深圳市代谢综合征患者就医行为及影响因素的质性研究

蔡飞跃，陈庆奇，李维嘉，靳学莲，李 哲，吴 疆，黄志威



·论著·

深圳市代谢综合征患者就医行为及影响因素的质性研究

蔡飞跃，陈庆奇，李维嘉，靳学莲，李 哲，吴 疆，黄志威

目的了解深圳市代谢综合征(MS)患者的就医行为，并探讨其影响因素。方法于2014年8—9月，采用目的性抽样法在香港大学深圳医院全科/专科门诊、福田社区健康服务中心、西丽社区健康服务中心、碧海云天社区健康服务中心选取MS患者49例进行访谈。采用焦点团体访谈法进行资料收集，采用质性研究中的Colaizzi七步资料分析法进行资料分析，并参照生态学理论将患者就医行为影响因素概括为微观因素、中间因素、外层因素及宏观因素4个层面。结果MS患者的就医行为是一个动态、变化的过程，多数患者有多家医疗机构反复、多次就诊经历；患者就诊时不仅会选择医疗机构，还会选择医生。MS患者就医行为的影响因素包括：(1)微观因素(健康态度、个人喜好)；(2)中间因素(人际关系、网络和媒体)；(3)外层因素(医疗技术、人文关怀)；(4)宏观因素(医疗保险政策)。结论深圳市MS患者的就医行为并无统一标准，且影响因素复杂多样，建议有针对性地引导患者合理就医。

代谢综合征X；就医行为；影响因素分析；定性研究

蔡飞跃，陈庆奇，李维嘉，等.深圳市代谢综合征患者就医行为及影响因素的质性研究[J].中国全科医学，2016，19(25)：3069-3073.[www.chinagp.net]

CAI F Y,CHEN Q Q,LI W J,et al.Qualitative research of health seeking behavior and influence factors of patients with metabolic syndrome in Shenzhen[J].Chinese General Practice，2016，19(25)：3069-3073.

代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是一组较为复杂的代谢紊乱症候群，是导致糖尿病、心脑血管疾病发生的危险因素，严重危害了居民的身体健康[1-3]。随着经济的发展和居民生活方式的改变，我国的MS患者数量增加较快。在改革开放后迅速崛起的深圳市，MS患病率也不断上升，且患者呈年轻化趋势[4]。由于我国尚未建立完善的分级诊疗制度，患者可自由选择就诊的医疗机构。随着医改的不断深入，居民的就医行为逐渐成为研究热点，但目前的相关研究多为定量研究，通过问卷调查的形式从单个或多个因素进行统计学分析[5-9]。定量研究科学严谨，但缺乏广度和深度，而质性研究弥补了这些缺陷[10]。因此本研究采用质性研究中的现象学研究方法，从MS患者的视角对其就医行为进行深入细致的质性描述和分析，并探讨其就医行为的影响因素、构建影响因素的概念框架模型，进而为指导患者合理就诊提供依据，为政府部门制定卫生政策、科学配置社区卫生服务资源提供参考。

1　对象与方法

1.1研究对象于2014年8—9月，采用目的性抽样法在香港大学深圳医院全科/专科门诊、福田社区健康服务中心、西丽社区健康服务中心、碧海云天社区健康服务中心选取符合纳入及排除标准的MS患者进行访谈。根据饱和理论确定样本数，至不再出现新信息时停止纳入，最终确定访谈患者49例。MS的诊断参照中华医学会糖尿病学分会(CDs2004)制定的诊断标准，符合以下 4项中的3项及以上者即可诊断为MS：(1)BMI≥25 kg/m2。(2)高血压，血压≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或已确诊为高血压并接受治疗者。(3)高三酰甘油(TG)血症，TG≥1.70 mmol/L；和/或低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)血症，HDL-C男<0.90 mmol/L、女<1.00 mmol/L。(4)高血糖，空腹血糖(FPG)≥6.1 mmol/L和/或餐后2 h血糖(2 hPG)>7.8 mmol/L，和/或已确诊为糖尿病并接受治疗者[1]。纳入标准：(1)病程>1年；(2)在深圳市居住超过1年；(3)有深圳市医院、社区健康服务中心或香港大学深圳医院全科/专科就诊经历；(4)年龄45～75岁；(5)自愿参加本研究。排除标准：(1)存在精神障碍；(2)不能清楚表达本人意见。本研究通过了香港大学深圳医院伦理审核委员会的审核。

