导管射频消融联合左心耳封堵治疗持续性心房颤动1例

陆林祥， 方　军， 张飞龙， 陈建华， 陈学海，陈良龙



导管射频消融联合左心耳封堵治疗持续性心房颤动1例

陆林祥， 方军， 张飞龙， 陈建华， 陈学海，陈良龙

目的探讨导管射频消融联合左心耳封堵治疗持续性心房颤动的可行性及安全性。方法对1例血栓栓塞及出血风险都很高、存在心悸及气促症状的长程持续性心房颤动患者实施导管射频消融后立即进行左心耳封堵，观察手术即刻效果、并发症，术后华法林抗凝45 d，改为阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，随访3月，观察症状改善情况、出血及血栓事件。结果成功同期实施导管射频消融联合左心耳封堵术，术中无心包填塞等并发症，术后随访未发作心悸、气促，左心耳封堵器未见血栓及残余分流，双联抗血小板期间出现牙龈出血，停用阿司匹林后未再出血。结论对符合适应证的持续性心房颤动患者实施导管射频消融联合左心耳封堵治疗是可行及安全的。

导管消融术； 心房； 心房颤动； 出血； 血栓栓塞； 手术后期间

心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，其最大危害是血栓栓塞事件特别是脑栓塞导致的死亡及残疾。心房颤动的治疗包括抗栓治疗预防血栓事件、控制心室率、控制节律以改善症状。导管射频消融可以将心房颤动心律转为正常窦性心律，是改善患者症状、降低卒中风险的重要方法，但对于高龄及长程持续性心房颤动患者，其复发率高，预防血栓事件作用有限[1]。传统的抗栓治疗方法是服用华法林，但存在需监测凝血指标、治疗窗窄、出血风险大、依从性差等缺点[2-3]。经皮左心耳封堵(percutaneous left atrial appendage occlusion，PLAAO)是近年来出现的有效预防心房颤动患者血栓事件的新技术[4]，可以代替华法林预防脑卒中，且无出血风险，但不能控制心房颤动发作，无法改善患者症状。因此，导管射频消融与PLAAO二者在治疗心房颤动的作用可以互补，在改善患者症状的同时有效预防血栓事件，联合治疗有望成为新的心房颤动治疗策略。笔者近期开展导管射频消融联合PLAAO治疗持续性心房颤动1例，随访3月，效果满意，初步证实该联合治疗的可行性和安全性。

1　临床资料

1.1对象患者男性，73岁，退休教师。以“反复心悸10余年，加重伴气促3周”为主诉入院。10余年前出现反复心悸，无胸闷、胸痛、气促，未经诊治。6年前查动态心电图示“持续性心房颤动”，间断服药(具体不详)，心悸有所减轻。1年前开始服用华法林，但依从性差，未能规则服药，国际标准化比值(international normalized ratio, INR)不稳定，不愿长期抗凝治疗。3周前出现心悸加重，伴活动时气促、胸闷，休息可缓解，无胸痛、咳嗽、咯血、双下肢水肿，服用“倍他乐克”等药物治疗，心悸、气促未减轻，故住院治疗。患者既往有高血压病史10年，无糖尿病及脑卒中史。查体：血压134/84 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，脉搏78 min-1，颈静脉无充盈，心率89 min-1，节律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。N末端B型利钠肽前体1 795 pg/mL，D-二聚体0.26 μg/mL。肝、肾功能正常。冠状动脉CTA示冠状动脉粥样硬化。经胸超声心动图：左心房内径56 mm，左心室射血分数61%，左心室壁增厚，二尖瓣、三尖瓣返流Ⅱ～Ⅲ度，肺动脉收缩压42 mmHg。经食管超声心动图：左心房及左心耳未见血栓，开口直径约20 mm，深度约22 mm。入院主要诊断：心律失常、长程持续心房颤动、高血压病。CHA2DS2-VASc(C：心力衰竭1分；H：高血压病1分；A：年龄≥75岁2分；D：糖尿病1分；S：血栓栓塞史2分；V：周围血管疾病1分；A：年龄65～74岁1分；Sc：女性1分)评分2分(高血压病、年龄65～74岁各1分)，HAS-BLED(H：高血压病1分；A：肝肾功能异常各1分；S：脑卒中 1分；B：出血史1分；L：INR值易波动1分；E：年龄>65岁1分；D：药物或嗜酒各1分)评分3分(高血压病、INR不稳定、年龄>65岁各1分)。

