急诊科脓毒症患者罹患因素分析

唐 韵，祝禾辰，翁丽贞，刘 珏

急诊科脓毒症患者罹患因素分析

唐 韵1，祝禾辰*，翁丽贞2，刘 珏**

目的 探讨急诊科脓毒症患者的危险因素，为改善预后、降低病死率提供科学依据。方法 回顾性分析复旦大学附属华山医院静安分院急诊科病房2011年8月-2014年7月140例脓毒症患者情况。采用单因素分析和多因素Logistic回归分析其危险因素。结果 将急诊科3年间出院患者信息数据库中所有数据导入Excel 2007，运用Stata7.0统计软件对660例感染病例（140例脓毒症组和520例非脓毒症组）进行描述性分析和危险因素Logistic回归分析。脓毒症发生率为6.8%，病死率为33.6%。多因素Logistic回归分析发现，甲状腺功能异常和D-二聚体升高是急诊科脓毒症患者发病的独立危险因素。对140例脓毒症组中死亡（67例）与存活（73例）进行多因素Logistic回归分析发现，高龄、血脂异常、甲状腺功能异常和肾功能不全是影响脓毒症预后的危险因素。结论 急诊科老年患者居多，脓毒症患病率在逐年增高，脓毒症患者多存在甲状腺功能异常和凝血功能障碍。而高龄、高血脂、血肌酐升高和甲状腺功能异常可作为临床独立预判脓毒症患者不良预后的实验依据。

脓毒症； 急诊科； 危险因素； Logistic回归

脓毒症（sepsis）是急诊、重症监护病房（ICU）常见的危重症。虽然脓毒症的发病机制以及诊治策略均取得了一定进展，但其发生率和病死率仍居高不下，与脓毒症相关的病死率依然高达20 %［1］。急诊科是医院危重病和老年病较为集中的科室，脓毒症发生率高。本研究通过对复旦大学附属华山医院静安分院急诊科2011年8月-2014 年7月收治2 058例患者中660例感染患者分析，探讨急诊科脓毒症患者的主要罹患因素以及影响脓毒症患者预后的危险因素，为临床减少脓毒症发生率和降低脓毒症患者病死率、提升医院医疗服务质量提供科学依据。

1　材料与方法

1.1材料

1.1.1研究对象 回顾性分析急诊科2011年8月-2014年7月收治的660例感染患者，140例为脓毒症，其中重症肺炎111例，皮肤软组织感染18例，泌尿系感染5例，胆道感染4例，颅内感染2例。520例非脓毒症患者包括肺部感染319例、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作74例、压疮感染50例、泌尿系感染34例、急性胆囊炎15例、急性蜂窝组织炎12例、胃肠道感染10例、急性淋巴结炎5例、肛周脓肿1例。

1.1.2感染患者纳入标准 按《实用内科学》12版对各种感染性疾病的诊断标准确定［2］。临床上有发热、咳嗽、咯痰、尿频、尿急、尿痛、腹泻、关节肿痛、胸痛、头痛和局部脓肿等临床表现之一或以上者，伴有临床生化、影像学或（和）微生物检查阳性者，列为感染患者观察对象。

1.1.3脓毒症患者纳入标准 根据2001年华盛顿会议制定后于2008年再次修订的脓毒症诊断标准选取脓毒症病例［3］。符合下列感染参数中的2项以上和炎性反应参数中的1项以上指标即可诊断为脓毒症。感染参数：①发热（中心体温＞38. 3 ℃或＜36.0 ℃）； ②心率 ＞90次/min或＞不同年龄正常心率的2个标准差；③气促（＞30次/min）；④意识状态改变；⑤明显水肿或液体正平衡＞20 mL/kg超过24 h；⑥高糖血症（血糖＞7.7 mmol / L），无糖尿病史。炎性反应参数：①白细胞增多症（WBC ＞12.0×109/L）或白细胞减少症（WBC＜4.0×109/ L）或虽计数正常，但不成熟白细胞＞0.10；②C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差；③降钙素原（PCT）＞正常2个标准差。

1.2方法

1.2.1分组及检测项目 根据上述标准将660例感染病例分为140例脓毒症组和520例非脓毒症组。两组间用统一设计的调查表收集患者的原发病和病原学资料。就性别、年龄、血糖（BS）、白蛋白（ALB）、血红蛋白（HB）、血脂、肝功能、肾功能、甲状腺功能、血钾、血钙、血磷、血小板（PLT）计数、活化部分凝血酶原时间（APTT）、D-二聚体（D-D）、血肌钙蛋白（TNT）、血脑钠肽原（NTpro-BNP）、伴随疾病数共18个临床指标为变量进行比较分析。所有数据均取患者入院期间最差数值，并以这次出院状态为最终结局（死亡或者生存）。