1.2研究方法

1.2.1资料收集采用焦点团体访谈法，将49例受访者分为7个小组，每组6～10人，访谈时间为60～90 min，访谈地点为香港大学深圳医院科教管理楼202房间。(1)访谈前，介绍受访者互相认识，简单介绍研究问题、目的及意义，取得受访者信任。受访者需签署知情同意书和个人情况表，个人情况表主要内容包括姓名、性别、年龄、是否患有糖尿病/高血压/高脂血症、病程、联系电话等。(2)访谈开始时，向受访者介绍访谈基本规则，包括尽量不同时发言、所有人均有表达意见的机会、不能恶意攻击别人意见。主要访谈内容包括：①可以和我们分享您的就医经历吗？有令您印象深刻的就医经历吗？②您如何选择医疗机构？③您选择该医院或医生的原因是什么？④全科医生和专科医生的区别有哪些？⑤您对就诊的医疗机构有什么建议吗？⑥您对医疗改革、医疗保险(医保)等国家政策有什么看法或建议吗？在征得受访者同意的情况下进行录音。(3)访谈结束后，请每位受访者简单总结个人观点，可补充没有机会说完的话。

1.2.2资料整理与分析由研究者将录音资料逐字逐句转换为文字资料，并进行登录、编码及归档。编码方法为：以字母(A、B、C等)表示访谈次数，以中文小写数字(一、二、三等)表示原始文字资料页码，以阿拉伯数字(1、2、3等)表示行数，如“E一10”表示第5次访谈原始资料第1页第10行。资料分析与资料收集同时进行。由2名研究者同时采用质性研究中的Colaizzi七步资料分析法进行资料分析，具体步骤包括：(1)仔细阅读所有访谈记录；(2)析取有重要意义的陈述；(3)对反复出现的、有重要意义的观点进行编码；(4)将编码后的观点汇集；(5)写出详细、无遗漏的描述；(6)辨别相似观点，升华出主题概念；(7)请受访者核实。

参照生态学理论，将患者就医行为的影响因素概括为微观因素、中间因素、外层因素及宏观因素4个层面[11]。其中，微观因素主要指个体因素，不仅包括患者的患病种类、病程、严重程度、既往就医经验、健康知识、支付能力、年龄、文化程度、性别，也包括患者的期望、认知、身体体质、教育程度等；中间因素主要指患者与外层系统之间的联系，包括家庭、邻居、亲戚、朋友、互联网、医疗广告、媒体信息、他人推荐等；外层因素主要包括医疗机构的高端设备、药品种类、医护服务、可及性、医疗费用等；宏观因素主要指政府政策，包括如医保政策、医疗补贴及财政投入等。

1.2.3质量控制(1)纳入受访者尽量具有代表性(有多次、长期的就医行为)；(2)将研究结果分享给同行、受访者，获取反馈意见；(3)研究过程中记录日志，包括重要决策和研究者直觉、猜测及感受，以提高研究的严谨性。

2　结果

2.1受访者的基本情况共纳入受访MS患者49例，其中香港大学深圳医院全科门诊19例、专科门诊6例，福田社区健康服务中心8例，西丽社区健康服务中心4例，碧海云天社区健康服务中心12例；男17例，女32例；年龄42～83岁，平均年龄(65±8)岁；合并糖尿病18例，合并高血压27例，合并高脂血症4例；病程1～40年，平均病程(10±9)年。

2.2MS患者的就医行为(1)MS患者的就医行为是一个动态、变化的过程，患者就诊可以选择综合医院、社区健康服务中心、私人诊所等医疗机构，也可以选择自我医疗(不就诊或自行购药)，多数患者有多家医疗机构反复、多次就诊经历。受访者E一10：“一开始在我家附近的医院看病，患者较多，后来听说某医院的设备先进、患者也较少，我就去了”。 E四12 ：“我有30多年的糖尿病、20多年的高血压，到处求医。哪里技术好就去哪里看病，社区健康服务中心、深圳各大医院都去过，一生都在与疾病抗衡”。(2)患者就诊时不仅会选择医疗机构，还会选择医生，就诊过程中经常更换医疗机构，但不愿意更换医生。B十三11 ：“医生很重要，我注重选择医生，不看重高级设备，医生不好，设备再高级也没用”。

