病程及补体水平对眼肌型重症肌无力患儿疗效的影响研究

江 志，杨理明，陈 波，张 洁，宁泽淑，郭 峰



·论著·

病程及补体水平对眼肌型重症肌无力患儿疗效的影响研究

江 志，杨理明，陈 波，张 洁，宁泽淑，郭 峰

目的探讨补体水平随病程的改变情况及其对眼肌型重症肌无力(OMG)患儿疗效的影响。方法选取2007年1月—2013年10月在湖南省儿童医院神经科门诊或住院治疗的OMG患儿134例。根据发病时间分为A(<30 d，n=48)、B(30 d～，n=44)、C(3～6个月，n=42)3组。3组患儿均采用同一治疗方案(即嗅吡斯的明加激素治疗)，采用免疫比浊法检测体液免疫IgG、IgA、IgM、IgE及补体3(C3)、补体4(C4)水平，采用定量重症肌无力评分(QMG)评价OMG疗效。结果3组IgG、IgA、IgM、IgE、C4水平间差异无统计学意义(P>0.05)；而C3水平间差异有统计学意义(P<0.05)，其中B、C组均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组临床疗效间差异无统计学意义(P>0.05)。3组治疗前后QMG间差异均无统计学意义(P>0.05)；3组治疗后QMG均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。C3与病程呈负相关(rs=-0.235，P<0.05)；C4与病程无相关性(rs=-0.140，P>0.05)。将3组数据合并后对治疗前后QMG的影响因素分别进行多元线性回归分析，结果均未得到回归方程。3组数据合并后对C3的影响因素进行多元线性回归分析，结果得到回归方程：C3=1.064-0.001×病程。结论病程对C3有一定影响，而对C4无明显影响；C3、C4水平短期内对OMG患儿疗效的影响不大。

儿童；重症肌无力；补体C3；补体C4

江志，杨理明，陈波，等.病程及补体水平对眼肌型重症肌无力患儿疗效的影响研究[J].中国全科医学，2016，19(25)：3055-3059.[www.chinagp.net]

JIANG Z,YANG L M,CHEN B,et al.Influence of course of disease and complement levels on the curative effects of children with ocular myasthenia gravis[J].Chinese General Practice，2016，19(25)：3055-3059.

重症肌无力(myasthenia gravis,MG)为常见的神经肌肉接头疾病[1-2]，是典型的抗体介导的，细胞免疫所依赖的、补体参与的器官特异性的自身免疫性疾病[3]。补体在MG的发病过程中起着重要作用，膜攻击复合物的形成、神经肌肉接头的损伤离不开补体的作用[4]。在乙酰胆碱受体抗体(acetylcholine receptor antibody,AchRAb)阳性的全身型MG中，补体3(C3)水平与病情严重程度相关[5]。国内外有研究探讨通过抑制补体活性而治疗MG[2,5]，但补体水平对儿童眼肌型重症肌无力(ocular myasthenia gravis,OMG)临床影响情况及随病程改变情况的研究并不太多。本研究拟探讨不同病程患儿补体水平的差异及对OMG疗效的影响等。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2007年1月—2013年10月在湖南省儿童医院神经科门诊或住院治疗的OMG患儿134例，病程为51(75)d。纳入标准：(1)有典型的临床症状、病史(眼睑下垂、症状有波动性等)，疲劳试验阳性，均经过新斯的明试验确诊；(2)年龄2～5岁；(3)治疗后随访≥3个月；(4)首次发病，未经过激素及嗅吡斯的明治疗，未使用过静脉用丙种球蛋白(IVIG)等可能影响免疫功能的药物。排除标准：(1)合并胸腺瘤、甲状腺功能紊乱等；(2)使用过青霉胺或其他原因如线粒体脑肌病引起的眼睑下垂；(3)有严重系统性疾病；(4)未按要求完成检查、治疗及随访者。根据发病时间分为A(<30 d，n=48)、B(30 d～，n=44)、C(3～6个月，n=42)3组。本研究获得湖南省儿童医院伦理委员会的批准，患儿家属均知情并签署知情同意书。

