永久性起搏器导线误植入左心室的临床表现、处理及预后

谢启应，杨天伦，易军，孙泽琳

（中南大学湘雅医院 心内科，湖南 长沙 410008）

永久性起搏器导线误植入左心室的临床表现、处理及预后

谢启应，杨天伦，易军，孙泽琳

（中南大学湘雅医院 心内科，湖南 长沙 410008）

目的总结有关永久性起搏器导线误植入左心室的临床表现、处理及预后，促进临床对该并发症的了解，为选择左室心内膜起搏心脏再同步化治疗提供临床经验。方法通过Pubmed、OVID、EMBASE、EBSCO、Science Direct、CNKI、VIP和万方数据库等检索有关永久性起搏器导线误植入左心室的英文和中文文献报道。结果共有72篇文献，85例患者。男、女各占49.4%。导线主要通过经房间隔途径（78.8%）和主动脉逆行途径（18.8%）进入左室。起搏心电图、正侧位胸片、经胸或食道心脏超声等表现异常，起搏心电图表现为类右束支组织样图形，心脏超声可见导线进入左室。26例（30.6%）患者出现脑栓塞事件，最短为术后2 d。39例（45.9%）患者病程中未使用抗栓药物但没有发生栓塞事件。华法林和阿司匹林均可预防栓塞事件，但阿司匹林疗效不如华法林。8.2%的患者出现二尖瓣装置的损害如瓣膜穿孔、二尖瓣返流；7%的患者发生起搏装置感染。治疗可采取终生抗凝、经皮拔除导线和开胸切除导线等方式，充分抗凝治疗可有效预防栓塞事件发生。结论永久性起搏器导线误植入左心室栓塞事件发生率较高，充分抗凝治疗可预防栓塞事件的发生。

永久性起搏器；误植；左心室；并发症；处理

心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）是治疗慢性射血分数（ejction fraction， EF）降低伴QRS波增宽心力衰竭的有效方法[1]。一般情况下，左室导线放置于冠状静脉分支内行心外膜起搏。但约5%～10%的患者因静脉畸形、缺如或严重迂曲狭窄等原因导致植入失败，另20%～30%的患者术后无应答。近年来，国内外对这部分患者采用将导线植入左心室内膜，以代替开胸行左室心外膜起搏[2-3]。理论上，左室心内膜起搏较外膜起搏更符合生理性激动，应答率更高，可降低室性心动过速的发生。但导线置于左室内膜可能导致血栓栓塞、影响二尖瓣或主动脉瓣的功能、感染性心内膜炎等并发症。由于CRT左室内膜起搏的病例少、且观察时间短，该方法的安全性尚需进一步探讨。自1969年首次报道误将起搏导线植入左心室[4]，此后间有报道。患者长期被误诊，甚至长达31年才被诊断[5]。未合并其他需要抗栓治疗的疾病，往往没有予以抗栓治疗，患者因脑卒中、感染、随访等原因检查才得以明确，因而对判断左心室内膜起搏的有效性和安全性具有一定的借鉴价值。本文总结目前发表的误将起搏导线或ICD电极植入左心室病例的临床表现、检查方法、处理方式及预后，旨在促进临床对左心室心内膜起搏安全性和处理方式的了解。

1　资料与方法

利用 Pubmed、OVID、EMBASE、EBSCO、Science Direct、中国期刊全文数据库（CNKI）、重庆维普（VIP）和万方数据库，分别以malposition+lead/left ventricle、inadvertent implantation+left ventricle、lead+left ventricle、inadvertent transarterial lead、inadvertent left ventricular pacing、导线/电极+左室等为关键词检索国内外报道的误将永久性心脏起搏器电极导线植入左心室的英文和中文文献，并根据文中引用的参考文献进一步检索文献。根据作者姓名和发表文献单位逐篇仔细核对，排除综述、重复发表的病例，以及误将导线植入左心房、导线穿孔入左室、临时起搏导线植入左室以及资料不完整等病例。并对文献资料的完整性、真实性和有效性进行分析。

2　结果

截止2015年7月，经检索PUBMED、OVID、EMBASE、EBSCO、ScienceDirect、CNKI、VIP和万方等数据库共检索到72篇有效文献，总计85例患者。见附表。除1篇中文外，均为英文文献。多数为单个病例报道，最多为6例患者[5]。男、女均为42例（49.4%），1例性别不明，年龄14～85岁，平均（67.6±13.6）岁。植入起搏器到发现将导线误植入左室的时间最短为1d，最长为31年。多数经房间隔途径由右房至左房有67例（78.8%），其中经卵圆孔未闭为33例，经房间隔缺损为23例，其他为11例；经主动脉逆行途径有16例（18.8%）；经室间隔途径有1例；经心包腔入左房后壁1例。分别有35例（41.2%）患者因起搏心电图异常，22例（25.9%）患者正侧位胸片异常，22例（25.9%）患者因心脏超声异常而怀疑起搏导线误植入左心室，并经进一步检查如造影、经食道超声、CT等确诊，部分患者直接经造影、超声等确诊。起搏心电图均表现为类右束支组织样图形，仅1例经心尖部室间隔穿入左室的患者心电图表现为类左束支传导阻滞样图形，但V2导联有小r波。胸片正位片表现为导线过瓣膜位置较高，侧位片导线位于心影的后部[6]。

