瞬时弹性成像技术联合血清学指标对慢性乙型肝炎肝纤维化的诊断价值研究

刘 芳，魏 琳，王珊珊，黄 斌



·论著·

瞬时弹性成像技术联合血清学指标对慢性乙型肝炎肝纤维化的诊断价值研究

刘 芳，魏 琳，王珊珊，黄 斌

目的评估肝脏瞬时弹性成像技术(FibroTouch)联合血清学指标对慢性乙型肝炎肝纤维化的诊断价值。方法选取2015年1—11月在杭州市西溪医院就诊的慢性乙型肝炎患者145例，应用FibroTouch检测肝脏硬度(LSM)，测定ALT、AST、总胆红素(TBIL)、凝血酶原时间(PT)、血小板计数(PLT)、肝纤四项〔透明质酸(HA)、层粘连蛋白(LN)、Ⅳ型胶原(CⅣ)、Ⅲ型前胶原(PⅢNP)〕，并计算AST/ALT、APRI、FIB-4。以肝组织病理学检测结果为金标准，评估FibroTouch和上述血清学指标对慢性乙型肝炎肝纤维化的诊断价值，采用多元Logistic回归法，筛选肝纤维化的影响因素，求出预测概率，并结合双正态模型建立受试者工作特征(ROC)曲线，评估联合诊断对慢性乙型肝炎肝纤维化的诊断价值。结果LSM、AST/ALT、HA、LN、CⅣ、PⅢNP、APRI、FIB-4对肝纤维化的影响有统计学意义(P<0.05)；而ALT、AST、TBIL、PT、PLT对肝纤维化的影响无统计学意义(P>0.05)。LSM、AST/ALT、HA、APRI、FIB-4与肝纤维化分期均呈正相关(rs值分别为0.735、0.246、0.560、0.238、0.378，P<0.05)。LSM、AST/ALT、HA、APRI、FIB-4对肝纤维化S≥2期评估的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.888、0.602、0.798、0.647、0.693；对肝纤维化S≥3期评估的AUC分别为0.881、0.637、0.819、0.654、0.702；对肝纤维化S4期评估的AUC分别为0.876、0.647、0.735、0.609、0.739。多元Logistic回归分析结果显示，LSM、HA是肝纤维化的影响因素(P<0.05)。由此得出的预测概率与肝纤维化分期呈正相关(rs=0.890，P<0.05)，且其对肝纤维化S≥2期、S≥3期及S4期评估的AUC分别为0.934、0.938、0.981。结论FibroTouch联合HA可以明显提高慢性乙型肝炎肝纤维化的临床诊断，是一种简便、无创、高效的诊断方法。

乙型肝炎；肝炎，慢性；肝硬化；瞬时弹性成像；血清学试验；诊断

刘芳，魏琳，王珊珊，等.瞬时弹性成像技术联合血清学指标对慢性乙型肝炎肝纤维化的诊断价值研究[J].中国全科医学，2016，19(25)：3039-3044.[www.chinagp.net]

LIU F,WEI L,WANG S S,et al.Diagnostic value of transient elastography technology combined with serological indicator for liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B[J].Chinese General Practice，2016，19(25)：3039-3044.

慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染是全球流行性感染性疾病，是肝硬化最常见的病因。随着新生儿乙型肝炎疫苗的普遍接种，急性HBV感染明显减少，但人口的老龄化和抗病毒治疗的广泛应用导致近年HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的所占比例上升，慢性HBV感染者总人群仍然庞大[1]。如果不能进行及时有效干预，将逐步向肝纤维化,肝硬化及肝癌发展。已有研究发现，对肝纤维化、早期肝硬化进行干预治疗，可以有效地控制疾病的进展并逆转[2]，因此临床上早期诊断及正确评估肝纤维化程度，具有很重要的临床意义。目前诊断肝纤维化仍依赖于肝组织活检，但其有创性、取样误差、存在并发症及不易重复性等因素限制了临床应用。非创伤性诊断是目前的研究热点，主要包括影像学诊断及血清学检测。本研究旨在评估肝脏瞬时弹性成像技术(FibroTouch) 联合血清学指标对慢性乙型肝炎肝纤维化的诊断价值。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2015年1—11月在杭州市西溪医院就诊的慢性乙型肝炎患者145例，其中男98例，女47例；年龄18～70岁，平均年龄(40.9±11.6)岁。纳入标准：(1)均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》中慢性乙型肝炎的诊断标准[3]；(2)均同时进行FibroTouch和血清学指标检测。排除标准：(1)合并其他类型肝病(如甲、丙、戊型肝炎，药物性肝炎，自身免疫性肝炎、脂肪肝、酒精性肝病等)者；(2)植入起搏器、大量腹腔积液、右上腹有创口未愈合者及孕产妇；(3) 未进行肝穿刺活检者。本研究获得本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1FibroTouch检测使用肝脏瞬时弹性成像仪(中