1.2研究方法采用免疫比浊法检测体液免疫IgG、IgA、IgM、IgE及C3、补体4(C4)水平，清晨空腹采集静脉血2 ml，加入相应抗体利用全自动生化分析仪，用光浊度测定抗原的量(由本院检验科免疫室统一完成)。3组患儿均使用同一治疗方案，在征得家长充分知情同意后使用嗅吡斯的明加激素(口服泼尼松)治疗(激素剂量1～2 mg·kg-1·d-1，待症状完全缓解后再维持4～8周，然后逐渐减量达到能控制症状的最小剂量，总疗程2年)。疗效评价及病情轻重评分参照美国重症肌无力基金会(Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA)提出的定量重症肌无力评分 (quantitive MG score，QMG)进行评价。该评分法分别对眼外肌、面部肌等主要受累肌群肌力作量化测试，采用4分制：正常计0分，按肌无力的轻、中、重分别计1～3分，各肌群累计分作为患者的QMG分值，为0～39分。相对评分为治疗前后QMG差值与治疗前QMG之比，相对评分≥80%为痊愈，26%～79%为好转，≤25%为无效[6]。

2　结果

2.13组一般情况比较3组年龄、性别、体质量、前驱感染、合并感染间差异无统计学意义(P>0.05)；而双眼受累间差异有统计学意义(P<0.01)，其中B、C组与A组比较，差异均有统计学意义(P<0.01，见表1)。

2.23组体液免疫指标比较3组IgG、IgA、IgM、IgE、C4水平间差异无统计学意义(P>0.05)；而C3水平间差异有统计学意义(P<0.05)，其中B、C组与A组比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.33组临床疗效比较3组临床疗效间差异无统计学意义(χ2=0.726，P=0.696，见表3)。

2.43组治疗前后QMG比较3组治疗前后QMG间差异均无统计学意义(P>0.05)；3组治疗后QMG与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.5相关性分析C3与病程呈负相关(rs=-0.235，P<0.05)；与治疗前、后QMG均无相关性(rs值分别为-0.064、-0.144，P>0.05)；与双眼受累、合并感染无相关性(rs值分别为-0.043、0.078，P>0.05)。C4与病程及治疗前、后QMG均无相关性(rs值分别为-0.140、0.063、0.049，P>0.05)；与双眼受累、合并感染无相关性(rs值分别为-0.117、0.076，P>0.05)。病程与双眼受累呈正相关(rs=0.302，P<0.05)。

2.6多元线性回归分析将3组数据合并后对治疗前后QMG的影响因素分别进行多元线性回归分析，结果均未得到回归方程。3组数据合并后以C3为因变量，年龄、性别、体质量、病程、前驱感染等为自变量进行多元线性回归分析，结果得到回归方程：C3=1.064-0.001×病程(见表5)。

表2　3组体液免疫指标比较

注：与A组比较，aP<0.05；C3=补体3，C4=补体4

表1　3组一般情况比较

注：与A组比较，aP<0.01；b为F值

表3　3组临床疗效比较(例)

表4　3组治疗前后QMG比较，分)

注：与治疗前比较，aP<0.05；QMG=定量重症肌无力评分

表5　C3影响因素的多元线性回归分析

注：R=0.239，R2=0.057；F=7.903，P=0.006

3　讨论

OMG是MG的常见类型，儿童发病以眼肌型为主，约达80%。其发病机制可能为自身AchRAb的产生，T淋巴细胞免疫参与调节，最后激活补体，补体介导神经肌肉接头损伤而导致发病[7]。补体系统在MG的发病过程中起着重要作用，不少研究证实补体在MG病理过程中起着主导作用，在MG患者的神经肌肉接头中可检测出C3和膜攻击复合物沉积的增加[8-9]，MG患者体内补体消耗的增加也得到证实[10]。国外研究证实敲除了C3、C4基因的小鼠，无法建立自身免疫性MG模型[11]，敲除C4基因的小鼠可通过减少T淋巴细胞产生白介素6(IL-6)及神经肌肉接头处IgG及C3的沉积而抑制MG的发生[12]。本研究也发现MG患儿补体C3水平的改变，提示补体参与MG过程。

