嗜麦芽窄食单胞菌感染152例临床分析

刘加军，刘春晓，郭秀英

嗜麦芽窄食单胞菌感染152例临床分析

刘加军1，刘春晓2，郭秀英1

目的 统计分析医院感染嗜麦芽窄食单胞菌的临床资料和药敏试验数据，为临床控制和预防嗜麦芽窄食单胞菌感染提供依据。方法 收集泰安市第一人民医院2010年1月-2013年12月嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床病例及药敏资料进行统计分析与描述。结果 共152例嗜麦芽窄食单胞菌感染患者，感染多发生在入院2周以后，以呼吸系统感染症状表现为主。有基础结构性肺病和恶性肿瘤患者易发生嗜麦芽窄食单胞菌感染，且以肺炎居多。患者感染前使用亚胺培南等碳青霉烯类药物和头孢菌素类广谱抗生素、患有严重的基础疾病、接受各种侵袭性操作、老年、免疫力低下、肿瘤为高频致感染因素。患者主要分布在重症监护病房、呼吸内科、胸外科。药物敏感率从高到低依次为：米诺环素（94.7 %），甲氧苄啶-磺胺甲唑（90.1 %），左氧氟沙星（86.8 %），头孢哌酮-舒巴坦（57.8 %），替卡西林-克拉维酸（54.6 %），头孢他啶（51.3 %）。老年组和成年组分离菌株的药物敏感率和耐药率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 碳青霉烯类药物和头孢菌素类广谱抗生素的广泛应用、侵袭性操作、免疫力下降的患者更易感染嗜麦芽窄食单胞菌。加强患者嗜麦芽窄食单胞菌的检测，依据药敏试验合理使用抗生素，是治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的有效措施。

嗜麦芽窄食单胞菌； 感染； 治疗

近年来，随着广谱抗菌药物的广泛使用以及侵袭性诊治技术的普遍开展，广泛存在于环境中且天然耐碳青霉烯类药物的嗜麦芽窄食单胞菌（Stenotrophomonas maltophilia） 形成优势生长，引起医院感染越来越多，其分离率在不发酵糖革兰阴性杆菌中仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，位居第三［1］，该菌特别容易感染ICU老年患者，又因该菌对多种抗菌药物耐药，可供选择的有效药物甚少，成为目前临床诊治的难题。针对其逐渐增高的检出率、预防措施的不明确性、药敏试验方法的选择和作为试验用药选择少等问题，本研究对近4年从临床感染嗜麦芽窄食单胞菌患者标本中分离出的菌株，分别进行了临床资料的统计分析和药敏试验，为临床医师诊治嗜麦芽窄食单胞菌医院感染提供参考。

1　材料与方法

1.1研究对象

收集本院2010年1月-2013年12月，符合嗜麦芽窄食单胞菌感染诊断的病例，共152例。其中同一患者连续多次培养出相同嗜麦芽窄食单胞菌者，剔除重复菌株，只将初次培养出的嗜麦芽窄食单胞菌纳入本组研究，共计152株。

1.2诊断及纳入标准

1.2.1感染诊断标准 按照2001年1月2日卫生部发布的医院感染诊断标准和嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识［2］进行判断。患者新出现感染症状或加重，符合临床感染诊断，同时感染部位培养出嗜麦芽窄食单胞菌，即可诊断为嗜麦芽窄食单胞菌感染。

1.2.2感染患者的临床初步诊断 患者出现全身炎症的临床症状或体征：体温＞37.5℃，或＜36 ℃，血液C反应蛋白（CRP）＞5.0mg/L、降钙素原（PCT）≥0.5 μg/L，外周血白细胞总数（WBC）＞10.0×109/L或＜4.0×109/L，中性粒细胞比≥0.75，炎症局部出现红、肿、热、痛，分泌物、积液、脓液增加。呼吸道出现感染症状：咳嗽、咯痰、痰液黏稠、胸痛、肺部听诊有干湿啰音，X线胸片或CT显示有新出现或进展性浸润性炎性阴影。

1.2.3嗜麦芽窄食单胞菌感染的确认 送检痰标本经涂片镜检，白细胞∶上皮细胞≥2.5∶1为合格痰标本，送检痰培养出嗜麦芽窄食单胞菌，同时新增有呼吸道感染临床症状或加重的，视为该菌感染；无呼吸道感染临床症状的，视为定植菌株或污染菌株，予以剔除。

通过容易受细菌污染的置留管采集来的体液（胸腹水、尿液等），多次分离到嗜麦芽窄食单胞菌，呈优势菌生长或单一菌生长，并且患者新增临床感染症状或加重的，也作为该菌感染病例。

