英美按绩效付费对我国社区卫生服务机构绩效考核的启示

张 力，蒲 川，成秋娴，李 仪，蒋易芬



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

英美按绩效付费对我国社区卫生服务机构绩效考核的启示

张 力，蒲 川，成秋娴，李 仪，蒋易芬

建立科学、有效的绩效考核体系可以提高社区卫生服务机构的服务质量、规范服务行为。本文总结了英美两国按绩效付费(pay-for-performance，P4P)的实施情况、我国社区卫生服务机构绩效考核的现状及问题，并提出英美P4P对我国社区卫生服务机构绩效考核的启示，以期为我国社区卫生服务机构绩效考核的制定、实施和反馈提供参考。

社区卫生服务机构；绩效考核；按绩效付费

张力，蒲川，成秋娴，等.英美按绩效付费对我国社区卫生服务机构绩效考核的启示[J].中国全科医学，2016，19(25)：3019-3022.[www.chinagp.net]

ZHANG L,PU C,CHENG Q X,et al.Pay-for-performance in UK and the United States and its implications for performance appraisal of community health service institutions in China[J].Chinese General Practice，2016，19(25)：3019-3022.

社区卫生服务机构作为新型城市医疗卫生服务体系的基础，在现行医疗体制下发挥着重要的作用。绩效管理是一种有效的人力资源开发手段，即通过充分开发和利用每个成员的资源来提高组织的整体绩效[1]。我国从2009年开始实行社区卫生服务机构绩效考核，取得了一定的成效。本文对英美两国按绩效付费(pay-for-performance，P4P)的实施情况和经验进行了总结，旨在为我国社区卫生服务机构绩效考核的实施提供参考。

1　英美P4P的实施情况

1.1英国P4P的实施情况质量与结果框架(quality and outcomes framework，QOF)是国际上最大的P4P项目。2004年，英国国民健康保险制度(national health service，NHS)开始在全科诊所组织实施QOF。QOF实施初期，有超过8 000家全科诊所参与其中，覆盖了大约5 400万注册患者。国家健康与临床卓越研究院(national institute for health and clinical excellence，NICE)在QOF指标选取的过程中发挥了重要作用，NICE下属的QOF咨询委员会负责质量改进程序、审查临床和健康改善指标、开发新指标[2]。初期包括146个质量指标，总计1 050分[3]。比如每15个月全科医师都要对哮喘患者进行临床回访，从而获得相应分数。2015年度，经过多次修改和调整，现仅有临床和公共卫生两个领域的81个指标，总计559分。临床领域包含19个临床项目，69个指标，总计435分；公共卫生领域包含6个公共卫生项目，12个指标，总计124分[4]。全科诊所和全科医师对于绩效考核中的激励措施反应灵敏，能够根据变化对服务行为进行相应的调整。疾病登记体系(disease registers)与全科服务数据提取系统(general practice extraction service，GPES)的信息化手段保证了QOF的顺利实施。

2006年的一项研究显示，全科医师能够获得大部分的得分[3]。HERCK等[5]的研究发现，QOF能有效解决全科医师所关心的问题，比如缩短全人医疗照护、连续护理的时间。但是缺乏持续进步，即往往第1年实施效果最佳，之后便趋于稳定。ALSHAMSAN等[6]指出，在引入QOF后，相对于男性、年轻患者及白种人而言，妇女、年老患者及少数民族地区居民健康护理的公平性较差。

1.2美国P4P的实施情况美国率先发起并应用P4P项目，其原则为强调自愿加入、数据精确、正面激励及加强医患沟通[7]。针对考核对象的不同，美国存在着多样的P4P项目。例如面向全医院的飞跃集团医院奖励项目(leapfrog hospital rewards program)，面向健康服务计划的国家卫生事业联盟评估项目等[8]。考核指标通常包括临床质量、资源利用、公众报告等方面，并且考核结果会定期公布在网上，居民可根据结果选择全科医师。绩效考核实施者每年对考核指标进行评估、咨询与审查，进行不断地完善。SIVA[9]的研究显示，P4P项目在初级卫生保健服务中的实施效果优于在医院中的实施效果。EIJKENAAR等[10]的研究发现，采取财政激励措施对改进服务质量、减少不公平性起到了正向作用。

2001年，美国加利福尼亚州的非营利组织综合保健协会(integrated healthcare association，IHA)制定了新型的P4P项目——基于价值的按绩效付费(value based pay-for-performance，VBP4P)，现已成为全国最大的P4P项目，包括10个健康计划与超过200个医师组织，共35 000名全科医师及其服务的900万参加了健康维持组织(health maintenance organization，HMO)商业保险的参保人[11]。为应对P4P项目实施初期注重质量而忽视成本增加所带来的问题，VBP4P将质量与成本作为全科医师的双目标，建立了共享节约模型[12]。