本研究发现3组体液免疫指标的比较仅发现C3有差异，C3在MG的发病过程中改变明显，对MG可能有重要意义。理论上补体水平与MG病情轻重有关，但实际上仅有AchRAb阳性的全身型MG与C3有相关性[3]，可能与MG还受到其他诸多因素的影响，如T淋巴细胞免疫等[13-15]有关。病程早期的C3水平稍高，考虑为随病程的发展补体C3的消耗(沉积于神经肌肉接头)所致。C4在OMG病程中改变不明显考虑与其作用较局限，经典及甘露糖结合凝集素(mannan-binding lectin,MBL)途径需要C4的参与，而C3则有3条途径可以激活。有研究证实中药能通过降解C3而改善MG患者的病情[5]，C3与病程有轻度相关并进一步得到回归方程,而C4与病程无明显相关性，也在一定程度上证实C3对OMG的影响更大。补体水平的测定对于针对补体系统的治疗有一定意义，补体C3水平在一定程度上反映病变的进展情况。

比较3组IgG时未发现有明显差异，MG是由AchRAb介导的，而该抗体以IgG为主，这间接提示AchRAb水平随病程的进展并没有明显变化。两组IgE比较亦无明显差异，原因在于IgE与过敏及变态反应有关未参与MG过程。其他如IgA、IgM改变不明显，与文献报道一致[16]。在比较3组疗效及治疗前后QMG时并未发现差异，说明疗效的影响因素很多，单纯的体液免疫指标对于疗效的意义并不是很大，与文献报道一致[17]，疗效可能主要受药物及其灵敏度等的影响。补体水平的检测并不能预测疗效情况，但远期预后如1年后或是否复发等问题本研究并未探讨。MG患儿存在免疫紊乱，理论上会影响患儿的抗感染功能。补体在抗感染方面起着重要作用，比较3组前驱感染及合并感染率后并未发现有差异，而且进一步的相关分析也未发现补体水平与感染有关，说明免疫指标的变化尚不足以引起患儿抗感染功能的明显改变。在比较3组双眼受累时发现B、C组的双眼受累率高于A组，且双眼受累与病程呈正相关，可能为随病程的延长，单眼受累渐渐演变为双眼受累。

在对治疗前后QMG影响因素的多元线性回归分析时，未发现C3、C4对其有明显影响，也未发现其他如IgG、IgM及病程等对其有影响，说明QMG的影响因素复杂。QMG主要反映肌肉受累程度，对于OMG主要反映眼睑下垂程度及复视情况等。眼睑受累程度受神经肌肉接头安全系数的影响，不同骨骼肌的神经肌肉接头安全系数不同，眼外肌安全系数低于骨骼肌，系数越低越易疲劳，安全系数受突触小泡的释放量、乙酰胆碱受体的密度及胆碱酯酶活性等影响[18-19]，眼外肌容易受累还与其本身生理特点有关，研究证实眼球位置不同及快速运动是动眼神经刺激激活眼外肌的频率为100～600 Hz，而骨骼肌激活频率最大为100 Hz，给骨骼肌高频刺激很快出现神经肌肉接头传递障碍[20]，眼外肌受累与基因也有关[21]。故最终导致QMG的影响因素就更多，具体有待于进一步深入研究。

本研究的不足之处在于病例数过少，观察时间不够长；对于C3、C4水平未能做到动态观察或治疗前后对比，未能完成AchRAb的检测等。

总之，本研究证实不同病程的补体C3有一定差异，C4无明显差异，随病程的增加C3水平有轻度下降。 C3、C4水平短期内对OMG患儿疗效的影响不大。

作者贡献：江志、杨理明、陈波、宁泽淑进行试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；宁泽淑、郭峰进行试验实施、评估、资料收集；张洁进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

[1]SHEN C,LU Y,ZHANG B,et al.Antibodies against low-density lipoprotein receptor-related protein 4 induce myasthenia gravis[J].J Clin Invest,2013,123(12):5190-5202.