2.3影响因素

2.3.1微观因素

2.3.1.1健康态度对健康的认识、尤其是对疾病的态度，是影响MS患者就医行为的重要因素。部分患者忽略疾病，选择不就诊或自我医疗。A四2：“本来不想吃药嘛，看看究竟是不是高血压，后来真是高血压……高血压也没有可怕的”；E一5：“我睡眠状态下血压都是160 mm Hg，我也没理，不吃药”；C三9：“我血脂高，医生给我开了阿司匹林和辛伐他丁。后来我一看说明书，那么多副作用，怪吓人的，我就偷偷不吃了”；C一21：“病也不重，没有什么不舒服，有的时候买点药吃了，也不去看医生”。而有的患者对自身疾病较为关注，会选择到大型综合医院就诊；甚至有部分患者对MS过度恐惧、担忧，会反复选择不同医疗机构就诊。A三20 ：“血压老是不稳定，我脚也肿，还很累，不看不行，会没命的”。

2.3.1.2个人喜好值得注意的是，患者的个人喜好也会影响其就医行为，部分患者会选择医生的性别，也会因为喜欢医生的风格或外表而就诊。A六12：“有一次到大医院看病，一名医生的风格我并不是很喜欢，觉得她肯定看不好病”。B五16：“进门看见那医生，白大褂快变成黑大褂了，哪里像个医生的样子”。E六12：“某医生很合我的眼缘，我喜欢找他看病”。

2.3.2中间因素

2.3.2.1人际关系人际关系也是影响MS患者就医行为的一个特色因素。因为对当前医疗缺乏信任，患者就诊时希望选择自己或亲人、朋友等熟悉的医生。B十一4：“有情况我就会打电话问我的朋友，他是一位主任医师”。A十三5：“我愿意找赵医生就诊，一方面因为我们接触时间较长，另一方面他的态度很好。其他社区健康服务中心的医生个个生面孔，不熟悉我的病情。如果赵医生不上班，我就回家”。B十一10：“大概是在2006年，我的血糖达到8点多，幸好经朋友介绍住进了人民医院”。A十三22：“我愿意找心内科张医生看病，其他医生不了解我的病情，不熟悉的医生不可能看好病”。

2.3.2.2网络和媒体网络和媒体在走进居民生活的同时，也影响着MS患者的就医行为。客观的网络宣传介绍可以帮助患者选择合适的医生，但也存在利用患者信任、欺骗患者的现象。E四2：“我小孩在网上看到很多人说这里很好，一定要带我来看病”。B二1：“网上不是有嘛，在网上看到的，现在网络太多看病的消息了”。C九16：“现在手机很方便，通过微信可以预约大医院，节约时间，很方便”。B三5：“我对我的糖尿病很注意，网上的新药、文章我都看过”。

2.3.3外层因素

2.3.3.1医疗技术大部分受访者认为，医疗技术水平与医疗安全、医疗服务质量呈正相关，信任大型综合医院的高端技术、担心社区健康服务中心的医疗水平。尤其是在过度关注自身病情、医疗信息不明确等情况下，大部分患者会选择到综合医院就诊。C十九19：“有的医生技术比较高，人就奔着这里来了”。E一10：“听说某医院设备先进，就诊患者很少，环境好”。E四14：“我很感谢某医院某医生的高明医术，让我这40年的高血压得到控制。我以后都会找他看病”。

