基于TOPSIS法与秩和比法的我国基本医疗服务均等化现状研究

刘浩然，汤少梁



·方法学研究·

基于TOPSIS法与秩和比法的我国基本医疗服务均等化现状研究

刘浩然，汤少梁

目的评价我国基本医疗服务均等化现状，为卫生行政部门制定优化政策提供理论依据。方法采用分层随机抽样法选取我国东部的山东、江苏、广东，中部的安徽、湖北、湖南，西部的重庆、甘肃、四川9个样本省市，采用TOPSIS法与秩和比(RSR)法评价其基本医疗服务均等化现状。数据来源于2011—2014年的《中国统计年鉴》《中国卫生统计年鉴》及《第五次卫生服务调查》，从中提取2010—2013年基本医疗服务的相关数据。采用世界卫生组织(WHO)提出的全民健康覆盖(UHC)测度维度(包括经济可负担、服务可提供、服务可获得、体系有效性)来评价基本医疗服务均等化现状。结果TOPSIS法评价结果显示，基本医疗服务均等化排名后3位的省市分别为中部的安徽和西部的重庆、甘肃，而同为西部的四川排名第2；RSR法评价结果显示，排名后3位的省市分别为东部的江苏和西部的重庆、甘肃，而同为西部的四川排名第2。结论国家基本医疗服务均等化在东、中、西部区域间及区域内部均存在差异，其中东、中部优于西部，且西部内部差异最大。

基本医疗服务；均等化；TOPSIS法；秩和比法

刘浩然，汤少梁.基于TOPSIS法与秩和比法的我国基本医疗服务均等化现状研究[J].中国全科医学，2016，19(25)：3078-3081.[www.chinagp.net]

LIU H R,TANG S L.Current situation of the equalization of basic medical services in China:based on TOPSIS method and rank sum ratio method[J].Chinese General Practice，2016，19(25)：3078-3081.

2009年，由国家卫生和计划生育委员会公布的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》[1]中明确指出，深化医药卫生体制改革的总目标是到2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗制度；2015年十二届全国人大三次会议提出建立广覆盖多层次的基层医疗服务体系，这体现了提高基本医疗服务均等化对深化医疗卫生体制改革，达到全民健康覆盖(universal health coverage,UHC)具有重要意义[2]。根据已有文献的分析，关于基本医疗服务范围的研究至今并没有定论[3]，本研究中主要指基层医疗机构所提供的服务。本研究通过对2010—2013年国家基本医疗服务面板数据进行分析，探讨基本医疗服务均等化的影响因素。运用TOPSIS法和秩和比(RSR)法评价国家基本医疗服务均等化的现状，为制定优化策略提供理论依据。

1　资料与方法

1.1资料来源采用分层随机抽样法，在我国东、中、西部分别抽取3个省市，共抽取东部的山东、江苏、广东，中部的安徽、湖北、湖南，西部的重庆、甘肃、四川9个省市为样本省市。数据来源于2011—2014年的《中国统计年鉴》《中国卫生统计年鉴》及《第五次卫生服务调查》，从中提取2010—2013年基本医疗服务的相关数据。2013年世界卫生组织(WHO)确定了2015年之后社会发展的一个重要目标是实现UHC[4]，基本医疗服务均等化与UHC 的理念相一致，所以本研究以WHO提出的UHC测度维度(包括经济可负担、服务可提供、服务可获得、体系有效性)来评价基本医疗服务均等化现状[5]。分析整理官方统计数据，获取各指标的面板数据。

1.2研究方法

1.3统计学方法采用SAS 9.2统计软件进行TOPSIS法统计分析，采用SPSS 20.0统计软件进行RSR法统计分析。

2　结果

2.1构建评价指标体系根据统计年鉴的统计指标及数据的可获得性，构建评价指标体系(见表1)[7]。

表1　我国基本医疗服务均等化评价体系

2.2基于TOPSIS法的分析结果根据原始数据构建的归一化矩阵(见表2)，识别各指标的最优和最劣向量，计算各省市的Ci值，结果显示，排名后3位的省市分别为中部的安徽和西部的重庆、甘肃，而同为西部的四川排名第2(见表3)。

表2　归一化矩阵

表3　各省市基本医疗服务均等化的TOPSIS法综合评价结果

2.3基于RSR法的分析结果对原始数据进行排秩，计算得出各省市的RSRi值，结果显示，排名后3位的省市分别为东部的江苏和西部的重庆、甘肃，而同为西部的四川排名第2(见表4)。

