“依医托老”养老服务模式探究——以汝州市康宁托老中心为例

凌文豪，张亚玲

(河南大学 哲学与公共管理学院，河南 开封 475004)



“依医托老”养老服务模式探究
——以汝州市康宁托老中心为例

凌文豪，张亚玲

(河南大学 哲学与公共管理学院，河南 开封 475004)

作为一种新型的养老方式，医养结合将养老机构与医疗机构有机联系在一起，缓解了人口老龄化带来的社会矛盾。“依医托老”是医养结合的最新实现形式，尽管其发展取得了一定成效，但由于政府政策执行力、市场发育成熟度、社会参与积极性以及医养结合机构自身服务水平等因素的制约，目前它仍处于萌芽状态。因此，河南省需要加大政策执行力度、深化市场发育程度、调动社会力量参与积极性，支持医养结合养老服务模式的推行，为“依医托老”养老服务模式的开展创造良好环境。

依医托老；社会诉求；困境；发展思路

人口预期寿命延长的同时，失能、半失能、失智、高龄老年人数量也在急剧增加，随之而来的是社会对医疗、养老数量和质量的迫切需求，而传统医养分离模式往往不能同时兼顾老年人对医疗、养老的需求，因此探索养老与医疗相结合的道路是国家、社会、个人共同关心的热点话题，也关系着十八届五中全会提出的“共享发展”理念能否顺利实现。河南省是人口大省，面临更加严峻的养老与医疗资源供需不匹配的问题，从供给侧改革角度来看，通过将养老与医疗相结合，满足老年人多层次、多样化的养老、医疗需求已然成为社会发展方向。在国家养老、医疗相关政策引导下，河南省积极开展医养结合实践活动，取得了一定成效，但在调研过程中，我们发现河南省医养结合的开展仍然存在着从政府、市场、社会到医养结合机构、养老机构、医疗机构等主体方面的形式各样的问题。“全国百家杰出养老服务机构”——汝州市康宁托老中心通过“依医托老”的形式开展养老服务，虽然在实践中硕果累累，但其发展过程中仍存在一些制约因素，本研究课题旨在提出有效破解瓶颈的思路，以期为河南省“中原崛起河南振兴富民强省”战略的早日实现助力。

一 、开展“医养结合”的社会诉求

(一) 人口老龄化问题突出

2000年中国65岁以上老年人口占总人口的比重为7.0%，这标志着我国进入了老龄化社会；2015年，这一比重攀升至10.5%(见图1)。人均预期寿命也由建国初期的40岁左右延长至76.34岁。.①数据来源：国家统计局《2015年国民经济和社会发展统计公报》http://www.stats.gov.cn/.年龄的增加在一定程度上意味着身体机能的退化，随之而来的是高龄、失能、半失能、失智、慢性病老年人数量的急剧攀升，课题组通过查阅《2013年中国人口年鉴》分年龄的抽样调查数据，经计算得出，2013年我国80岁以上老年人口占总人口比重为1.78%；②数据来源：《2013年人口年鉴》。另外，目前我国有超过4000万的老年人处于失能、半失能、失智状态；*全国失能失智老年人超过4000万 北京有60万人左右[EB/OL].[2015-05-29] http://world.people.com.cn/n/2015/0529/c190973-27076615.html同时，卫计委数据显示，我国65岁老年人慢性病患病率达53%左右，医疗费用支出是年轻人的3倍，占医疗总费用的30%—35%。*数据来源：国家卫生和计划生育委员会——国家卫生计生药物政策与基本药物制度司http://www.nhfpc.gov.cn/yaozs/s3586/201504/d19d3770819e4deab79ef8aa3a2a1a45.shtml由此，老年人对照护、医疗、护理、康复等服务的需求更加迫切。