2.3.3.2人文关怀医护人员的关心、呵护、同情等人文关怀也是患者就医行为的影响因素。患者不仅倾向于选择配有高端设备的大型综合医院，而且希望医生耐心、细心、多沟通，更希望获得关爱、支持、鼓励等。E四22：“我一个70多岁的老太太来看病，医生帮我脱掉皮鞋和袜子，抱住我的脚仔细地看，还看脚底，他说看我是不是有糖尿病足”。E五20：“有一次在某医院看病，好像是一个教授级医生，他很凶地对待患者，我以后不敢相信他了”。E五24：“我对某医生有一份信赖，他又和蔼。我的病情变化时一定会找他看，虽然远一点，但我也愿意来”。B十四6：“医生很有耐心，令我感到很放心”。E三1：“主要是医生能静下心来，仔细听你说，然后会和你一起分析病因”。

2.3.4宏观因素医保政策是宏观因素中举足轻重的因素，患者希望可以降低个人的医疗费用。使用综合医保在社区健康服务中心就诊和购买药品可以7折优惠；外地医保在深圳普通门诊就诊不予支付，必须指定医疗机构才可以报销医药费用等，均影响着MS患者的选择行为。C二十四14：“我的医保在外地，要绑定医院才可以报销”。B十二7：“我们不住院不能报销，医保规定的”。E二11：“我现在看完病，就去社区健康服务中心拿药，还给打折”。A十三13：“我们的医保是外地的，社区健康服务中心的药品是7折的”。

2.4深圳MS患者就医行为影响因素的概念框架模型本研究从患者视角出发，共访谈了49例MS患者，整理了10万余字的文字资料，不限深度和广度地对MS患者就诊行为影响因素进行分析。共提炼出39个概念和12个范畴，根据生态学理论归类为微观因素、中间因素、外层因素及宏观因素。这些因素并非单独地影响患者就医行为，而是共同作用、互相影响。患者每一次的就医行为均是一次复杂的心理和社会行为，也是一个动态过程，从原因到结果。对影响深圳市MS患者就医行为的影响因素进行系统总结和分析，构建出影响因素的概念框架模型(见图1)。

注：MS=代谢综合征

3　讨论

就医行为是指个体以各种方式，对身体征兆做出反应，寻求疾病原因，采取治疗措施和利用各种保健资源，是一种十分复杂的心理和社会行为[12]。在既往有关就医行为的研究中，大多数为定量研究，通过横断面调查的方式收集资料，从而进行统计学分析[5-9]。但定量研究不能反映患者就医行为的动态变化过程，不能体现患者就医行为受多种因素的共同作用。而质性研究不依赖数量化的资料，而是采用多种资料收集方法，对现象直接进行描述和分析，是整体性探究，适合在微观层面对个别事物进行细致、动态描述和分析，强调从当事人角度了解其看法[13]。本研究对患者就医经历进行了细致分析，真实地还原了患者复杂、艰辛的就医选择过程。运用质性研究方法，通过与患者深入访谈，从患者的视角探索影响就医行为的因素，扩大了研究的深度和广度。患者做出就医行为时可能是单一因素的影响，更多的是多种因素的共同影响。而且患者就医行为会随着时间的变化而变化，患者在不同时期就诊时，其就医行为不一定是相同的。当然，质性研究也存在缺陷，本课题组希望在此研究基础上，进一步开展定量研究，将两种方法结合起来，以提高研究的科学性和实用性。

访谈发现，MS患者的就医行为并无统一标准，较为随意。患者的健康态度、对疾病的认识、个人喜好也是影响其就医行为的微观因素。针对这些因素，建议根据患者特点、个体差异等，结合疾病严重程度、医疗机构服务内容、服务能力等，通过健康教育、媒体和网络、医疗机构宣传等方式，指导患者合理就医，逐渐改变患者不理性的就医行为。如针对患者通过网络搜索自行诊疗的现象，告知其风险并指导其到适合的医疗机构就诊。

另外，本研究结果还显示，MS患者在就诊时倾向于通过亲人、朋友、同学等人际关系联系到自己希望就诊的医生，并在就诊时与医生建立良好医患关系，以获得额外照顾、重视及关心。这种现象的本质是一种原始的家庭医生服务模式。如果每个家庭都有固定的家庭医生，患者就不需要注重这种人际关系。故应建立家庭医生制度，使全科医生与居民家庭签约，并建立起一种长期、稳定的服务关系，这有利于为居民提供全面服务。全科医生不仅可以治疗家庭成员的疾病，还可以主动帮助家庭成员养成良好生活习惯，以预防疾病发生，真正成为居民的“健康守门人”[14]。

