鲍曼不动杆菌血流感染136例临床分析

张 密，陈延斌

论 著

鲍曼不动杆菌血流感染136例临床分析

张 密，陈延斌

目的 探讨鲍曼不动杆菌血流感染的临床特点。方法 回顾性分析苏州大学附属第一医院2007年4月-2015年4 月136例鲍曼不动杆菌血流感染患者的基础疾病、细菌药敏结果、血培养时的体温、血常规、深静脉置管、治疗及转归。结果 136例患者均有至少一项基础疾病，多数基础疾病为恶性血液病、恶性实体肿瘤、创伤、急慢性胰腺炎等。病程中体温正常12例（8.8%），发热119例（87.5 .%），低温5例（3.7 %）；白细胞减少36例（26.5 %），中性粒细胞减少28例（20.6%），其中粒细胞缺乏者19例。136例患者所获细菌的药敏结果中对阿米卡星的敏感率最高（36.8 %），其次为头孢哌酮-舒巴坦（31.6 %）、亚胺培南（30.1 %）。136例患者中分离的鲍曼不动杆菌多重耐药24株 （17.6 %），广泛耐药及全耐药77株（56.6 %）。48例患者在血培养前有深静脉置管，其中有38例导管血培养鲍曼不动杆菌阳性；血培养阳性后均根据药敏结果选用相应药物治疗，主要有头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南。死亡27例 （19.9 %），因病情较重而放弃治疗者30例 （22.1 %），好转79例（58.1 %）。结论 本次结果显示，基础疾病、深静脉置管及粒细胞缺乏是引起鲍曼不动杆菌血流感染的危险因素，发热是其常见症状及预警信号，且治疗困难、预后较差。

鲍曼不动杆菌； 耐药性； 血流感染

鲍曼不动杆菌属不发酵糖革兰阴性杆菌，普遍存在于自然界及人体的皮肤、胃肠道和呼吸道黏膜，为条件致病菌，通常在患者免疫功能明显下降、进行侵袭性操作或不恰当使用广谱抗菌药物的情况下显示其致病性［1］。鲍曼不动杆菌的耐药现象呈增长趋势，多重耐药、广泛耐药及全耐药菌株在某些科室内的流行播散对临床构成严重威胁。本文回顾性分析了136例鲍曼不动杆菌血流感染患者的基础疾病、分离细菌的药敏结果、血培养时的体温及血常规结果、深静脉置管、治疗及转归。现报道如下。

1　材料与方法

1.1一般资料

收集苏州大学附属第一医院2007年4月-2015年4月各科室确诊为鲍曼不动杆菌血流感染的患者136例，其中男性85例，占62.5 %；女性51例，占37.5 %；年龄14～95岁，平均（52±19）岁。分布于23个不同的科室：重症监护室（ICU）65例，血液科29例，心血管外科9例，感染科8例，消化内科、介入科、普外科各3例，心胸外科、肿瘤科各2例，内分泌科、肾病内科、心内科、腔镜病区、中西医结合科、特需病区、产科、泌尿外科、急诊外科、骨科、皮肤性病科、风湿病科各1例。收集患者年龄、基础疾病、血常规结果（中性粒细胞计数、白细胞计数）、药敏结果、深静脉置管、治疗及转归。

1.2诊断标准

血流感染的诊断标准参考2001年卫生部颁发的医院感染诊断标准［2］。

1.3方法

菌株培养鉴定和分离按照《全国临床检验操作规程》。药敏试验采用琼脂扩散法（Kirby-Bauer法），操作及结果判断严格按照CLSI 2011年版标准执行。

1.4鲍曼不动杆菌耐药定义

1.4.1多重耐药 对下列5类抗菌药物中至少3类耐药（中介者归为耐药菌株），包括头孢菌素、碳青霉烯类、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类［3-4］。

1.4.2广泛耐药 对除替加环素和（或）多黏菌素外的所有抗菌药物均耐药［3-4］。

1.4.3全耐药 对包括替加环素及多黏菌素在内的所有抗菌药物均耐药［3-4］。

2　结果

2.1一般结果

136例鲍曼不动杆菌血流感染患者中，临床表现低热（37.4～38 ℃）7例（5.2%），中度发热（38.1～39 ℃）58例（42.6 %），高热（39.1～41 ℃）40例（29.4 %），超高热（＞41 ℃）14例（10.3 %），正常（36～＜37.4 ℃）12例（8.8 %），低温（＜36 ℃）5例（3.7 %）。死亡27例（19.8 %），因病情较重而放弃治疗者30例（22.1 %），好转79例（58.1 %）。