从规范采集（无污染）的无菌体液（血液、脑脊液、胸腹水等）培养出嗜麦芽窄食单胞菌，确诊为该菌感染。

1.3细菌分离培养鉴定与药敏

1.3.1细菌分离与鉴定 按照《全国临床检验操作规程》进行接种和培养，经MicroScan AutoScan-4鉴定确认。

1.3.2药敏试验 采用微量稀释法，试验药物为甲氧苄啶-磺胺甲唑、左氧氟沙星、米诺环素、替卡西林-克拉维酸、头孢他啶。依据资料［3］，头孢哌酮-舒巴坦药敏试验采用纸片法。药敏纸片、药敏试验用MH琼脂（Mueller - Hiton）均购自英国OXOID公司。按CLSI 2010-2013年版标准判断结果。头孢哌酮 - 舒巴坦按照头孢哌酮的折点进行判断。

1.3.3质控菌株 大肠埃希菌ATCC 25922及铜绿假单胞菌ATCC 27853均购自山东省质控中心。

1.4统计学处理

对患者的年龄，是否患有基础性疾病如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肾功能不全、冠心病、高血压病等，恶性肿瘤，是否有侵袭性诊治操作，感染前是否使用碳青霉烯类药物和头孢菌素类广谱抗生素，嗜麦芽窄食单胞菌分离株标本和科室分布以及药敏试验进行分类计数，统计分析，相对数用率、比表示。

2　结果

2.1一般情况

确诊感染嗜麦芽窄食单胞菌患者152例，其中男114例，女38例。老年组（≥65岁）101例，占66.4%，成年组（≥18岁）47例，占30.9%，未成年组（＜18岁） 4例。老年组和成年组合计占97.3%。感染发生在入院后6～79d，中位数19d。嗜麦芽窄食单胞菌感染的肺炎123例、腹膜炎9例、蜂窝组织炎7例、血流感染5例、急性膀胱炎3例、溃疡合并感染3例、胆囊炎2例。

2.2基础疾病

每例患者均患有1～4种基础疾病，包括高血压82例，慢性阻塞性肺气肿、肺囊性纤维化、支气管扩张共56例，恶性肿瘤43例，糖尿病39例，冠心病25例，肾功能不全8例，头颅外伤3例，血液病2例。

2.3高频致感染因素

嗜麦芽窄食单胞菌医院感染患者高频率致感染因素统计：152例患者都有上述不同的严重基础性疾病，感染前也都使用过头孢菌素类和碳青霉烯类广谱抗生素。109例 （71.7%）有侵袭性诊治操作（气管切开，机械通气，放置导管、引流管，反复吸痰）。老年、ICU、恶性肿瘤分别占101例（66.4%）、64例（42.1%）和43例（28.3 %）。见表1。

表1　嗜麦芽窄食单胞菌医院感染的高频致感染因素构成比Table 1 Proportion of the frequent risk factors of nosocomial infections due to S. maltophilia

2.4临床表现

体温＞37.5 ℃者139例，＜36 ℃者5例。血液CRP＞5 mg/L117例。PCT≥0.5 μg/L133例。WBC ＞10.0×109/ L 87例，WBC＜10.0×109/ L 17例，中性粒细胞比≥0.75者106例。咳嗽69例，咯脓性痰或有脓性呼吸道分泌物126例，呼吸困难49例，胸痛24例。肺部出现干、湿啰音，胸部X线或CT显示有新出现或进展性浸润性炎性阴影共有137例。培养出嗜麦芽窄食单胞菌152例，伴有其他细菌感染36例。

2.5科室分布

嗜麦芽窄食单胞菌主要分离自ICU、呼吸内科和胸外科患者，合计占78.9 %。其中ICU64株，占总病例数的42.1%，呼吸内科和胸外科分别为40株和16株，各占总病例数的26.3%和10.5%，还有少数菌来自于神经外科、老年科、血液科和其他科室，共计19株。

表2　2010-2013年嗜麦芽窄食单胞菌的检出率以及耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of S. maltophilia strains to selected antimicrobial agents in 2010-2013 （%）

2.6药物敏感性

2.6.1嗜麦芽窄食单胞菌的检出率以及耐药率和敏感率 嗜麦芽窄食单胞菌检出率逐年升高。2010-2013年构成比依次为19.1%、21.1%、26.3%、33.6%。嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素、甲氧苄啶-磺胺甲唑和左氧氟沙星有很高的敏感率，而且稳定性较高，差异无统计学意义（P＞0.05）。对头孢他啶、替卡西林-克拉维酸和头孢哌酮-舒巴坦也有较好的敏感率。药物敏感率从高到低依次为：米诺环素94.7%；甲氧苄啶-磺胺甲唑90.1%；左氧氟沙星86.8 %；头孢哌酮-舒巴坦57.8%；替卡西林-克拉维酸54.6%；头孢他啶51.3%。见表2。