1.2方法

1.2.1导管射频消融患者常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，经左锁骨下静脉送入电极导管至冠状静脉窦。经右股静脉穿刺房间隔，置入鞘管，送入15 mL单环状电极导管至左心房。送入冷盐水灌注型射频消融导管至左心房，分别行环肺静脉前庭性消融至肺静脉电隔离，行左心房碎裂电位消融、二尖瓣环峡部线性消融、左心房顶部线性消融(图1)，心房颤动不终止，予5%葡萄糖注射液20 mL+胺碘酮150 mg静脉注射，体表双相200 J直流同步电复律，成功终止心房颤动，转为窦性心律(图2)。观察30 min，证实双侧肺静脉电隔离及消融线双向阻滞，结束消融手术，手术耗时2 h。紧接着，在全身麻醉下行PLAAO术。

1.2.2PLAAO全身麻醉，送入食管超声导管行术中监测。经右股静脉沿射频消融导管送0.035″×260 cm加硬导丝至左上肺静脉，送14F输送鞘管及扩张管至左心房，送6F猪尾导管至左心耳远端，沿猪尾导管送输送鞘管至左心耳远端。测活化凝血时间280 s，左心房压力12 mmHg。造影示，左心耳开口最大直径约20 mm(图3A)，选用24 mm WATCHMANTM(Boston Scientific Ireland Limited，爱尔兰)左心耳封堵器。经输送鞘管将输送系统送入左心耳，成功封堵左心耳。X线透视、造影(图3B～3D)及食管超声心动图(图4A)显示，封堵器位置良好，形态正常，无明显残余分流。推拉试验提示封堵器稳定，予释放封堵器。术中及术后未见明显心包积液。手术耗时1 h。

1.3术后随访患者术后第2天出现心房颤动，经静脉使用胺碘酮，2 d后转为窦性心律。术后继续服用华法林抗凝，维持INR 2.0～3.0。45 d复查食管超声心动图显示，左心耳封堵完全，未见残余分流及血栓形成(图4B)，予停用华法林，改为服用阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d双联抗血小板。

3 d后患者出现牙龈出血，停用阿司匹林，第2天未再出血，现单用氯吡格雷抗血小板。目前已随访3月，患者未再发作心悸、气促。

2　讨　论

非瓣膜性心房颤动患者发生血栓栓塞事件的风险是健康人群的5.6倍，约90%的血栓源自左心耳[5-6]。以PROTECT-AF(WATCHMAN左心耳封堵系统用于心房颤动患者栓塞预防)、ASAP(使用WATCHMAN进行左心耳封堵的阿司匹林、波立维可行性研究)为代表的一系列临床试验结果证实，采用WATCHMANTM封堵器进行左心耳封堵，其疗效不劣于口服华法林[4,7-8]。特别是2014年发表的PROTECT-AF试验3.8年随访数据表明，在脑卒中发生风险较高的心房颤动患者中，左心耳封堵术在预防心血管不良事件复合终点的发生方面优于华法林[9]。目前，PLAAO已成为禁忌或不愿长期口服抗凝治疗的卒中高危患者新的治疗选择[10]。与国外推荐相似[11]，我国推荐的PLAAO适应证为CHA2DS2-VASc评分≥2的心房颤动患者，同时具有下列情况之一[12-13]：(1)不适合长期口服抗凝药者；(2)服用华法林，INR达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件者；(3)HAS-BLED评分≥3者。

目前，国内外推荐的射频消融主要适应证为症状性心房颤动，血栓栓塞高风险患者仍需长期抗凝治疗[13-15]。对于同时符合导管射频消融和PLAAO适应证的心房颤动患者，导管射频消融联合PLAAO有望成为新的治疗策略。2012年以来，多个研究证实导管射频消融后立即进行PLAAO的安全性和有效性，也证实左心耳封堵后不影响再次射频消融治疗[16-18]。本例系长程持续性心房颤动患者，近期心悸、气促症状明显，NT-proBNP高，考虑心功能不全，药物治疗改善上述症状效果不佳。该患者为症状性心房颤动，是射频消融的适应证。另外，患者血栓栓塞风险及出血风险均较高，不愿长期抗凝治疗，有PLAAO的适应证。本例PLAAO联合导管消融治疗2个手术同台连续完成，局麻下完成射频消融，耗时2 h，此后改为全身麻醉，1 h内完成PLAAO。由于术前禁食，注意加强补液，保证了手术的安全性。术后患者症状明显改善，生活质量明显提高，疗效显著。考虑消融术后心内膜损伤修复时间及左心耳封堵器内皮化时间，导管消融后一般需抗凝3月；而PLAAO后需抗凝45 d，之后复查经食管超声心动图，若封堵器表面无血栓形成，无明显残余分流，则改为阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗6月，之后单用一种抗血小板药物。本例术后45 d经食管超声心动图确认无血栓及残余分流，予双联抗血小板，但出现牙龈出血。考虑到患者出血风险较高，故未继续予双联抗血小板，改为单用氯吡格雷抗血小板，目前仍在随访中。