本文创新点：

准确评估肝纤维化程度不仅有助于判断慢性肝脏疾病患者的病程严重程度和临床预后，也有助于判断其治疗效果。肝穿刺活检被认为是诊断肝纤维化程度的金标准，但因其有创性和组织病理学检查的局限性，临床应用受到限制。无创诊断肝纤维化技术属于新型人性化诊断技术，基于影像学检查和血清学指标的诊断日益受到重视。近年来瞬时弹性成像技术(FibroTouch)在临床上的应用较多，且其诊断效能得到了2015年欧洲肝病学会与拉丁美洲肝病学会临床指南的肯定，但目前在我国关于FibroTouch的研究却较少。本研究以145例肝穿刺活检患者为研究对象，结合FibroTouch数据及多种肝纤维化血清学指标，对患者的肝纤维化程度进行综合分析，具有一定创新性，可以为慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度的临床诊断提供参考。

国海斯凯尔公司)对患者进行肝脏硬度(LSM)测量。检查时，患者取仰卧位，右手抱头，选择右腋前线至腋中线7、8 、9肋间为检测点，检查者维持探头与扫查部位的垂直和固定，避开脉管系统的肝实质进行测量，嘱被检查者平静呼吸，连续有效检测10次，取中位数作为最终测定结果F值(单位：kPa)，表示肝组织的纤维化程度。检测偏差值小于中值数据的1/3及操作成功率>60%，被认为是有效的测量。以上操作均由接受过专业培训的同一位经验丰富的医生测得。

1.2.2血清学指标检测血清ALT、AST、清蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)、总胆红素(TBIL)用贝克曼库尔特AU5421全自动生化仪检测，凝血酶原时间(PT)用希森美康CA7000凝血仪检测，外周血小板计数(PLT)用希森美康XE5000检测，血清肝纤四项〔透明质酸(HA)、层粘连蛋白(LN)、Ⅳ型胶原(CⅣ)、Ⅲ型前胶原(PⅢNP)〕用全自动化学分析仪MAGLUMI800检测，APRI为AST与PLT比值指数，FIB-4=(年龄×AST)÷(PLT×ALT的平方根)。

1.2.3肝组织活检肝组织穿刺活检与以上检查同期进行，在超声引导下行肝脏穿刺，使用Bard穿刺活检枪和16 G活检针，在FibroTouch检测区域进行穿刺活检。活检时，获得的肝组织长度不小于15 mm。慢性乙型肝炎肝纤维化程度参照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》中有关组织病理学分期标准，即S0期：无纤维化；S1期：汇管区纤维性扩大，但无纤维间隔形成；S2期：汇管区纤维性扩大，少数纤维间隔形成；S3期：多数纤维间隔形成，但无硬化结节；S4期：肝硬化[3]。

2　结果

2.1病理学检测结果145例慢性乙型肝炎患者中，肝纤维化S0期10例(6.9%)，S1期33例(22.8%)，S2期36例(24.8%)，S3期39例(26.9%)，S4期27例(18.6%)。

2.2单因素分析以S2期为分界点，将S0、S1期归为无肝纤维化组(n=43)，S2、S3、S4期归为有肝纤维化组(n=102)，分析肝纤维化的影响因素。结果显示，LSM、AST/ALT、HA、LN、CⅣ、PⅢNP、APRI、FIB-4对肝纤维化的影响有统计学意义(P<0.05)；而ALT、AST、TBIL、PT、PLT对肝纤维化的影响无统计学意义(P>0.05，见表1)。因肝纤四项均属于肝纤维化时肝细胞外基质蛋白和降解产物，为避免彼此之间的共线性现象，选取最具代表性的HA进行后续分析[4-5]。2.3相关性分析LSM、AST/ALT、HA、APRI、FIB-4与肝纤维化分期均呈正相关(P<0.05，见表2)。2.4准确性分析LSM、AST/ALT、HA、APRI、FIB-4对肝纤维化S≥2期、S≥3期、S4期评估的ROC曲线见图1，其对肝纤维化S≥2期评估的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.888、0.602、0.798、0.647、0.693；对肝纤维化S≥3期评估的AUC分别为0.881、0.637、0.819、0.654、0.702；对肝纤维化S4期评估的AUC分别为0.876、0.647、0.735、0.609、0.739(见表3)。

2.5回归分析以有无肝纤维化为因变量(赋值：无=1，有=2)，LSM、AST/ALT、APRI、FIB-4及HA实际值为自变量，进行多元Logistic回归分析，结果显示LSM、HA是肝纤维化的影响因素(P<0.05，见表4)。然后以此建立回归模型，将各观察指标结果代入方程，求得预测概率，并以其为分析指标，结合双正态模型建立ROC曲线(见图2)。预测概率与肝纤维化分期呈正相关(rs=0.890，P<0.001)，预测概率诊断肝纤维化S≥2期、S≥3期、S4期的AUC分别为0.934、0.938、0.981(见表5)。