2.2血常规

136例患者中，白细胞正常44例（32.4 %），减少36例（26.5 %），升高56例（41.2 %），其中（10～20）×109/L 45例，（20～30）×109/L 9例。中性粒细胞减少28例（20.6 %）（其中粒细胞缺乏症患者19例），升高69例（50.7 %），正常39例（28.7 %）。中性粒细胞百分比0.75～0.80为14例，0.81～0.90为47例。

2.3药敏试验

136例患者分离细菌药敏结果显示对阿米卡星敏感率最高（36.8 %），其次为头孢哌酮-舒巴坦（31.6 %）、亚胺培南（30.1 %）。对所有测试药物的总体耐药率均较高，在50.0 %～77.2 %，见表1。2014年细菌的耐药率均较2008年有所增高，2014年对头孢哌酮-舒巴坦和亚胺培南的耐药率分别升至75.9 %和82.8 %，均比2008年大幅度提高，见图1。分离菌中多重耐药24株（17.6 %），广泛耐药及全耐药菌株77株（56.6%）。

表1　136株血培养分离鲍曼不动杆菌的药敏情况Table 1 Antimicrobial susceptibility of 136 Acinetobacter baumannii isolates from blood stream infections （%）

图1　2007-2015年血培养鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率Figure 1 Resistance rates of Acinetobacter baumannii isolates from blood stream infections to selected antimicrobial agents during the period from 2007 to 2015

2.4基础疾病

所有患者均有至少一项基础疾病。其中血液系统疾病35例（急性淋巴细胞白血病10例，急性粒细胞白血病8例，急性单核细胞白血病5例，急性髓细胞性白血病3例，骨髓增生异常综合征5例，淋巴瘤3例，再生障碍性贫血1例），实体瘤22例（肺癌6例，肝癌4例，胃癌4例，结肠癌3例，卵巢癌1例，胆囊癌1例，胰头癌1例，胆管癌1例，食管癌1例），创伤20例，重症肺炎7例，急慢性胰腺炎6例，心脏瓣膜病6例，动脉瘤5例，肝硬化5例，心功能不全5例，癫痫4例，上消化道出血3例，肾脏衰竭3例，腹膜炎2例，系统性红斑狼疮2例，脑梗死2例，其他，包括抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎、日射病、慢性阻塞性肺疾病、脓包性银屑病、妊娠期高血压、深静脉血栓、死胎、胎盘早剥和糖尿病各1例。

2.5深静脉置管

136例患者中，有48例患者在血培养前有深静脉导管置入的侵袭性操作，其中传统深静脉（颈内静脉+股静脉）导管植入37例，外周导入中心静脉置管（PICC）11例。136例患者中有38例导管血培养鲍曼不动杆菌阳性。

2.6治疗及转归

所有患者均采取抗菌药物治疗，主要有β内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类和替加环素。其中56例采用β内酰胺酶抑制剂复合制剂（头孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦），38例采用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南），15例采用替加环素，8例采用喹诺酮类，6例采用头孢菌素类，5例采用氨基糖苷类，2例采用青霉素类，15例采用其他抗菌药物。住院期间死亡27例，因病情较重而放弃治疗30例，好转79例，好转率58.1%。其中使用碳青霉烯类联合喹诺酮类4 例 （3例好转，1例死亡），β内酰胺酶抑制剂复合制剂联合喹诺酮类2例（2例死亡），β内酰胺酶抑制剂复合制剂联合碳青霉烯类使用3例（3例死亡）。

3　讨论

鲍曼不动杆菌存在于自然环境中，为条件致病菌。近年来，随着对住院患者所行的医疗操作逐渐增多及对鲍曼杆菌的进一步认识及重视，血流感染中鲍曼不动杆菌的检出率越来越高。根据全国细菌耐药监测网2011-2012年血流感染细菌耐药监测报告显示，鲍曼不动杆菌为血流感染细菌中继大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌后的第六大常见细菌［5］。2013年CHINET数据显示不动杆菌属的检出率较2012年有所下降［6］，但有报道显示多重耐药菌所占的比例自2010年至2013年呈逐年上升趋势，是引起医院中流行及大范围播散的病原体之一［7］。

本研究136例鲍曼不动杆菌血流感染患者中有发热症状者119例，占87.5 %，与邹鹏飞等［8］研究相近，其中低热7例，中度发热58例，高热40例，超高热14例，说明发热是血流感染的常见症状，也是血流感染的预警信号，此时抽取外周静脉血进行血培养的阳性率更高。

136例患者中白细胞减少36例（26.5 %），中性粒细胞降低28例，其中粒细胞缺乏者达19例，粒细胞缺乏患者中12例为血液科患者，且多数为造血干细胞移植前的预处理所导致，粒细胞缺乏后患者免疫功能下降，极易感染病原体，这也成为鲍曼不动杆菌容易侵袭的原因。