IHA负责制定与实施VBP4P的具体绩效考核指标体系。2003年，共有25个指标；到2013年，增加到73个；2016年，则删减为55个。每年这些指标体系都会被评估，得到增减，并在其官网进行公示[13]。该指标体系涵盖4个方面的内容：(1)临床质量。包括6个重点领域：预防、心血管、糖尿病、产科、肌肉骨骼、呼吸疾病。(2)对卫生信息技术(health information technology，HIT)的有效利用。VBP4P使用联邦医疗保险(Medicare)与医疗救助(Medicaid)在全美推行电子健康记录(electronic health record，EHR)，主要用于衡量全科医师提供的临床质量。(3)患者体验。利用医疗保健提供者与系统的消费者评估系统(consumer assessment of healthcare providers and systems，CAHPS)对医疗服务提供者与医疗服务团队进行评价，包括医患沟通情况、患者是否能及时获得护理等。(4)资源利用与整体成本。合理的资源利用指标包括患者再入院、急诊服务等。2011年起，建立了服务整体成本(total cost of care，TCC)，用于衡量每位HMO商业保险的参保人在健康服务方面的总体花费。2016年该绩效考核指标体系的部分指标见表1。

每年，IHA联合加利福尼亚患者权益办公室(California office of patient advocate，OPA)发布VBP4P考核结果，会将结果发布在HMO的网站上。同时，也会给予考核结果优秀的医师组织“优秀健康服务奖”与“健康服务质量进步奖”，并在网站进行公示。居民不仅可以查看所有参加VBP4P项目的医师组织的排名，还可以了解具体的某个组织的特定指标情况，为居民在进行医师团队选择时提供详细的数据。

2　我国社区卫生服务机构绩效考核的现状及问题

2.1我国社区卫生服务机构绩效考核的现状2009年，人力资源和社会保障部、财政部、原卫生部颁发了《关于公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资的指导意见》(人社部发〔2009〕182号)，标志着我国社区卫生服务机构正式开始实施绩效考核。现今，已形成以公共卫生服务与基本医疗服务为主的三级绩效考核指标体系，主要采用日常考核与年终考核、定性考核与定量考核、内部考核与外部考核相结合的方式[14]。各社区卫生服务机构根据实际情况对指标进行细化，并将绩效考核纳入日常工作中，作为每个人工资发放的依据，改变了“大锅饭”的现象，提高了工作效率。考核指标从过去只注重数量转变为注重数量与质量，如“标准服务量法”，将各项服务从技术含量、风险程度及劳动强度3个方面量化成同一单位的“标准服务量值”[15]。

表1　2016年VBP4P绩效考核指标体系的部分指标[13]

注：VBP4P=基于价值的按绩效付费，IHA=综合保健协会；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2我国社区卫生服务机构绩效考核存在的问题

2.2.1绩效考核指标定位不准确，制定主体单一目前我国绩效考核指标大多只作为绩效工资的衡量工具，定位不准确。且绩效考核指标大多只集中在基本公共卫生服务与基本医疗服务方面，忽视了患者体验与质量控制。卫生行政部门是绩效考核指标的主要制定者，几乎没有其他利益相关部门或社区居民的参与，没有形成考核主体多元化的局面[16]。

2.2.2绩效考核方法不完善，信息化水平低目前我国社区卫生服务机构无论是内部考核还是外部考核，都是单一的行政考核，无法完全做到客观、公正。在信息统计方面，许多地方仍然采取手工记录的方式，这既不利于数据的管理，也降低了人员的工作效率。虽然已有地区对绩效考核指标的自动采集、计算等进行了积极探索，但水平参差不齐，且未形成专门的绩效考核信息系统[16]。

2.2.3绩效考核结果不透明，反馈机制不健全虽然绩效考核方案可以在卫生行政部门网站查看，但是具体的考核方法、考核结果居民并不知情，无法进行比较。另外，由于单向考核的特点，被考核者的意见往往受到忽视，容易诱发与考核者之间的矛盾。

3　英美P4P对我国社区卫生服务机构绩效考核的启示

3.1鼓励多方参与，制定科学的绩效考核指标体系相关利益部门对于绩效考核指标体系的诉求不同，如卫生行政部门希望能够改善社区卫生服务机构的整体水平，财政部门希望了解政府对社区卫生服务机构的投入是否实现了医疗费用控制等。卫生行政部门作为社区卫生服务机构绩效考核指标体系的主要制定者，应当充分听取利益相关者的意见，可建立一个从上至下的制定委员会。在国家层面由财政部、人力资源与社会保障部、卫生行政部门、权威医师协会等组成，负责制定总的绩效考核框架；在地方层面联合社区卫生服务机构代表、居民代表，根据各地实际情况，制定相应的考核方案，并进行网上公示，给公众提出建议的机会，再进行评估、调整。如IHA会通过发送电子邮件进行问卷调查以及电话访问的方式，对公众关于绩效考核指标的设置进行调查。QOF指标则是由NHS雇主组织(NHS employers)和英国医学会下属的全科医师委员会(general practitioners committee,GPC)协商确定[4]。