39例（45.9%）患者病程中从未使用抗栓药物但没有发生栓塞事件。26例（30.6%）患者出现肢体乏力、感觉异常、眩晕、一过性黑曚等脑栓塞症状，最快为术后2 d即反复出现短暂性脑缺血发作（TIA）[7]。多数患者服用华法林抗凝可有效预防栓塞事件发生，极个别患者仍可能发生栓塞事件[8]，不能排除是否与抗凝不充分有关。华法林抗凝与INR密切相关，INR<1.6可发生栓塞事件，而INR>2.5则可有效预防[9]；部分患者服用阿司匹林预防有效[10-11]，但有5例患者尽管服用阿司匹林抗血小板治疗，仍然发生脑栓塞事件[9，12-14]。7例（8.2%）患者出现二尖瓣装置的损害如瓣膜穿孔、二尖瓣返流等[5，15-17]。6例出现感染，其中4例为囊袋感染[18-21]，2例为感染性心内膜炎[16，22]。细菌培养均为葡萄球菌。1例导线刺激导致室性心动过速发作[8]。1例出现药物治疗无效的干咳[23]。发现电极误植入左室后有27例采用华法林（24例）、阿司匹林（4例）等抗栓治疗，最长随访8年无栓塞等事件发生；20例采用经皮拔出电极，其中4例术中采用颈部脑循环保护装置预防发生栓塞事件，最长植入时间长达10年[21]；24例（28.2%）采用外科开胸拔除电极，同期行瓣膜修复/置换或缺损修补等；4例患者没有给与特殊处理（未抗凝和处理电极），最长随访18个月无事件发生；19例患者直视或/和超声下可见血栓或纤维翳，其中8例超声未见血栓，但直视下可见血栓。16例经主动脉逆行植入电极患者除1例发生感染性心内膜炎累及主动脉瓣，其他患者主动脉瓣膜功能未受影响；6例（37.5%）患者发生脑栓塞事件；开胸移除导线5例，经皮拔除导线4例，长期服用华法林治疗5例，1例患者未采用任何治疗。随访未再发生并发症。