图1　2000—2015年全国65岁以上老年人口占总人口比重变化趋势图

数据来源：2000年—2013年数据来自《2014年中国人口和就业统计年鉴》；2014年—2015年数据来自《2014、2015年国民经济和社会发展统计公报》。

(二) 医疗养老资源供需不匹配

在传统医养分离模式下，养老机构提供的日常照料服务与医疗机构提供的康复护理服务是相互独立、彼此分开的，老年人需要的养老、医疗服务呈现供需不匹配的现象。[1]在实践中供需不匹配现象则主要表现在以下三个方面：第一，大多数养老机构由于缺乏资金、人员、设备的支持，往往只能提供简单的生活照料服务，甚至无法涉及精神慰藉、临终关怀等项目，导致老年人处于孤独、寂寞状态。同时，大多数养老机构对于患急性病的老年人，不能将其及时送到医院救治，对于患慢性病的老年人，不能为其提供专业护理康复服务。第二，小型医疗机构对老年人的吸引力不足，而大型医疗机构入住时排队现象严重，且由于后者能够提供较优越的专业护理，引起老年人一旦入住便很难出院的问题，即“压床”，这种现象使得许多其他老年人的真正需求得不到满足，甚至错过最佳治疗期。第三，根据“风险规避”心理，养老机构往往将最需要入住养老机构的老年人排斥在外，[2]比如高龄、失智老年人，以降低养老机构面临法律纠纷、遭受经济损失的风险。

(三) 代际情感支持逐步弱化

在家庭结构变迁、社会经济转型的共同作用下，不断增加的家庭养老负担与有限的经济承受能力之间的矛盾愈发突出，以血缘、亲缘、地缘为基础的传统家庭代际养老保障功能也正逐步弱化。2000年至2014年，全国老龄人口抚养系数由9.9%上升至13.7%(见图2)，这意味着工作人口赡养老年人口的压力逐步增大。另根据《全国居家养老状况调查报告(第二期)》的调查数据显示，独自生活或者与配偶生活的老年人占被访老年人的50%左右，子女探望养老机构老年人的频率平均为3次/月。*数据来源：《全国居家养老状况调查报告(第二期)》。同时，生活压力的加大、消费观念的转变、人口流动的便利等一系列因素往往使代际之间分隔多地，年轻人赡养父母显得心有余而力不足，孝文化的传承面临前所未有的挑战。

图2　2000—2014年全国老龄人口抚养系数变化趋势

数据来源：2000年—2013年数据来自《2014年中国人口和就业统计年鉴》；2014年数据来自《2015年中国统计年鉴》。

医养结合的出现将医疗机构与养老机构转化为一个相互联系、密不可分的有机整体，最大程度满足老年人多样化、多层次的需求。2015年11月18日国务院办公厅转发卫计委、民政部、发改委等9部委文件《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，这一文件首次使用了“医养结合机构”一词，并为医养结合的开展提供了明确的政策依据。河南省在国家相关政策的引导下，积极推进医养结合并实现了医养结合形式的多样化。汝州市康宁托老中心的“依医托老”形式，可为其它养老、医疗机构的结合提供借鉴。

二、 汝州市康宁托老中心“依医托老”模式

2006年，汝州市骨伤科医院就开始构想建立汝州市康宁托老中心(以下简称“托老中心”)，后经过市场调查、探讨论证，决定投资兴建。2009年10月，托老中心正式投入使用，到目前为止规模仍在逐步扩大。托老中心由汝州市骨伤科医院全额投资兴建，依托医院的医疗、护理、设备资源，形成了养老、托老、医疗、护理、康复、临终关怀六位一体的综合性服务模式。2015年年底，托老中心共有5层病区，160张开放床位，管理人员1人，具有中级职称的护理人员7人(退休返聘)，护工16人，膳食管理4人。此外，托老中心病区位于骨伤科医院的14、15、16、17、18层，属于“楼下医院，楼上养老院”的运营思路，这一思路既能够满足老年人突发疾病的快速、及时、准确诊治，又能够满足老年人在康复修养期的专业护理需求。