1.2.2两组患者基础疾病比较 两组患者原发基础疾病都以COPD、脑卒中后遗症、冠心病、高血压、糖尿病为主。脓毒症组原发病还有肝胆系统疾病4例、血液系统疾病3例、脑外伤2例和肿瘤2例。

1.2.3统计学方法 使用Stata7.0统计学软件进行统计学分析。计量数据以均数±标准差（±s）表示，组间均数比较采用成组设计t检验，计数资料比较采用χ2检验。数据经单因素分析后选P ＜0.05 的因素进行非条件Logistic多因素模型分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般情况

3年间急诊科病房共收治2 058例患者，感染患者660例，占32.1 %。其中脓毒症患者140例，发生率6.8 %（140/2 058）；男69例；女71例；年龄为22～103岁。非脓毒症患者520例，其中男262例；女258例，年龄为25～101岁，两组在年龄和性别构成上差异无统计学意义（P ＞0.05）。脓毒症组病死率为33.6 %（47/140），非脓毒症组病死率为17.7 %（92/520），两组比较差异有显著统计学意义（P＜0.01）。

2.2感染源分析

两组患者均以下呼吸道感染为主。脓毒症组感染前4位依次为肺部感染79.8 %、皮肤软组织感染12.8 %、泌尿系统感染3.6 %、肠道感染2.9 %。非脓毒症组感染源依次为肺部感染61.3 %、COPD急性发作14.2 %、压疮感染9.6 %、泌尿系感染6.5 %、急性胆囊炎2.9 %。

2.3脓毒症患者的临床危险因素分析

2.3.1多因素Logistic回归分析 两组以18个临床指标为变量进行危险因素的多因素Logistic回归分析，结果显示甲状腺功能异常和D-D升高是急诊科脓毒症患者发病的独立危险因素（P ＜0.05），见表1。

表1　脓毒症患者临床危险因素的多因素分析Table 1 Multivariate logistic regression analysis of risk factors in patients with sepsis

2.3.2脓毒症患者死亡危险因子的Logistic回归分析 对脓毒症组中生存（93例）与死亡（47例）患者进行上述18个临床指标为变量进行危险因素的多因素Logistic回归分析，结果显示高龄、血脂异常、甲状腺功能异常及血肌酐升高是脓毒症患者死亡的危险因子，见表2。

表2　脓毒症患者死亡危险因子的多因素分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for death in the patients with sepsis

3　讨论

本研究结果显示：急诊科脓毒症患者感染部位以下呼吸道感染占首位（79.8 %），其次为皮肤软组织感染、泌尿系感染和消化道感染，这与朱英等［4］报道一致。提示老年患者易患呼吸道感染、皮肤压疮感染，临床应予重视。

本研究对急诊科脓毒症患者临床危险因子多因素Logistic回归分析显示，甲状腺功能异常和D-D升高是急诊科脓毒症患者发病的独立危险因素。对影响脓毒症患者预后危险因子Logistic回归分析则显示，高龄、贫血、低血脂、甲状腺功能异常及血肌酐升高5个指标是脓毒症患者死亡危险因子。这与一些报道不完全一致。分析原因如下。