表4　各省市基本医疗服务均等化的RSR法综合评价结果

注：RSR=秩和比

3　讨论

3.1我国基本医疗服务发展与缺陷并存本研究从经济可负担、服务可提供、服务可获得及体系有效性4个方面，收集整理2010—2013年各样本省市的指标数据，以反映我国基本医疗服务的总体发展情况。通过对2010—2013年样本省市基本医疗服务均等化现状做TOPSIS法和RSR法综合评价，得出一致结论，虽然政府不断优化医疗资源配置，基本医疗服务均等化在地区间仍存在明显差异。其中TOPSIS法评价结果显示，基本医疗服务均等化排名后3位的为中部的安徽和西部的重庆、甘肃，表明国家基本医疗服务均等化情况为东部地区均等化最优，中部次之，西部地区差异化最明显。主要差异化指标为政府卫生财政支出、卫生人员数、诊疗人次数和病床使用率，这体现了国家基本医疗服务在经济可负担和服务可获得方面均等化的不足。由于政府逐渐重视基本医疗服务在地区间的公平分配，因此地区间差异逐年缩小，地区间差异对总体差异的影响加强，其中西部地区间差异最大。RSR法评价结果显示，西部整体基本医疗服务均等化程度低。区域间差异化的测度结果与TOPSISI法评价结果略有不同，为西部地区差异化最大，其次为东部地区，中部地区差异化最小。RSR法与TOPSISI法对地区内差异化的测度表明，各区域内均存在较大差异，西部地区差异最明显。

3.2我国基本医疗服务差异化原因分析

3.2.1政府卫生投入结构失衡财力资源的有限以及各省市经济收入水平的差距，增加了政府卫生财政投入不均等的可能性，财力资源配置的不均等，为各省市物力、人力等资源的配备不均创造了生存土壤，造成服务可获得性不均等。虽然政府在不断强调增强基本医疗服务均等化，但由于卫生投入结构的失衡，导致基本医疗服务可负担性、可获得性等方面仍存在明显差异[8]。例如，从不同地区基本医疗服务的卫生财政投入来看，政府卫生财政投入结构明显倾斜于东部地区。政府对东部地区的财政投入远高于其他地区，基本医疗服务卫生投入结构地区间的不均等现象必将导致基层医疗服务存在差异。

3.2.2各地区卫生人员存在明显差异由于卫生人员数量、职称、专业结构等在各地区间配备不合理，缺乏人力资源的西部地区基层医疗患者疗程长、疗效差，病床周转次数持续下降，患者降低对基层医疗机构的信任度，“分级诊疗”政策难以有效实施，所以在服务可提供的物质、技术配备下，病床使用率及诊疗人次数均低于其他地区，导致基本医疗服务体系有效性存在不足。地区间基本医疗服务卫生人员差异明显的主要原因在于基层卫生服务机构补偿机制、运行机制还不完善，尤其是西部地区。西部地区基本医疗服务体系缺乏稳定的经费投入及发展机制，工作环境和薪资待遇与发达地区存在明显差异，导致难以吸引和留住卫生人员[9]。

3.2.3基本医疗服务均等化的监督和评价机制不完善政府对卫生资源配置公平性及利用效率的监督和评价机制的建立，是保障基本医疗服务均等化能够有效贯彻和实施的前提[10]。目前以经济增长水平作为地方政府政绩的主要评价指标，导致政府重视经济竞争，而忽略了医疗服务的产出效率，对基本医疗卫生资源投入的监督和绩效评价缺位；缺乏适应各地区经济发展水平的基本医疗服务项目标准及技术规范，并且评价体系不够完善。目前主要以财力或资源的供给量作为监督和评价的标准，缺乏对资源使用率和体系有效力的监督和评价，导致甘肃等地区虽然经济可负担水平不断提高，但服务可提供以及体系有效性排名仍靠后。

4　建议

4.1强化地区协调，促进东、中、西部地区均衡发展实现国家基本医疗服务均等化，必须优化卫生资源配置结构，使资源合理分配在不同地区中。我国应着重推进西部地区的基本医疗服务均等化，按照“规划总量、调整存量、优化增量”原则，合理配置全国的基本医疗卫生资源[11]。例如，由于西部地区在财力、物力投入等方面存在较大差异，说明重庆、四川、甘肃等样本省在这些方面存在较大的差异，其中，四川基本医疗服务均等化总体排名第2，表明加大基本医疗卫生资源的投入不会影响均等化结果，因而建议四川卫生行政部门应提高当地基本医疗卫生资源的利用率来提高西部均等化；相反，重庆和甘肃呈现卫生资源短缺的现象，说明国家应适当增加对该两省的卫生资源投入。