2.6.2成年组和老年组分离菌的药物敏感率和耐药率 未成年组（＜18岁，4株）因株数少，未进入统计。成年组和老年组分离的嗜麦芽窄食单胞菌对药物敏感率和耐药率差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。见表3。

2.7治疗及转归

经选用敏感抗菌药物，同时改善提高患者免疫力等综合措施治疗后，92.8%（141/152）的嗜麦芽窄食单胞菌感染得到控制，复检标本未再培养出嗜麦芽窄食单胞菌。7.2%（11/152）的患者在抗感染治疗中因病重死亡。

3　讨论

嗜麦芽窄食单胞菌是一种广泛存在于自然界和医院环境的条件致病菌，随着广谱抗菌药物（尤其是碳青霉烯类抗生素）的广泛应用，导致宿主自身菌群失调，天然耐碳青霉烯类药物的嗜麦芽窄食单胞菌形成优势生长，由于侵袭性操作不断增多，使免疫力低下的患者易感染嗜麦芽窄食单胞菌，其检出率逐年增高，是目前医院获得性感染的重要病原菌之一。患者新出现感染症状或原有感染症状加重，符合临床感染诊断，在相同时间，患者感染部位培养出嗜麦芽窄食单胞菌，即可诊断为嗜麦芽窄食单胞菌感染。由于嗜麦芽窄食单胞菌的广泛存在，对于从患者标本分离到的嗜麦芽窄食单胞菌是定植菌还是感染菌的判断，要根据患者临床症状和标本种类而定。送检痰标本经涂片镜检，白细胞∶上皮细胞≥2.5∶1为合格痰标本，送检痰培养出嗜麦芽窄食单胞菌，同时新增有呼吸道感染临床症状或加重的，可视为该菌感染，无呼吸道感染临床症状的，视为定植菌株或污染菌株，予以剔除；通过容易受细菌污染的留置管采集来的体液（胸腹水、尿液等），多次分离到嗜麦芽窄食单胞菌，呈优势菌生长或单一菌生长，并且患者新增临床感染症状或加重者，也视为该菌感染；从规范采集（无污染）的无菌体液（血液、脑脊液、胸腹水等）培养出嗜麦芽窄食单胞菌，确诊为该菌感染病例。本研究显示，嗜麦芽窄食单胞菌分离株主要分布在ICU、呼吸内科、胸外科等科室；检出率最多的标本种类为痰标本。老年患者为易感人群，高频率出现的因素为：患有严重基础疾病、长期住ICU、患恶性肿瘤、免疫力低下、使用包括碳青霉烯类在内2种以上广谱抗菌药物、接受侵袭性操作（如气管插管、机械通气、置入引流管）。嗜麦芽窄食单胞菌感染以呼吸道为主。由于老年患者器官功能衰退，特别是呼吸功能减退，免疫物质分泌减少，纤毛排痰功能减弱，吞咽与声门闭合不协调，使得吸入危险增加；加之多种广谱抗菌药物的应用，造成菌群失调，呈多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌出现优势生长，在患者接受侵袭性诊疗操作时，自身免疫屏障被破坏，细菌易进入人体内，导致患者嗜麦芽窄食单胞菌肺炎的发生。也有资料报道，急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥16、机械通气时间≥1周、骨髓抑制是发生嗜麦芽窄食单胞菌肺炎的独立危险因素［4］，本组临床病例与该研究相符。

表3　老年组和成年组嗜麦芽窄食单胞菌分离株对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of S. maltophilia isolates to antimicrobial agents in terms of age group of patients （%）

关于药敏试验，有研究报道指出，药敏纸片扩散法重复性差，不易选用［5］。直到2004年CLSI才明确嗜麦芽窄食单胞菌的药敏试验方法［5］。目前，CLSI推荐肉汤或琼脂稀释法、纸片扩散法用于米诺环素，甲氧苄啶-磺胺甲唑和左氧氟沙星药敏试验。肉汤或琼脂稀释法用于头孢他啶、氯霉素和替卡西林-克拉维酸测试。也有采用E试验条［6］或用头孢哌酮-舒巴坦纸片法［7］做该菌药敏试验。本研究采用微量稀释法，结果显示细菌对米诺环素、甲氧苄啶-磺胺甲唑、左氧氟沙星有很高的敏感率，分别是94.7%、90.1%、86.8%；对头孢哌酮-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸、头孢他啶的敏感率分别为57.8%、54.6%、51.3%，可供临床治疗选择。有报道显示，各地综合性三甲医院嗜麦芽窄食单胞菌耐药率存在较大的差异，不同标本来源的嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感率和耐药率亦有较大的差别，可能与各地综合性三甲医院用药习惯使嗜麦芽窄食单胞菌易被诱导耐药，以及与嗜麦芽窄食单胞菌所处环境有关。抗感染治疗方面，抗菌药物的选择必须根据其药敏试验结果，并综合考虑患者感染部位、生理状况、免疫力、药物作用特点来制定给药方案。头孢他啶耐药率较高，应用过程中可诱导耐药，通常用于联合治疗。对严重、多重耐药和广泛耐药菌株的感染以及为了减少药物不良反应，通常采用联合治疗，常用甲氧苄啶-磺胺甲唑联合左氧氟沙星或头孢哌酮-舒巴坦或替卡西林-克拉维酸或头孢他啶、左氧氟沙星联合头孢哌酮-舒巴坦。治疗嗜麦芽窄食单胞菌引起的医院感染除了选用敏感抗菌药物外，还应尽可能降低高频率致感染因素的出现，积极治疗严重基础疾病的同时，加强支持疗法，改善患者全身状况，提高患者免疫力，同时加强护理工作也是重要措施之一。