托老中心的管理、服务及活动方面值得借鉴。管理方面：第一，签订入住协议，明确双方责任；第二，建立老年人健康档案，关注老年人身心变化；第三，落实各种规章制度，形成严谨服务氛围；第四，界定老年人身体健康标准，对症下药。服务方面：第一，征求老人意见，合理安排膳食；第二，经常与老人沟通交流，缓解其孤独寂寞感；第三，制定卫生标准，定期房间消毒、换洗床上用品等；第四，适度户外锻炼，亲近自然；第五，关注老年人身体动态，每天至少三次测量血压、心率、体温等。第六，注重临终关怀，法律纠纷发生率为0。活动方面：第一，定期举办娱乐活动，鼓励老年人积极参与，愉悦老年人身心；第二，开展免费大型义诊活动，2010—2014年间共服务7860人次，减免各种费用近60万元；第三，举办大型健康知识讲座，4年(2010—2014年)间累计参加活动的老年人人数为1680人。另外，2014年，托老中心筹资100万兴建的汝州市12349居家养老服务中心将惠及更多老年人。而早在2010年，托老中心已荣获“全国百家杰出养老服务机构”荣誉称号，现已成为“依医托老”的典范。

三、 汝州市康宁托老中心发展的困境

汝州市康宁托老中心“依医托老”的形式在发展的过程中虽然硕果累累，但是仍然存在着诸多制约的因素。

(一)补贴优惠政策落实情况不一，激励性不足

政策发挥作用的关键在于落实，如何使政策落实到位并减少执行过程中的偏差是政策制定者、政策受惠者共同担心的问题。医养结合项目的补贴主要包括建设补贴和日常运营补贴两种。实际上建设补贴一般采取一次性补贴的方式且具有一定滞后性。建设补贴设立初衷是为鼓励社会资本进入养老医疗服务行业，缓解初期建设过程中遇到的资金困难问题。然而，在发放的过程中，往往需要层层审核，大多在机构运营一到两年之后才能获得，这有违补贴制度设计的初衷，时效性问题突出。由于这一模式盈利性不强，因而对一般养老机构、医院和社会团体缺乏吸引力，作用十分有限。地方主管部门大多自行制定日常运营补贴的额度标准，托老中心的日常运营补贴采取按人头和床位数综合考量的方式，补贴标准为老人在机构入住满3个月以上，每个床位可获得80元/月的运营补贴。结合托老中心的运营情况及补贴落实情况，每月80元的运营补贴相对较少，作用有限，而且政府补贴兑现的及时性较差。在财政补贴杯水车薪的情况下，优惠政策如果落实及时、有效，则能够提高社会力量参与养老服务行业的热情，否则会产生负激励现象。

(二)市场发育不健全，商业保险发展缓慢

在传统的经济学理论中，投资、出口、消费是经济增长的不竭动力，这一思路属于需求侧改革；2015年11月中央财经领导小组第一次会议上提出了“供给侧结构性改革”的概念，为经济发展注入新理念。由此，供给侧与需求侧两端发力、共同作用成为经济增长的新选择。商业保险公司遵照“大数法则”的原则，极少为风险高发期的老年人提供商业养老保险。老年人对此险种有着巨大的需求，但现实情况是无供给方，这一矛盾很可能导致老年人一病致贫或一病返贫。此外，高龄失能老人如果在养护中心发生意外，则后者会面临一系列的法律纠纷，将给托老中心带来经济损失和负面影响。当托老中心寻找愿意承担此类风险的保险公司时，结果是尚无一家。“保险作为现代经济的重要产业和风险管理的基本手段”[3]，理应纳入到医养结合服务体系中来，满足老年人需求。从供给侧角度而言，商业保险公司的逐利性特征影响其开发商业养老保险产品、项目、服务的积极性，因此“如何发挥商业养老保险的‘催化剂’和‘粘合剂’作用、有效促进养老服务业发展，是一项有意义且迫在眉睫的课题”[3]。