[2]韩曙光，吕蕾，赵弘卿，等.重症肌无力患者并发呼吸衰竭的影响因素及其预后相关因素研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(10)：32-35.

HAN S G,LYU L,ZHAO H Q,et al.Influencing factors of respiratory failure in patients with myasthenia gravis and related factors of prognosis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease,2015,23(10):32-35.

[3]刘卫彬.免疫稳态理念应贯穿于重症肌无力的治疗[J].中华医学杂志，2013，93(17):1281-1282.

[4]TUZUN E,CHRISTADOSS P.Complement associated pathogenic mechanisms in myasthenia gravis[J].Autoimmun Rev,2013,12(9):904-911.

[5]WANG C,LU Y,CHEN Z,et al.Serum proteomic,peptidomic and metabolomic profiles in myasthenia gravis patients during treatment with qiangji jianli fang[J].Chin Med,2012,7(1):16.

[6]JARETZKI A，BAROHN R J,ERNSTOFF R M,et al.Myasthenia gravis:recommendations for clinical research standards.Task Force of the Medical Scientific Adisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America[J].Ann Thorac Surg,2000,70(1):327-334.

[7]HUDA R,TUZUN E,CHRISTADOSS P.Targeting complement system to treat myasthenia gravis[J].Rev Neurosci,2014,25(4):575-583.

[8]SOLTYS J,WU X.Complement regulatory protein crry deficiency contributes to the antigen specific recall response in experimental autoimmune myasthenia gravis[J].Journal of Inflammation,2012,9(20):1-10.

[9]KUSNER L L,KAMINSKI H J.The role of complement in experimental autoimmune myasthenia gravis[J].Ann N Y Acad Sci,2012,1274(1):127-132.

[10]ROMI F,KRISTOFFERSEN E K,AARLI J A,et al.The role of complement in myasthenia gravis:serological evidence of compelement consumption in vivo[J].J Neuroimmunol,2005,158(1/2):191-194.

[11]TUZUN E,SCOTT B G,GOLUSZKO E,et al.Genetic evidence for involvement of classical complement pathway in induction of experimental autoinmmune myasthenia gravis[J].J Immunol,2003,171(7):3847-3854.

[12]TUZUN E,LI J,SAINI S S,et al.Targeting classical complement pathway to treat complement mediated autoimmue disease[J].Adv Exp Med Biol,2008,632:265-272.

[13]YI J S,GUIDON A,SPARKS S,et al.Characterization of CD4and CD8T cell responses in musk myasthenia gravis[J].J Autoimmun,2014,52:130-138.

[14]SHIAO Y M,LEE C C,HSU Y H,et al.Ectopic and high CXCL13 chemokine expression in myasthenia gravis with thymic lymphoid hyperplasia[J].J Neuroimmunol,2010,221(1/2):101-106.

[15]FINCH D K,ETTINGER R,KARNELL J L,et al.Effects of CXCL13 inhibition on lymphoid follicles in models of autoimmune disease[J].Eur J Clin Invest,2013,43(5):501-509.

[16]周立军，王平，杨俊芳，等.儿童眼肌型重症肌无力免疫相关发病机制的初步探讨[J].国际眼科杂志，2013,13(12):2540-2542.

ZHOU L J,WANG P,YANG J F,et al.Preliminary study on the immunology pathogenesis of ocular myasthenia gravis in children[J].Int Eye Sci,2013,13(12):2540-2542.

