1.72),P>0.05〕,there was no significant difference in the recurrent myocardial infarction rate of patients in the subgroups between the two groups.(4)Re-PCI rate of patients in the preventive PCI group was significantly lower than that of the culprit vessel-only PCI group〔OR(95%CI)=0.37(0.28,0.50),P<0.05〕.(5)There was no significant difference in the undergoing CABG rate between the two groups〔OR(95%CI)=1.31(0.64,2.67),P>0.05〕.ConclusionCompared with the culprit vessel-only PCI,preventive PCI can lower the MACE incidence rate,mortality rate,and the re-PCI rate of STEMI patients with multivessel disease,and further improve the clinical prognosis of patients of such kind to a certain degree.

Myocardial infarction;Angioplasty,balloon,coronary;Prognosis;Meta-analysis

832002 新疆维吾尔自治区石河子市，石河子大学医学院(樊刚，黄磊，李小雷)；石河子大学医学院第一附属医院心内二科(王忠，王丽，段军仓)

王忠，832008 新疆维吾尔自治区石河子市，石河子大学医学院第一附属医院心内二科；E-mail：wangzshz@163.com

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.025

2016-03-07；

2016-06-15)