(三)社会参与度较低，凝聚力不强

党的十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出：“全面深化改革的总目标是完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化。”社会快节奏的发展与社会合作的加强，单凭一方的力量难以解决复杂的问题，因此以多元治理理念回应“国家治理体系和治理能力现代化”成为了一种社会共识。多元治理更多意味着治理主体的多元化，多元化的治理主体包括政府、市场、社会等，它们相互影响、相互合作共同参与社会事务的治理。[4]在医养结合领域，则表现为公办、民办、公益性医疗机构、养老机构同时参与到医养结合项目中，社会力量比如老年人的亲人、志愿者队伍、红十字会等，也给予医养结合机构一定的人力、物力、财力的支持。托老中心要求子女每周至少探望父母1次，说明亲情慰藉的日渐薄弱。虽然有志愿者队伍到托老中心服务，但以小学生为主，可见志愿者数量不仅少，而且缺乏组织性。在一定程度上，志愿者队伍数量的多少是社会文明进步的表现，如何壮大志愿者队伍并提高其专业性、针对性是社会面临的亟需解决的问题。此外，托老中心虽然接受红十字会“推动智能化养老平台建立”的物质帮助，但是智能化养老是一个投资额巨大的项目，红十字会的物质帮助对托老中心智能化建设而言显得微不足道。

(四) 护理人员、护工缺乏，服务能力短板

年龄的增长不可避免地使身体器官的功能逐步退化，有时老年人需要依靠他人的力量才能正常生活或者延续生命，因此社会对专业护理人员的数量、质量需求更加迫切。但是持证上岗的专业护理人员供需矛盾突出，需求量为1000万人，供给量仅为3万人。*数据来源：2011年《全国城乡失能老人状况研究》报告。托老中心的7名护理人员、16名护工需要照顾至少150名老年人，虽然护工进行的是分批次管理，即一个护工最多照顾失能老人2人，半失能老人3人，自理老人5人，但是劳动强度较大且时间较长，需要24小时待命。从护理人员、护工的工资待遇来看，前者基本工资、奖金、夜班费合计大约1500元，后者为1900元左右，略高于当地平均工资，但其薪酬待遇与工作量不成正比，这也是护工难聘的原因之一。鉴于当前现状，大多数医学和护理专业的大学生倾向于在大城市、大型医院就业，很少选择小城市、小型养老服务机构，使得后者招收专业护理人员变得异常困难。此外，即使招聘到护工，也需要进行系统的培训，但是无论是政府性质的培训机构还是社会化的培训机构暂时处于空白，为护工职业素养的提升加大了困难砝码。

四、“依医托老”养老服务模式进一步发展思路

(一)加大补贴支持及执行力度，提高激励性

随着国家一系列政策的出台，各部门对养老服务的关注度越来越高，对养老事业的重视程度也提上了新高度。在实践层面，由于各地政府发展战略不同、地方经济发展水平参差不齐，政策的执行往往会与预期效果存在一定偏差。因此可以将养老服务的发展情况纳入各地政府及官员行政能力的考评指标中。针对建设补贴制度，国家应提高建设补贴的及时有效性，根据各地经济社会发展水平和老龄化水平，提高建设补贴在养老机构初建资金中所占比例，确保建设专项补贴能够真正为建设养老服务机构服务。此举将改变一些社会组织投身养老服务体系的观望态度，增强养老事业对社会资本的吸引力，有利于调动更多社会力量参与养老服务事业。针对运营补贴制度，各地政府应逐步提升运营补贴标准，缓解养老机构的运营资金短缺问题。河南省地区经济发展不平衡，一方面经济欠发达地区的老年人支付能力有限，造成机构收费不能偏高，否则将无人入住；另一方面人力成本逐年增加导致的用工难现象普遍存在。收费低与用工难双重压力下，机构的财务状况堪忧。为了保持机构的可持续运营，保持老年人获得的生活、医疗服务水平不下降，政府财政需要大力扶持医养结合机构。在加大补贴力度的基础上，政府应该考虑设立相应的监管部门，明晰财务去向，采用外部监督和内部监督双管齐下的方式，敦促政策落实，发挥政策时效性功用，提高对医养结合机构的激励。

(二) 完善市场机制，促进商业养老保险发展

市场机制的不健全使得老年人虽然对商业养老保险存在需求，但是提供者却极度稀缺，造成供需不平衡的矛盾。2014年8月《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》颁布，突出了保险服务业对于经济增长的引擎作用，而养老服务业可以成为保险服务业新的开发领域。同时，供给侧、需求侧改革双重发力，也为保险服务业指明了进一步发展的方向。第一，保险公司开发与养老金相关的养老服务产品，扩展业务范围。发行与养老金有关的保险产品并进行证券化管理，期满后老年人可选择接受年金或服务报酬。第二，保险公司可投资或入股养老机构或养老社区建设，运营方式可采取委托管理方式。由泰康人寿投资的泰康之家·燕园养老社区已经走在前列，在“新常态”下这一模式成为保险服务业参与养老服务业的典型范例。与此同时，商业养老保险公司在相关政策的推动下，要增强经济增长、服务民生的责任与意识。