表1　肝纤维化影响因素的单因素分析

注：LSM=肝脏硬度，TBIL=总胆红素，PT=凝血酶原时间，PLT=血小板计数，HA=透明质酸，LN=层粘连蛋白，CⅣ=Ⅳ型胶原，PⅢNP=Ⅲ型前胶原

表2　各指标与肝纤维化分期的相关性分析

表3　各指标对肝纤维化分期的效能评价

表4　肝纤维化影响因素的多元Logistic回归分析

表5　预测概率对肝纤维化分期的效能评价

3　讨论

肝纤维化/肝硬化是许多慢性肝病的共同病理结局。早期研究已表明肝纤维化形成是一个动态过程[6]，因此早期确诊可以大大提高患者的生活质量和生存率。长期以来临床对于慢性乙型肝炎肝纤维化程度的确诊还依赖于肝穿刺活检[7]，但因其为有创检查，存在许多不足[8]，这也促进了肝纤维化无创诊断的发展。现阶段肝纤维化的诊断强调多学科联合诊断，即注重复杂与整合的特点[9]，基于影像检查和血清学指标的无创性诊断方法日益受到重视。

近年来，弹性成像技术已成为肝纤维化无创诊断的重要手段之一。FibroTouch无创肝纤维化诊断系统是中国海斯凯尔公司研制的第三代瞬时弹性成像专利技术，是全球首台影像引导的肝脏弹性和肝脏脂肪变性的集成检测系统。其原理是采用低频剪切波对肝脏组织实施主动激励以形成应变，利用专业探头捕捉低频剪切波在肝组织中的传播过程，结合肝脏组织学模型，快速给出定量的肝组织弹性值以评估纤维化程度，其操作简便、可重复性好。2015年欧洲肝病学会与拉丁美洲肝病学会发表的无创检查评估肝脏疾病严重程度及预后临床指南要点中也肯定了FibroTouch对多种慢性肝炎肝纤维化的诊断效能，以及对肝纤维化/肝硬化的临床进展和肝癌的发生的预测价值[10]。OLIVERI等[11]以肝穿刺活检结果作为标准，应用FibroTouch对297例HBV携带者进行LSM测定，结果显示LSM与肝脏疾病分期呈正相关，其在急性乙型肝炎患者、慢性乙型肝炎患者、非活动性携带者、健康献血者中分别为(12.3±3.3)、(10.3±8.8)、(4.3±1.0)、(4.6±1.2)kPa，最终确定诊断肝纤维化S3期、肝硬化的截断值分别为7.5、11.8 kPa，灵敏度分别为93.9%、86.5%，特异度分别为88.5%、96.3%，阳性预测值分别为76.7%、86.7%，阴性预测值分别为97.3%、96.3%，诊断准确率分别为90.1%、94.2%。此外国内外还有大量的研究结果显示，FibroTouch检测不同纤维化程度肝纤维化患者的LSM有明显差异，而且与肝纤维化程度密切相关，对肝纤维化各期的分级诊断具有较高的准确性[12-14]。表明针对多数慢性肝纤维化患者，FibroTouch显示了良好的应用前景。

长期以来，血清学检测因相对无创伤性，易于开展和操作，且不受患者体型、腹腔积液等因素影响，并且能够在病程中动态监测，故被广泛应用于临床[15]。但因为其诊断灵敏度及特异度均不高，不能精确预测肝纤维化具体分期，所以临床诊断价值有限，为提高诊断的准确性，近年来，国内外学者建立了多种血清学联合诊断模型，如APRI[16]、FIB-4[17]、FibroTest[18]、FibroMeter[19]、FibroSpectⅡ[20]等，对于肝纤维化的诊断效能稍好，且得到了更多的研究验证，因为血清学检测易于开展和操作，尤其适合于基层医疗机构和医疗卫生资源有限的国家和地区。本研究还发现，单一的血清学指标基本上在第一步单因素分析时就被剔除了，如ALT、AST、TBIL，分析原因可能有：(1)ALT、AST、TBIL升高到一定程度才对纤维化的反映有意义，许多文献中也经常将ALT升高大于2倍或5倍参考值上限为分界点讨论[21]，本研究并未将其进行分类，待以后更进一步深入研究；(2)在自变量数量较多时，ALT或AST所占比重较小，不足以在众多指标中脱颖而出。