有研究发现，老年人在严重疾病、创伤、应激、感染时，甲状腺激素（TH）在体内的代谢及促甲状腺激素（TSH）的调节功能发生变化，导致TH浓度的变化，称为正常甲状腺病态综合征（ euthyroid sick syndrome） 或非甲状腺疾病综合征（ non-thyroid illness syndrome）［5］。贺明轶等［6］报道老年脓毒症患者的TH水平越低，急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ评分）越高，病情越危重，越容易发生多脏器功能衰竭和死亡。王静恩等［7］对117例脓毒症患者进行研究也发现脓毒症患者血清TT3、FT3、TT4、FT4均低于正常值，TSH无明显改变。APACHEⅡ评分≤19分组与APACHEⅡ评分≥20分组比差异有统计学意义（P ＜0.05），死亡组与生存组比差异有统计学意义（P ＜ 0.05），结论为脓毒症患者血清TH水平与脓毒症病情危重程度呈负相关可以作为脓毒症患者预后的临床参考指标。这与本研究结论完全一致（OR = -7.52，P值0.000）。ESPER等［8］报道，年龄是脓毒症和严重脓毒症发生的独立预测因素。年龄每增加10岁，脓毒症的发病率呈指数幂增长。ESPER的研究还显示男性较女性发病率高。而本研究两组的年龄及男女比例差异均无统计学意义（P＞0.05），且年龄均在90岁上下，年龄不是急诊科脓毒症患者发病的临床主要危险因素。但在脓毒症组中高龄为主要死亡危险因素（OR = 2.92，P = 0.003）。脓毒症容易导致凝血机制障碍，凝血功能紊乱，最终进展为弥散性血管内凝血（DIC），而DIC又加重炎性反应，两者相互作用，共同形成了脓毒症的病理生理过程。有研究结果表明，临床可以通过检测D-D的变化对脓毒症的严重程度进行判断［9］。这与本研究发现一致（OR = 2.20，P = 0.028）。此外，脓毒症患者的脂肪动用大于脂肪氧化，易引发血脂代谢紊乱，出现高三酰甘油（TG） 血症，而总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）减少。血清TC、TG、HDL-C、LDL-C水平与严重脓毒症病情程度有关，对预测严重脓毒症患者的预后有一定价值。有研究表明TC值水平与脓毒症患者预后密切相关，TC值越低患者病情越重，预后越差，TC值结合APACHEⅡ评分可更准确地预测危重患者疾病的严重程度及预后［10］。刘志鹏等［11］研究也发现脓毒症患者的病死率与胆固醇水平显著相关，胆固醇水平越低，病死率愈高，且在重症脓毒症患者中胆固醇变化迅速，恢复期下降到急性期（3 d）的50 %，然后在28 d内缓慢回升。本研究结果也显示脓毒症患者血脂水平与死亡呈明显负相关性（OR = -2.28，P = 0.023）。有研究显示血肌酐对脓毒症发展为多脏器功能衰竭具有显著影响［12］。本研究也发现血肌酐值（OR = 6.16，P值0.000）可以作为预测脓毒症患者可能发生多脏器功能衰竭致死亡的参考指标。

总之，应了解和掌握本院急诊科脓毒症患者临床主要危险因素，重视和及时纠正危险因子以降低脓毒症发生率。针对脓毒症的死亡危险因素，对高龄、血脂、肾功能及甲状腺功能异常的患者重视脓毒症的临床诊断和加强临床救治力度，以提高二级医院脓毒症的救治水平，降低脓毒症的死亡率有益。

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Predisposing factors of sepsis in the patients in Emergency Department

TANG Yun，ZHU Hechen，WENG Lizhen，LIU Jue. （Emergency Department，Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai 20040，China）

Objective To investigate the predisposing factors of sepsis in the patients in Emergency Department for improving prognosis and decreasing mortality.Methods A total of 140 cases of sepsis were identified from the patients treated in Emergency Department of Huashan Hospital from August 2011 to July 20l4. Univariate and multivariate Logistic regression analysis were conducted to characterize the risk factors of sepsis. Results All the data of 660 patients in Emergency Department during the period from August 2011 to July 2014 were processed with Stata 7.0 software for descriptive statistics and logistic regression analysis of risk factors. The patients included 140 cases of sepsis and 520 cases of non-sepsis control. The incidence of sepsis was 6.8% and the case fatality rate of sepsis was 33.6%. Multivariate logistic regression analysis showed that abnormal thyroid function tests and increased serum level of D-dimer were independent risk factors of sepsis in Emergency Department. Multivariate logistic regression analysis for the 67 cases of deaths and 73 cases of survivals in the 140 cases of sepsis indicated that advanced age，dyslipidemia，abnormal thyroid function tests，and abnormal renal function tests were risk factors of death for patients with sepsis. Conclusions Most patients in Emergency Department are old people. The incidence of sepsis is increasing in Emergency Department. Abnormal thyroid function tests and coagulation disorder are common in the patients with sepsis. Advanced age，dyslipidemia，elevated serum creatinine and abnormal thyroid function tests are independent predictors of poor outcome for patients with sepsis in Emergency Department.

sepsis； emergency medicine； risk factor； logistic regression analysis

R63

A

1009-7708（2016）04-0407-04

10.16718/j.1009-7708.2016.04.006

1.复旦大学附属华山医院急诊科，上海 200040；*重症医学科；2.复旦大学附属华山医院静安分院检验科；**急诊科。

唐韵（1973—），女，硕士研究生，副主任医师，主要从事急诊医学研究。

祝禾辰，E-mail：zhu_hechen@126.com。

2015-08-28

2016-01-28