［1］周典，魏艳艳，熊自忠，等. 临床分离嗜麦芽寡养单胞菌耐药性监测［J］. 中华医院感染学杂志，2009，19（4）：456-457.

［2］周华，李光辉，卓超，等. 中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识［J］.中华医学杂志，2013，93（16）：1203-1211.

［3］艾效曼，胡云建，俞云松，等. 2010年中国CHINET嗜麦芽窄食单胞菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2012，12 （2）：105-109.

［4］王道峰，娄宁. 重症肿瘤患者嗜麦芽寡养单胞菌肺部感染危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（ 6）：1394-1396.

［5］PANKUCH GA，JACOBS MR，RITTENHOUSE SF，et al. Susceptibilities of 123 strains of Xanthomonas to eight betalact sms（in cluding beta lactam- beta-lactamase inhibitor combinations） and ciprofloxacin tested by five methods ［J］. Antimicrob Agent Chemother，1994，38（10）：2317-2322.

［6］YAO JD，LOUIE M，LOUIE L，et al. Comparison of E test and agar dilution for antimicrobial susceptibility testing of Stenotrophomonas （Xanthomonas） maltopilia［J］. J Clin Microbio，1995，33（5）：1428-1430.

［7］吴湜，叶信予，周乐，等.嗜麦芽窄食单胞菌体外药敏实验方法研究［J］.中国抗感染化疗杂志，2004，4（3）：175-177.

Clinical analysis of 152 patients infected with Stenotrophomonas maltophilia

LIU Jiajun，LIU Chunxiao，GUO Xiuying. （Clinical Laboratory，the First People's Hospital of Taian，Taian Shandong 271000，China）

Objective To review and analyze the clinical and antimicrobial susceptibility data of Stenotrophomonas maltophilia infections for better control and prevention of the nosocomial infections due to S. maltophilia. Methods The clinical and antimicrobial susceptibility data of S. maltophilia infections in our hospital during the period from January 2010 to December 2013 were summarized retrospectively by descriptive statistics. Results Overall，152 cases of S. maltophilia infections were included in this analysis，most of which occurred two weeks after admission. The S. maltophilia infections mainly presented with respiratory symptoms，especially pneumonia. The patients with underlying structural lung disease or malignant tumor were prone to S. maltophilia infection. The frequent risk factors of S. maltophilia infection in these patients included prior broad-spectrum antibiotic （such as carbapenems and cephalosporins） therapy，severe underlying disease，invasive procedures，old age，immunocompromised status，and tumor. S. maltophilia infection was found primarily in Intensive Care Unit，Department of Respiratory Medicine，and Thoracic Surgery. The S. maltophilia isolates were relatively susceptible to minocycline （94.7% susceptible），trimethoprim-sulfamethoxazole （90.1%），levofloxacin （86.8%），cefoperazone-sulbactam （57.8%），ticarcillin-clavulanic acid （54.6%），and ceftazidime （51.3%）. The antimicrobial susceptibility of the S. maltophilia strains did not show significant difference between the elderly and younger patients. Conclusions Widespread use of carbapenems and cephalosporins，invasive procedure，and immunocompromised status may make the inpatients prone to S. maltophilia infection. Close monitoring and susceptibility-based antimicrobial therapy are key to the control of S. maltophilia infections.

Stenotrophomonas maltophilia； infection；treatment

R378

A

1009-7708（2016）04-0389-05

10.16718/j.1009-7708.2016.04.002

1. 泰安市第一人民医院临床检验科，山东泰安 271000；2. 首都医科大学研究生院。

刘加军（1965—），男，学士，主管技师，主要从事微生物检验和医院感染检测工作。

刘加军，E-mail：740485592@qq.com。

2015-08-18

2016-02-22