[17]刘卫彬，门丽娜，夏强，等.重症肌无力患者免疫指标检测及其临床评价[J].中华医学杂志，2006,86(47):3331-3334.

LIU W B,MEN L N,XIA Q,et al.Clinical value of the immune parameters in patients with myasthenia gravis[J].Natl Med J China,2006,86(47):3331-3334.

[18]RUFF R L.Endplate contributions to safety fators for neuromuscular transmission[J].Muscle Nerve,2011,44(6):854-861.

[19]YU C Y,CHINNERY P F,GRIFFITHS P G.Extraocular muscles have fundamentally distinct properties that make them selectively vulnerable to certain disorders[J].Neuromuscul Disord,2005,15(1):17-23.

[20]成艳.眼肌型重症肌无力研究进展[J].国际儿科学杂志,2014,41(3):274-277.

CHENG Y.Update in ocular myasthenia gravis[J].International Journal of Pediatrics，2014,41(3):274-277.

[21]刘睿，李柱一，王桂平，等.大鼠EAMG模型眼外肌下调差异基因的初步筛选[J].中国临床神经科学，2004,12(3):223-225.

LIU R，LI Z Y，WANG G P，et al.Screening down-regulated differential genes of extraocular muscle in rat′s model of experimental autoimmune myasthenia gravis[J].Chin J Neurosci，2004,12(3):223-225.

(本文编辑：崔沙沙)

Influence of Course of Disease and Complement Levels on the Curative Effects of Children with Ocular Myasthenia Gravis

JIANGZhi,YANGLi-ming,CHENBo,ZHANGJie,NINGZe-shu,GUOFeng.DepartmentofNeurology1,HunanChildren′sHospital,Changsha410007,China

Correspondingauthor:JIANGZhi,DepartmentofNeurology1,HunanChildren′sHospital,Changsha410007,China;E-mail:jiangzhi1234@163.com

ObjectiveTo investigate the changes of complement levels within the course of disease and its influence on the curative effects of children with ocular myasthenia gravis (OMG).Methods134 children with OMG,who had been in the Neurological Clinic of Hunan Children′s Hospital or received treatment in this hospital from January 2007 to October 2013,were selected in the study.According to their onset time,patients were divided into A group (<30 d,n=48),B group (30 d～,n=44) and C group (3～6 m,n=42).The three groups were treated with the same treatment plan (that was pyridostigmine bromide with prednisone).Immunoturbidimetry was used to detect humoral immunity as IgG,IgA,IgM,IgE and complement 3(C3) and complement 4 (C4) levels,and quantitive MG score (QMG) was applied to evaluate the effects of OMG.ResultsThere were no significant difference in IgG,IgA,IgM,IgE and C4levels among the three groups (P>0.05);while there was significant difference in the C3levels among the three groups (P<0.05),the C3levels of B and C group were significantly lower than those of A group(P<0.05).There was no significant difference in clinical effect among the three groups(P>0.05).There was no significant difference in QMG of the three groups before and after treatment (P>0.05);QMG of the three groups after treatment was significantly lower than that of the three groups before treatment (P<0.05).C3was negatively correlated with the course of the disease(rs=-0.235,P<0.05);C4was not correlated with the course of the disease (rs=-0.140,P>0.05).Multiple linear regression analysis was applied to study the influencing factors of QMG before and after treatment after merging the data of the three groups,and no regression equation was got from the results.The regression equation-C3=1.064-0.001×course was got through the multiple linear regression analysis of the influence factors of the C3groups after merging the data of the three groups.ConclusionThere is certain influence of course of disease on C3,but no influence are found in C4.C3and C4levels have little impact on the therapeutic efficacy in short term.

Child;Myasthenia gravis;Complement C3;Complement C4

410007湖南省长沙市，湖南省儿童医院神经内1科

江志，410007湖南省长沙市，湖南省儿童医院神经内1科；E-mail：jiangzhi1234@163.com

R 746.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.011

2016-03-21；

2016-06-20)