4.2推进分级诊疗，探索科学合理的诊疗模式建立分级诊疗体系是深化医药卫生体制改革的重要内容，也是提高基层医疗资源利用率的关键途径，同时也能够缓解目前存在的“看病难，看病贵”问题。为实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，全国各地也在积极探索适宜本地的分级诊疗模式。国家卫生和计划生育委员会公布的《2015年卫生计生工作要点》[12]中，明确指出研究制订差别化的医疗保险报销政策，发挥医疗保险对群众就医行为的引导作用来推进分级诊疗工作。

4.3提升基层医疗卫生服务能力只有以提升基层医疗机构的服务能力作为引导居民在基层就诊的前提，才能逐步发挥基层医疗卫生资源的潜力。首先，国家支持基层医疗卫生机构的标准化建设。按照填平补齐的原则，政府继续重点支持经济不发达地区乡镇卫生院的建设，以促进不同地区的基本医疗服务均等化水平[13]。其次，完善基层卫生人员的培养、考核、激励和引进机制，严格按照国家卫生和计划生育委员会发布的住院医师及专科医师培训原则，加强基层全科医师的培养，定期进行绩效考核，将考核结果作为晋升的重要依据，医疗机构基本工资达到当地事业单位平均水平，实行绩效工资制，继续将“农村看诊一年”作为考评三级医院医生晋升主治医师的标准，通过经济和政策优惠方式激励应届毕业生到医疗水平低的地区就职，如推进“三支一扶”等项目。

4.4完善基本医疗服务均等化评价机制，加强监管力度应建立科学的基本医疗服务均等化的评价机制。评价的指标应包括基本医疗服务投入、基本医疗服务利用率和基本医疗服务效果 3 个方面。并选择客观、专业的评估主体对基本医疗服务均等化现状进行科学评估。国家应加强监管力度，对于提高医疗质量、保障基层医疗费用均等化、提高群众对基层医疗机构服务的利用率、改善群众健康状况等具有重要意义。各地区应严格遵守《卫生部办公厅关于加强基层医疗机构监管工作的通知》[14]中的要求，高度重视基层医疗机构监管工作，加强机构、人员执业资格监管，规范医疗服务行为，依法加强执业监管和监督检查工作力度。

作者贡献：汤少梁负责文章结构设计；刘浩然负责数据收集、数据分析、论文撰写。

本文无利益冲突。

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[14]卫生部办公厅关于加强基层医疗机构监管工作的通知[Z].2012.

(本文编辑：崔沙沙)

Current Situation of the Equalization of Basic Medical Services in China:Based on TOPSIS Method and Rank Sum Ratio Method

LIUHao-ran,TANGShao-liang.CollegeofEconomicsandManagement,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China

Correspondingauthor:TANGShao-liang,CollegeofEconomicsandManagement,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China;E-mail:tangshaoliang@126.com

ObjectiveTo evaluate the current situation of basic medical services in China,and to provide theoretical basis for health administrative departments formulating optimization policy.MethodsNine sample provinces and cities (Eastern area:Shandong,Jiangsu,Guangdong;Central area:Anhui,Hubei,Hunan;Western area:Chongqing,Gansu,Sichuan)in our country were selected by stratified random sampling method,and their current situation of the equalization of basic medical services was evaluated by TOPSIS method and rank sum ratio (RSR) method.Data were collected fromChinaHealthStatisticsYearbookfrom 2011 to 2014,ChinaStatisticalYearbookandTheFifthHealthServicesSurveyto extract relative data of basic medical services from 2010 to 2013.The equalization of basic medical services was evaluated by measures and dimensions of Universal Health Coverage (including economic affordability,service availability,service attainability,system effectiveness) proposed by World Health Organization (WHO).ResultsThe results of ranking order by TOPSIS evaluation showed that Anhui from Central area and Chongqing and Gansu from Western area occupied the last three places,while Sichuan though also from Western area ranked second in terms of the equalization of basic medical services;the results of ranking order by RSR evaluation showed that Jiangsu from Eastern area and Chongqing,Gansu from Western area took the last three places,while Sichuan though also from Western area was second.ConclusionConcerning the equalization of basic medical services,there are differences among Eastern,Central and Western regions and among inner regions,the situation in Eastern and Central areas is better than that in Western area,and the differences within inner Western areas are the largest.

Basic medical services;Equalization;TOPSIS method;Rank sum ratio method

210023江苏省南京市，南京中医药大学经贸管理学院

汤少梁，210023江苏省南京市，南京中医药大学经贸管理学院；E-mail:tangshaoliang@126.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.016

2016-03-07；

2016-07-24)