注：A：各指标对肝纤维化S≥2期评估的ROC曲线；B：各指标对肝纤维化S≥3期评估的ROC曲线；C：各指标对肝纤维化S4期评估的ROC曲线；LSM=肝脏硬度，HA=透明质酸

注：A：预测概率对肝纤维化S≥2期评估的ROC曲线；B：预测概率对肝纤维化S≥3期评估的ROC曲线；C：预测概率对肝纤维化S4期评估的ROC曲线

本研究评估FibroTouch联合血清学指标对慢性乙型肝炎肝纤维化程度的诊断价值。结果发现联合诊断可以明显提高慢性乙型肝炎肝纤维化程度的临床诊断，是一种简便、无创、高效的诊断方法。但值得注意的是，“金标准”——肝组织病理学检测可能因干扰因素影响而准确性只有90%左右，血清学和影像学指标形成的肝纤维化无创诊断方法亦可能受非特异性因素影响，难以同时达到较高的灵敏度和特异度，故联合无创诊断方法旨在通过双诊断界值减少肝组织病理学检测的必要性，而非完全替代肝组织病理学检测[22]。

随着无创诊断技术的不断发展，期待进一步提高诊断肝纤维化程度的准确率、效率及各种病因引起的慢性肝病疾病范围，最大限度地控制肝纤维化的进展。

作者贡献：刘芳进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；魏琳、王珊珊进行试验实施、评估、资料收集；黄斌进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔沙沙)

Diagnostic Value of Transient Elastography Technology Combined with Serological Indicator for Liver Fibrosis in Patients with Chronic Hepatitis B

LIUFang,WEILin,WANGShan-shan,HUANGBin.DepartmentofUltrasound,XixiHospitalofHangzhou,Hangzhou310023,China

Correspondingauthor:HUANGBin,DepartmentofUltrasound,XixiHospitalofHangzhou,Hangzhou310023,China;E-mail：Hb2k@163.com

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of transient elastography technology(FibroTouch) combined with serological indicator in liver fibrosis of patients with chronic hepatitis B.Methods145 patients with chronic hepatitis B were selected from January to November in 2015 in Xixi Hospital of Hangzhou.Liver stiffness(LSM) was detected by using FibroTouch,and alanine aminotransferase(ALT),aspartate transaminase(AST),total bilirubin(TBIL),prothrombintime(PT),blood platelet(PLT),four indicators of hepatic fibrosis 〔hyalaronic acid(HA),laminin(LN),type Ⅳ collagen(CⅣ),type Ⅲ collagen(PⅢNP)〕 were detected,and AST/ALT,APRI,FIB-4 were also calculated.With the results of hepatic pathology as the golden standard,the diagnostic value of FibroTouch and the above indicators in liver fibrosis of patients with chronic hepatitis B was evaluated;the influencing factors of hepatic fibrosis were screened out by using multiple Logistic regression method,and the prediction probability was obtained,and the receiver operating characteristic(ROC) curve was established by combining with double normal model to evaluate the diagnostic value of combined diagnosis of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B.ResultsLSM,AST/ALT,HA,LN,CⅣ,PⅢNP,APRI and FIB-4 had significant influence on liver fibrosis(P<0.05);but ALT,AST,TBIL,PT,PLT had no significant on liver fibrosis(P>0.05).LSM,AST/ALT,HA,APRI and FIB-4 were positively correlated with the stages of liver fibrosis(the values ofrswas 0.735,0.246,0.560,0.238 and 0.378 respectively;P<0.05).The area under the curve(AUC) of ROC curve of the evaluation of LSM,AST/ALT,HA,APRI and FIB-4 on liver fibrosis phase(S≥2) was 0.888,0.602,0.798,0.647 and 0.693 respectively;the AUC of liver fibrosis phase(S≥3) was 0.881,0.637,0.819,0.654 and 0.702 respectively;the AUC of liver fibrosis phase(S4) was 0.876,0.647,0.735,0.609 and 0.739 respectively.Multiple Logistic regression analysis showed that LSM and HA were the influencing factors of liver fibrosis.Therefore,the prediction probability was positively correlated with liver fibrosis staging(rs=0.890,P<0.05),and the AUC of their evaluation on liver fibrosis staging(S≥2,S≥3,S4) was 0.934,0.938 and 0.981 respectively.ConclusionFibroTouch combined with HA is a simple and convenient,noninvasive and efficient diagnostic method,which can significantly improve the clinical diagnosis of liver fibrosis in chronic hepatitis B.

Hepatitis B;Hepatitis,chronic;Liver cirrhosis;Transient elastography;Serologic tests;Diagnosis

浙江省自然科学基金资助项目(LY13H180015)

310023 浙江省杭州市西溪医院超声科

黄斌，310023 浙江省杭州市西溪医院超声科；E-mail：Hb2k@163.com

R 512.62

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.008

2016-03-07；

2016-07-12)