访谈发现，患者选择综合医院就诊的主要原因是信任医院的医疗技术，但并非所有的患者都选择到综合医院就诊；患者不愿意到社区健康服务中心就诊的主要原因是担心医务人员技术水平，愿意到社区健康服务中心就诊的原因是“价格便宜、就诊方便”，这与单蕾等[15]的调查结果一致。社区健康教育是防治MS的有效手段，全科医生可以解决患者80.0%的健康问题，绝大部分患者无须到综合医院就诊[16]。深圳市人口较多，医疗资源紧张，约有632个社区健康服务中心，遍布每个社区，服务方便，但仍存在“大医院人满为患、社区健康服务中心门可罗雀”的现象。因此，加强对全科医生的培养、提升社区健康服务中心的服务能力显得尤为重要。只有社区健康服务中心的服务能力提高了，才能吸引患者主动就诊，才能确保小病在社区、大病到医院的良好就诊模式，才能逐渐培养起患者先全科后专科的就医习惯。

综上所述，深圳市MS患者的就医行为并无统一标准，影响因素复杂多样且互相交织，包括健康态度、个人喜好、人际关系、网络和媒体、医疗技术、人文关怀及医保政策等。医务人员应指导患者合理就诊，改变其“重专科轻全科”的就医习惯，逐渐培养其“先全科后专科”的就医行为。为达到这一目标，应注意加强优秀全科医生的培养，提升基层医疗服务能力，逐步建立家庭医生制度，吸引MS患者到社区健康服务中心就诊。

作者贡献：蔡飞跃撰写论文、成文并对文章负责；蔡飞跃、黄志威进行试验设计与实施；陈庆奇、李维嘉、靳学莲、李哲、吴疆进行试验实施、评估、资料收集；陈庆奇、黄志威进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Qualitative Research of Health Seeking Behavior and Influence Factors of Patients with Metabolic Syndrome in Shenzhen

CAIFei-yue,CHENQing-qi,LIWei-jia,JINXue-lian,LIZhe,WUJiang,HUANGZhi-wei.DepartmentofFamilyMedicine,theUniversityofHongKong-ShenzhenHospital,Shenzhen518000,China

Correspondingauthor:CAIFei-yue,DepartmentofFamilyMedicine,theUniversityofHongKong-ShenzhenHospital,Shenzhen518000,China;E-mail:caify@hku-szh.org

ObjectiveTo understand health seeking behavior of patients with metabolic syndrome(MS) in Shenzhen and to investigate its influencing factors.Methods49 MS patients from General Outpatient/Special Outpatient of the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital and Health Service Centers of Futian Community,Xili Community and Bihaiyuntian Community were interviewed by purposive sampling method from August to September in 2014.Focus group interviews method was used to collect data,Colaizzi seven-step data analysis of qualitative study was applied to analyze data.According to ecological theory,the influencing factors of patients′ health seeking behavior were summarized into micro factors,medial factors,outer factors and macro factors.ResultsThe health seeking behavior of MS patients is a dynamic and changing process.Most of the patients had repeated doctor visiting experiences in many medical institutions;patients not only selected medical institutions,but also doctors when seeing a doctor.The influencing factors of MS patients′ health seeking behavior included the following 4 aspects:(1) micro factors(health attitude,personal preference);(2) medial factor (interpersonal relationship,network and media);(3) outer factors(medical technology,humanistic care);(4) macro factors(medical insurance).ConclusionThere is no uniform standard in health seeking behavior of MS patients in Shenzhen,and the influencing factors of their behaviors are complex and diverse.It is recommended to lead patients to seek reasonable medical advice with clear targets.

Metabolic syndrome X;Health seeking behavior;Root cause analysis;Qualitative research

深圳市科技计划项目(JCYJ20140414092023250)

518000 广东省深圳市，香港大学深圳医院家庭医学科

蔡飞跃，518000 广东省深圳市，香港大学深圳医院家庭医学科；E-mail：caify@hku-szh.org

R 589

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.014

2016-04-13；

2016-08-01)