本研究药敏结果显示，鲍曼不动杆菌对氨基糖苷类的敏感率最高（36.8 %），其次为头孢哌酮-舒巴坦，与朱美飞等［9］研究相近，但对氨基糖苷类敏感率较朱美飞等（88.7 %）低。也有相关报道，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类敏感率最高（48.8 %），其次为头孢哌酮-舒巴坦（46.6 %）［10］，可能与不同人群有关。本研究中2014年碳青霉烯类抗生素和β内酰胺酶抑制剂复合制剂的耐药率（82.8 % 和79.3 %）较2008年（42.9 %和42.9 %）均有所升高，有多宗报道也显示这两类抗菌药物的耐药性呈总体上升趋势［11-13］，但其敏感率与其他药物相比，仍相对较高。同时本研究显示，多重耐药菌株比例达到17.6 %，广泛耐药及全耐药株比例甚至达到56.6 %。死亡的27例全部为多重耐药、广泛耐药及全耐药株感染，其中广泛耐药及全耐药25例，多重耐药2例。国外已有广泛耐药鲍曼不动杆菌感染局部暴发的报道［14］，因此鲍曼不动杆菌耐药株的治疗仍是目前面临的重大课题。

本研究患者至少有一项基础疾病，包括血液病、恶性肿瘤、创伤、重症肺炎、急慢性胰腺炎等，分布科室有ICU、血液病科、心血管外科及感染科。48例患者在血培养前有深静脉导管置入的侵袭性操作，从而导致皮肤黏膜屏障破坏，成为各种病原体极易侵犯的重要原因。有相关报道显示，在行导管置入时进行手卫生、严格的无菌操作、彻底皮肤消毒及非必须置管的及时拔除等措施后，导管相关性血流感染的发生率较不给予这些干预措施下降55.1 %［15］，说明严格执行以上操作可极大地减少血流感染的发生。

药物治疗中应用最多的是以头孢哌酮-舒巴坦及哌拉西林-他唑巴坦为主的β内酰胺酶抑制剂复合制剂，其次是以美罗培南、亚胺培南为主的碳青霉烯类，再者是替加环素。替加环素的使用未达到良好的治疗效果，15例患者中仅5例病情好转。有小部分患者对其他类的抗菌药物较敏感，即采取相应抗菌药物治疗。经积极治疗后，有41.9 %的病例死亡或因病重放弃治疗，这与朱美飞等［9］的结果相近，可见鲍曼不动杆菌仍是致死率较高的病原体。

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Clinical analysis of 136 cases of Acinetobacter baumannii bloodstream infection

ZHANG Mi，CHEN Yanbin. （Department of Respiratory Medicine，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou Jiangsu 215006，China）

Objective To review the clinical features of Acinetobacter baumannii bloodstream infections. Methods Retrospective analysis was performed by collecting data of underlying diseases，antibacterial susceptibility，temperature at time of blood sampling，results of routine blood tests，venous catheterization，therapy and prognosis of A. baumannii bloodstream infection in the First Affiliated Hospital of Soochow University from April 2007 to April 2015. Results All the 136 patients had at least one underlying disease，most of which were hematological malignancies，malignant solid tumor，trauma and pancreatitis. One hundred and nineteen （87.5%） patients had fever. Leukopenia was found in 36 （26.5%） patients，neutrophilopenia in 28 （20.6%） patients，and agranulocytosis in 19 （14.0%） patients. Of the 136 strains of A. baumannii，36.8% were susceptible to amikacin，31.6% to cefoperazone-sulbactam，and 30.1% to imipenem. Multidrug-resistant A. baumannii was isolated from 24 （17.6%） patients，and extensively drug resistant strain was isolated from 77 （56.6%） patients. Indwelling catheter in deep vein was found in 48 patients before blood sampling. A. baumannii was isolated from 38 of the 48 catheters. Most patients were treated with cefoperazonesulbactam and imipenem according to the results of susceptibility testing. Of the 136 patients，27 （19.9%） died，30 （22.1%） refused further therapy due to worsening conditions，and 79 （58.1%） were improved. Conclusions The results indicate that underlying diseases，indwelling catheter in deep vein and agranulocytosis are the risk factors for A. baumannii bloodstream infections. Fever is one of the common symptoms and warning signals of such infections. A. baumannii bloodstream infection is refractory to therapy with poor outcome.

Acinetobacter baumannii； antibiotic resistance； blood stream infection

R378.99

A

1009-7708（2016）04-0385-04

10.16718/j.1009-7708.2016.04.001

苏州大学附属第一医院呼吸与危重症医学科，江苏苏州，215006。

张密（1990—），女，硕士研究生，主要从事肺部感染性疾病研究。

陈延斌，E-mail：chen001chen@163.com。

2015-07-30

2015-09-29