心房颤动导管消融联合PLAAO治疗的特点和优势包括：一是导管消融改善患者症状的优势与PLAAO替代华法林预防栓塞事件的优势正好互补，二者结合能使心房颤动治疗效果最大化，可行性好；二是2个手术均需要穿刺房间隔，PLAAO可以利用射频消融鞘管，无需再次穿刺房间隔，可以同台完成2个手术，缩短手术时间，节约手术耗材，减少费用及住院时间；三是封堵器一般放置于左心耳颈部开口处或稍微偏深位置，不覆盖肺静脉口，因此，肺静脉消融术后肺静脉口发生水肿并不影响PLAAO的操作；四是对于血栓栓塞高风险患者，射频消融手术后即使心房颤动复发，PLAAO使其血栓栓塞风险大为降低，若无症状，也无需再次消融治疗。

作为一种预防心房颤动血栓事件的新技术，PLAAO于2013年3月才引入国内[19]，本中心则于2014年6月实施福建省首例PLAAO[20]。尽管目前国内开展该项技术的单位越来越多，但在病例选择、技术操作、术后随访等方面，仍需积累更多的经验，特别是作为新的心房颤动联合治疗策略，导管消融联合PLAAO在国内的临床应用经验更为有限。在射频消融和PLAAO经验丰富的中心，联合治疗耗时较短，可以保证手术的安全性，但在经验不足的中心，开展此类手术仍需慎重。联合手术的费用较大，可能影响其临床应用，但对于有适应证及经济条件许可的患者仍是一种重要的治疗选择。另外，本例在有限的3月随访时间内，未发现不良事件，但其长期疗效尚待进一步随访观察。

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(编辑：常志卫)

Catheter Radiofrequency Ablation in Combination with Left Atrial Appendage Closure for Persistent Atrial Fibrillation( one case report)

LU Linxiang, FANG Jun, ZHANG Feilong, CHEN Jianhua, CHEN Xuehai, CHEN Lianglong

Fujian Medical University Union Hospital, Fujian Institue of Coronary Disease, Fuzhou 350001,China

ObjectiveTo investigate the feasibility and safety of radiofrequency catheter ablation combined with left atrial appendage occlusion for the treatment of persistent atrial fibrillation.MethodsA persistent atrial fibrillation patient with high risk of thromboembolism and bleeding, suffering from palpitations and short breath, underwent left atrial appendage closure following radiofrequency catheter ablation, and the outcomes and complications were observed.After the procedure, anticoagulation with warfarin was given for 45 days followed by dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel.The patient was followed-up for 3 months to observe the improvement of symptoms, bleeding and thrombotic events.ResultsWe succeeded in the implementation of catheter radiofrequency catheter ablation combined with left atrial appendage occlusion.No pericardial effusion or other intraoperative complications were observed.During the follow-up, the patient presented no palpitations, short breath, left atrial appendage occluder thrombus, or residual shunt.Gingival bleeding occured during dual antiplatelet therapy and was stopped when aspirin discontinued.ConclusionIt is feasible and safe for patients with persistent atrial fibrillation to receive the combinational therapy of radiofrequency catheter ablation and left atrial appendage occlusion when there are interventional indications.

catheter ablation; heart atria; atrial fibrillation; hemorrhage; thromboembolism; postoperative period

2016-02-03

福建省医学创新课题资助计划(2014-CX-12)

福建医科大学 附属协和医院心内科，福建省冠心病研究所，福州350001

陆林祥(1968-)，男，主任医师，医学硕士

陈良龙. Email：lianglongchen@126.com

R322.11； R540.46； R541.75； R619； R619.2

A

1672-4194(2016)03-0181-05