附表　永久性起搏器导线误植入左心室的临床特点及处理

作者Stouffer Seki时间2010 2009性别病程中抗栓其他检查血栓与否纤维翳TTE（-）；直视（+）年龄32 70基础疾病AVB AVB起搏器类型双腔双腔植入到发现时间17年5年临床症状无低热、气促（IE）可疑检查TEE胸片确诊检查TEE TTE途径PFO ASD女女无无处理开胸移除移除电极+二尖瓣修复+ASD缝合Scott 2009 58 AVB 双腔6周TTE TEE LA后壁TEE（-）Sahin 2009 54心动过缓单腔9年无无无无TTE TEE ECG、胸片ECG、胸片PFO TEE（+）McManus 2009女女男78阵发性房颤双腔2月左上肢乏力、脑卒中、心室电极异常ECG 胸片、CT ASD经皮拔出并重植开胸移除电极+PFO缝合华法林+LV电极废弃+电极重植Issa　2009　女　80扩张型心肌病　ICD　5年　头部外伤　无　胸片　CT、TTE ECG AO　未处理Vanhercke　2008　女　78　慢快综合征、Af　单腔　8年　呼吸困难　抗血小板　ECG TTE　胸片　PFO TEE（-）　抗血小板Konings　2008　女　73　SSS　双腔　10年　呼吸困难　无　胸片　TTE/TEE ASD　开胸移除电极+二尖瓣修复+ASD缝合+抗凝治疗Wedekind　2007　女　78　房颤　双腔　4年　无　无　胸片　TTE ECG PFO　抗凝，随访8年无事件Reising　2007　男　80　DM、OSAS、CRF　单腔　4月　右上肢乏力、面部感觉异常（卒中）　无　胸片　TEE ECG AO TEE（-）　经皮拔除Nagele　2006　女　73　SSS　单腔　2年　心功能不全　无　TTE ECG、胸片　AO TTE（-）　抗凝，随访8年无事件Engstrom　2006　女　57　7月　头昏、恶心　ECG TTE　胸片、心HBp、心脏停博双腔导管　PFO　抗凝，随访16月无事件Schulze　2005　男　82　心动过缓　单腔　9月　术后需7个月TIA，发热5周（IE）　无　胸片　TTE/TEE ECG　血培：表葡　AO　赘生物移除电极+主动脉瓣置换Read　2005　男　72　房颤　双腔　4周　心悸、一过性黒曚华法林　ECG TTE　胸片、心导管　ASD　开胸移除电极+ASD缝合Overbeck　2005　女　72　SSS，Af　双腔　4周　乏力、胸痛、气促TEE　心导管　ECG、胸片　AO　开胸移除电极Paravolidakis 2004　女　83　Af　单腔　1月　无　华法林　胸片　TTE　胸片　AO　抗凝，随访3年无事件Ergun　2004　男　61　双腔　5月　脑卒中　无　胸片　TTE ECG PFO　抗凝，随访19月无事件Chun　2004　女　52　Chagas病，AVB　双腔　术后　ECG TTE胸片（-）IAS　重植Soon　2003　男　65　风湿热、SSS　单腔　5年　黑粪症　阿司匹林　ECG TTE ASD TTE（-）　阿司匹林Ninot　2003　女　80　DM、HBp、EF↓　双腔　2天　胸痛、呼吸困难　无　胸片　TTE PFO　重植deCock　2003　女　74　HBp、DM、AVB　双腔　9月　TIA、电极阈值↑　无　ECG TEE　胸片　ASD TTE（-）　经皮拔除Ciolli　2003　女　74　8年　无　无　ECG TTE/TEE　胸片　ASD TEE（-）　抗凝Af　单腔Firschke　2002　男　78　HBp、CAD、SSS　双腔　4年　胸痛　阿司匹林　ECG TTE IAS TTE（-）　阿司匹林Altun　2002　女　74　SSS　单腔　6年　心力衰竭　无　胸片　TTE/TEE ECG（-）PFO TEE（-）　华法林Nagele　2001　女　82　SSS　双腔　10年　发热、囊袋感染；2年前TIA 年前)　TEE TEE　培养：葡萄球菌，ECG PFO TEE（-）　经皮拔除Kassotis　2001　女　78　AVB、癫痫　单腔　2年　偶气促、呼吸阿司匹林(2困难　无　TTE TTE ECG、胸片　PFO　华法林Arnar　2001　男　62　CABG、AV置换　双腔　18月　反复一过性黒曚　无　胸片　TEE ECG PFO TEE（-）　开胸移除电极+阿司匹林Ananthasubramaniam　2001　男　84　心律不齐　双腔　4年　前列腺癌　无　胸片　TTE ECG PFO　未处理VanGolder　2000　男　14　ARVC ICD　9月　TTE ECG　胸片（-）IAS直视（-）　2月后心脏移植男　78 CAD、CABG、SSS ICD　10年　心悸　无　ECG TTE　胸片　PFO TTE（-）　华法林女　75　单腔　9个月　术后1个月TIA 效）阿司匹林　ECG TEE　胸片　ASD TEE（-）直视（+）　开胸移除电极(阿司匹林有

注：疾病：DM：糖尿病；HBp：高血压；CAD：冠状动脉硬化性心脏病；CRF：慢性肾功能衰竭；CABG：冠脉搭桥；IE：感染性心内膜炎；ASD：房间隔缺损；PFO：卵圆孔未闭；TAVR：经皮主动脉瓣置换；HCM：肥厚性心肌病；TIA：短暂性脑缺血发作；IAS：房间隔；心律失常：SSS：病态窦房结综合症；AVB：房室传导阻滞；Af：房颤；VT：室性心动过速；Vf：室颤；PM：起搏器；-：检查未见明显病灶；+：检查阳性发现；辅助检查：TTE：经胸心脏超声；TEE：经食道心脏超声；ECG：心电图；感染细菌：MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；CNSA：凝固酶阴性金黄色葡萄球菌

3　讨论

起搏系统经血管植入心腔可导致血栓形成、影响瓣膜功能和感染等并发症。而左心系统血栓或赘生物脱落进入体循环将导致脑栓塞等严重并发症，因而，目前常规将起搏导线置于右心系统。但临床上将起搏导线误植入左心的情况并不少见，有研究发现其发生率为2%[24]。导线误植入左室血栓的发生率为37%[11]。部分病例误将心房导线置于左心房也导致栓塞事件。临时起搏导线亦可经间隔或主动脉逆行途径误植入左室，因保留时间短等原因，较少导致严重并发症的发生。本研究显示，高达30.6%的患者出现过肢体乏力、感觉异常、一过性黑曚等短暂性脑缺血发作（TIA）症状，且短期内即可发生[7]。二尖瓣装置出现瓣膜穿孔、二尖瓣返流等的发生率高达8.2%。因担心血栓脱落导致脑卒中等原因，28.2%的患者采用开胸移除电极。因此，左室内膜起搏发生并发症的比例较高，且容易导致脑卒中的发生，应尽量避免将起搏导线置于左心室。