绩效考核指标应当做到具体、可操作性强，通过及时调整绩效考核指标，增加重点项目的权重，确保整个考核的动态性。如在QOF制定中，指标团队可根据专门负责信息收集组织的意见，对于考核指标做出是否采纳的判断。VBP4P项目中也会每年对指标进行评估与修改，力求满足参保者用最少的钱得到最优医疗服务的诉求。

3.2探索第三方实施绩效考核，有效利用电子信息技术经过专业的筛选与培训，建立专门针对绩效考核的专家库，并允许第三方考核机构参与，如有条件的大学本科院校、商业机构等，保证考核的客观性与专业性。并且严格考核时间与考核所需材料，规范考核流程，使考核过程的准确性和规范性得到保证。

利用电子信息技术，对绩效考核数据进行收集，如EHR，可极大地降低管理成本，提高管理效率。Medicare与Medicaid在全美推行EHR，记录临床服务数据，衡量全科医师服务质量。在VBP4P中，IHA与储文健康分析公司联合，对数据进行分析。疾病登记体系与GPES则是QOF数据的支撑工具。

3.3公开绩效考核结果，实施多种奖励措施美国在绩效考核方面走在世界前列，其部分原因在于医疗服务购买者和公众可以从许多第三方组织那里获得医疗绩效信息，包括医生服务质量、服务效率及费用支付比例等，从而反作用于医疗服务提供者间的竞争[17]。我国也应当公开绩效考核整个过程，让居民能直观地认识并进行比较，选择绩效考核优秀的社区卫生服务机构，这也能促进机构间的竞争，有利于提升服务质量。

社区卫生服务机构的工作人员作为被考核者，应当加强与考核者的有效沟通。一方面，能使考核者掌握绩效目标的实施情况，及时发现问题；另一方面，被考核者也能针对问题制定针对性的改进措施。在QOF中，全科医师在收到绩效考核报告后，对于其中存在的问题可以表达自己的观点，考核组会充分听取全科医师的意见。通过全科医师与考核组之间的沟通和反馈，有利于进一步达成共识，不断改进绩效考核指标[17]。

虽然财政激励措施是最直接的绩效奖励方式，但是各种形式的非财政措施也必不可少。IHA每年会给予绩效考核优秀的医师组织“优秀健康服务奖”与“健康服务质量进步奖”，在2015年还联合其他的合作组织共同出版了杂志，专门展示绩效考核结果[18]。

作者贡献：张力提出文章主题，综合组织文章；蒲川对文章提出修改意见；成秋娴收集文献；李仪、蒋易芬翻译外文资料。

本文无利益冲突。

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CHEN X,TAO H B,LUO L X,et al.Systems for fund allocation and performance assessment for community health services:experiences in China and abroad[J].Chinese General Practice，2011,14(16):1763-1769.

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(本文编辑：闫行敏)

Pay-for-performance in UK and the United States and Its Implications for Performance Appraisal of Community Health Service Institutions in China

ZHANGLi,PUChuan,CHENGQiu-xian,LIYi,JIANGYi-fen.SchoolofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity,ResearchCenterforMedicineandSocialDevelopment,theInnovationCenterforSocialRiskGovernanceinHealth,Chongqing400016,China

Correspondingauthor:PUChuan,SchoolofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity,ResearchCenterforMedicineandSocialDevelopment,theInnovationCenterforSocialRiskGovernanceinHealth,Chongqing400016,China;E-mail：puchuan68@sina.com

Establish scientific and efficient performance appraisal system can improve service quality of community health service institutions and regulate service behaviors.This paper summarizes the implementation of pay-for-performance(P4P) in UK and the United States and current situation and problems of performance appraisal in China′s community health service institutions,and puts forward the implications of P4P in UK and the United States for our country,hoping to provide

for the formulation,implementation and feedback of performance appraisal in China′s community health service institutions.

Community health service institutions;Performance appraisal;Pay-for-performance

重庆市利用世行贷款统筹城乡发展与改革卫生项目(CHSR2)——基层医疗卫生机构绩效考核评价实证研究

400016 重庆市，重庆医科大学公共卫生与管理学院 医学与社会发展研究中心 健康领域社会风险预测治理协同创新中心

蒲川，400016 重庆市，重庆医科大学公共卫生与管理学院 医学与社会发展研究中心 健康领域社会风险预测治理协同创新中心；E-mail：puchuan68@sina.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.004

2016-04-15；

2016-07-28)

【编者按】社区卫生服务机构绩效考核是依据绩效考核指标体系，对社区卫生服务机构的运行管理、功能实现、服务模式及服务效果等进行客观、公正的综合评价，以完善社区卫生服务功能，充分调动工作人员积极性，提高服务质量和工作效率，最终切实使群众受益。我国自开展社区卫生服务机构绩效考核至今，取得了很多成绩，但也存在不足。本期特别组织“绩效考核专题研究”，分别从国际经验、国内文献研究及典型地区实施现况等角度进行了报道，以期为绩效考核的进一步开展完善提供参考。