(三)调动社会力量，形成养老合力

社会力量对促进养老行业的发展有着不可估量的潜力，应该通过以下几个途径调动社会力量，形成养老合力。第一，发扬志愿精神，壮大志愿者队伍。社会不仅需要志愿精神，更需要一批批脚踏实地的志愿者队伍。无论是养老服务业的发展，还是医养结合模式的推进，除了需要专业化护理照料人员外，也需要具有志愿精神的志愿者队伍，同时，后者是前者的重要补充。河南省是人口大省，可以利用明显的人口优势发挥志愿者的作用。实际操作中可以通过加大宣传力度、扩宽招募渠道、强化培训机制、建立供需对接机制等措施，形成良性的志愿者队伍循环系统。第二，撬动民间资本，活化社会力量。《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》(民发〔2015〕33号)的发布，为民间资本进入养老服务业提供了明晰的政策依据与优良的政策环境，下一步的着力点为政策的落实，其中监管和反馈是重要的一环。第三，弘扬敬老美德，形成爱老文化氛围。敬老、爱老氛围属于正效应范畴，能够影响行为主体产生积极的社会意识。河南省作为中华文明的发源地，更应该重视孝传统，树立敬老、爱老典范，以典范带动整个社会。此外，老年人自身的经验也是社会宝贵的财富，创造条件比如返聘知识性、技能型老年人，使其发挥余热，既能够减少老年人的孤独感，也能够满足老年人的成就感。

(四) 增强职业吸引力，激发人员活力

鉴于养老机构护理人员年龄偏高、流动性强、劳动强度大、社会认可度低、工资待遇较低的状况，以及年轻人和护理学大学生在此领域就业意愿低的客观事实，机构整体服务水平的提升路径主要包括以下几个方面：第一，提高福利待遇，畅通晋升渠道。河南省各级政府应尽快研究建立科学长效的养老护理人员待遇管理体系，进一步加大财政投入力度，保证医疗人员和护理人员待遇水平的提高与经济发展水平相适应。同时，各个医养结合机构应开始着手对护理人员、护工的工作年限、职称和学历等进行补贴，缩小其与医务人员间的收入差距。在机构提高二者待遇水平的同时，引入竞争机制，并实行与护理人员、护工的职业特点相适应的绩效工资制度。此外，机构应建立医护人员的晋升机制，充分调动他们的工作积极性，满足其尊重和自我实现等需求。第二，完善培训机制，提高职业素养。一方面，大学应该在教育部门的引导下，加强老年学科的教学研究。比如开设老年护理专业、组建老年人护理培训机构等；[5]另一方面，医养结合机构应当主动对护理人员、护工进行定期或者不定期的培训，在培养方式上既可以在医院或者养护中心使专业人员培训非专业人员，也可以依托高校资源进行半脱产培训。

[1]黄佳豪.关于“医养融合”养老模式的几点思考[J].国际社会科学杂志(中文版)，2014，(1):97-105.

[2]黄佳豪，孟昉.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究，2014，(6)：63-68.

[3]郑秉文.中国养老金发展报告2015[R].北京：经济管理出版社，2015：159.

[4]王春福.多元治理模式与政府行为的公正性[J].理论探讨，2012，(2)：139-143.

[5]赵晓芳.健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究[J].兰州学刊，2014，(9)：129-136.

[责任编辑：董士忠]

2016-06-20

国家社科基金“统筹推进城乡社会养老保障体系建设研究”(编号13BSH097)；河南省政府招标课题“河南省医养结合养老服务模式研究”(编号2015B330)阶段性成果。

凌文豪(1972—)，男，河南周口人，博士，副教授，主要从事社会养老服务问题研究;张亚玲，女，河南郑州人，主要从事社会保障研究。

C913.6

A

1671-5330(2016)04-0025-05