右心室起搏的心电图多表现为类左束支传导阻滞样图形。当表现为类右束支传导阻滞（RBBB）图形时可能为左室内起搏、冠状静脉内起搏、电极穿孔和少数右室心尖部起搏（假性RBBB图形）[25]。部分患者可采用Klein法将V1、V2导联下移一个肋间可资鉴别[26]。胸片前后位片表现为导线跨瓣膜的位置较高，侧位片表现为导线位于心影的后部分，依径路不同稍有差异[6]。穿刺后导丝进入下腔静脉或肺动脉内，术中、术后注意观察起搏心电图的图形特征，透视采用结合左前斜和右前斜观察等方法可避免将导线误植入左室。经胸和经食道超声则可确诊疑似病例，并可观察有无血栓或赘生物。但值得注意的是，本组资料显示，有42.1%的血栓或纤维翳形成患者超声未见血栓，但直视下可见血栓。超声可能会漏诊较小的血栓。因此，对于需要经皮拔除导线的患者，同时采用颈部脑循环保护装置预防脑栓塞可能更安全[19]。对于合并房间隔缺损、瓣膜损伤的患者采用外科开胸拔除电极，同期行瓣膜修复/置换或缺损修补更合理。此外，终生抗栓治疗也是一种非常有效的方法。阿司匹林抗栓仍有较高栓塞的发生率[12]，建议终生抗凝治疗，且服用华法林需维持INR 2.5～3.5方可有效预防栓塞[9]。华法林安全窗口小，INR搏动大，且需经常监测，新型抗凝制剂如达比加群等是否更安全、有效值得进一步研究。

CRT左室导线一般置于冠状静脉分支内行心外膜起搏。生理情况下左室激动由内膜向外膜扩布，因此理论上左室内膜起搏更符合生理性传导；且具有不受静脉分支分布限制、血流动力学更优和潜在减少室性心律失常发生等优点。但血栓栓塞、对左心瓣膜功能的影响以及感染性心内膜炎等并发症可导致灾难性事件，且操作较复杂。因此，左心室心内膜起搏目前主要作为经冠状静脉窦植入左室电极失败或CRT术后无应答的补救措施[2]。目前除了最常见的经房间隔途径植入左室内膜电极，还有经穿刺室间隔、主动脉逆行、左室心尖穿刺等途径送入左室导线以及植入超声换能左室内无导线起搏装置等方法。经主动脉逆行途径目前尚无临床病例报道。REINIG等[27]穿刺猪颈动脉经主动脉植入左室内膜导线，6个月后显示无血栓形成，但主动脉瓣存在轻到中度返流。本研究显示，37.5%的经主动脉逆行植入电极患者发生过脑栓塞事件，与经间隔途径的发生率一致（30.6%）。除1例发生感染性心内膜炎累及主动脉瓣，其他患者主动脉瓣膜功能未受影响。长期抗凝治疗的患者未再发生并发症。因此，经主动脉逆行途径和其他途径一样，对瓣膜功能影响小，充分抗凝治疗可有效预防栓塞并发症的发生。经主动脉逆行途径较其他途径相比，操作较简单，所需器械少，临床上应可作为行左室内膜起搏的可选径之一。

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（张西倩编辑）

Clinical features，management and prognosis of permanent ventricular pacing lead malpositioned in left ventricle

Qi-ying Xie，Tian-lun Yang，Jun Yi，Ze-lin Sun
（Department of Cardiology，Xiangya Hospital，Central South University，Changsha，Hunan 410008，China）

Objective To assess the clinical features，management and prognosis of permanent ventricular pacing leads unintentionally malpositioned in the left ventricle.Methods Relevant literature was collected by searching the databases including PubMed，OVID，Embase，EBSCO，ScienceDirect，CNKI，VIP and Wanfang.Results Till July 2015，85 cases from 72 papers were enrolled in.Pacing leads were mostly malpositioned into left ventricle via atrial septum（78.8%）and aorta（18.8%）.Electrocardiogram，chest X-ray，especially the lateral view，CT and echocardiography showed the unusual position of pacing leads.The rates of thromboembolic events，mitral valve damage and the infection of pacemaker were 30.6%，8.2%and 7% respectively.Thromboembolic events could be successfully prevented by life-long anticoagulant such as Warfarin or pacing lead extraction without complication or sequelae.Conclusions Pacing leads malpositioned in left ventricle may lead to thromboembolic events，which can be prevented by anticoagulant.

pacemaker；left ventricle；malposition；complication；management

R 541；R 473.5

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.14.017

1005-8982（2016）14-0087-07

2015-12-27

孙泽琳，E-mail：jiaruihappy2005@yahoo.com