血液科患者血培养分离菌与原发病及年龄分层的相关性分析

华芳卉，代兴斌，朱学军，李 岷，于菊华，陈健一，张文曦，倪海雯，沈 群，季建敏

血液科患者血培养分离菌与原发病及年龄分层的相关性分析

华芳卉，代兴斌，朱学军，李 岷，于菊华，陈健一，张文曦，倪海雯，沈 群，季建敏

目的 按照不同原发病及年龄分层统计、分析血液病患者血培养分离菌分布和药敏结果，为临床合理使用抗菌药物提供依据。方法 对血液科2013年1月-2014年12月血培养标本的结果和患者的一般资料进行回顾性分析。结果 共送检1 695份血培养标本，阳性标本302份，阳性率为17.8 %，分离到113株革兰阳性菌（37.4 %），170株革兰阴性菌（56.3 %），19株真菌（6.3 %）。血培养阳性率最高的原发病是骨髓瘤（26.5 %），其次是白血病（24.3 %）。年龄分组中60～80岁患者血培养阳性率为17.9 %，＜60岁阳性率为17.8 %。血培养阳性标本中，革兰阳性菌阳性率最高的年龄段为60～80岁，阳性率为39.5 %。革兰阳性菌中以葡萄球菌属居首，革兰阴性菌中肠杆菌科细菌最多。革兰阳性菌对万古霉素、替加环素有较高的敏感率，革兰阴性菌对亚胺培南、头孢替坦有较高的敏感率。葡萄球菌属和肠球菌属对青霉素G均有较高耐药率。结论 1 695份血液科患者血培养阳性标本分析显示革兰阴性菌，尤其是大肠埃希菌在血流感染中占多数。血培养分离菌对常见抗菌药物耐药率较高，而检出原发病最多为骨髓瘤；60～80岁患者比率最高。对不同原发病、年龄分层血培养分离菌的分布和敏感及耐药性进行分析，有助于指导临床合理用药。

血培养； 原发病； 年龄分层； 耐药性； 敏感性

血液科患者原发病种类繁多，其中以恶性血液病发病比例较高，包括白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓异常增生综合征等，治疗多以化疗为主。由于疾病本身使患者存在粒细胞减少或缺乏、造血功能异常、体液免疫及细胞免疫功能缺陷等情况，而化疗药物可加剧抑制造血及免疫功能，因此感染成为常见的并发症和死亡原因。感染的常见部位为呼吸系统、消化系统及泌尿系统［1］。感染引起的血流感染和菌血症会严重威胁患者的生命，血培养是诊断血流感染的金标准，因此及时、准确地检测病原菌和选择合理的抗菌药物是治疗的关键。本研究回顾性分析2013年1 月-2014年12月江苏省中医院血液科住院发热超过38.5 ℃患者的血培养结果，就细菌分布、耐药性、药敏结果及原发病和年龄分层进行分析，为临床合理有效地应用抗菌药物提供必要参考。

1　材料与方法

1.1材料

1.1.1研究对象及年龄分层 以我院血液科2013 年1月-2014年12月住院发热超过38.5 ℃患者的血培养标本为研究对象，对血培养结果及其相应患者的一般资料、原发病等情况进行回顾性分析。

将患者分为＜60岁、60～80岁、＞80岁3个年龄段，比较不同年龄段患者血培养阳性率、革兰阳性菌和革兰阴性菌的检出率。

1.1.2仪器及实验用品 实验使用BACTECTMFX全自动血培养仪（美国BD公司）及其配套的培养瓶；VITEK全自动细菌鉴定仪（法国生物梅里埃公司）；哥伦比亚琼脂、巧克力琼脂及MH琼脂为郑州安国公司产品；中国蓝琼脂和药敏纸片为英国OXIOD公司产品。

1.2方法

1.2.1细菌鉴定及药敏试验 检测过程严格按照《全国临床检验操作规程》进行。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、铜绿假单胞菌ATCC 27853。

1.2.2统计学处理 基本数据统计应用EXCEL对资料进行分析。组间比较采用χ2检验，应用SPSS12.0软件进行数据处理，P＜0.05为差异有统计学意义。多次血培养阳性患者，仅作一次资料统计。

2　结果

2.1一般资料

共收集1 695例患者血培养标本1 695份，其中男性969例，女性726例。患者年龄分布于19～91岁，平均年龄为55.3岁。血培养阳性标本302份，阳性率17.8%，＜60岁、60～80岁、＞80岁3个年龄段患者血培养阳性率分别为17.8 % （168/940）、17.9 %（129/719）、13.9 %（5/36）。感染革兰阳性菌分别为36.3 %（61/168）、39.5 % （51/129）、1/5。感染革兰阴性菌分别为57.7 % （97/168）、53.5 %（69/129）、4/5。感染真菌分别为7.1 %（12/168）、5.4 %（7/129）、0。通过χ2检验组间比较，χ2值是7.795，P值为0.254，P＞0.05，3组之间阳性率差异无统计学意义。

2.2病原菌分布

1 695例血标本中检出细菌302株，其中革兰阳性菌113株，占37.4 %；革兰阴性菌170株，占56.3 %；真菌19株，占6.3 %。革兰阴性菌中最多的为大肠埃希菌67株，占总数的22.2 %（67/302）。革兰阳性菌中最多的为葡萄球菌属35株，占11.6 %（35/302）。真菌中最多为热带念珠菌13株，占4.3 %（13/302）。见表1。

2.3原发病及相关阳性菌分布

根据原发病不同分类，血培养标本中急性白血病857份，多发性骨髓瘤113份，淋巴瘤268份，再生障碍性贫血66份，骨髓异常增生综合征173份，其他病例（免疫性血小板减少症、淋巴结炎、嗜血细胞综合征等）218份。急性白血病组检出阳性菌株208株，阳性率为24.3 %；多发性骨髓瘤组阳性标本30株，阳性率26.5 %；淋巴瘤组阳性标本数21株，阳性率7.8 %；再生障碍性贫血阳性标本数12株，阳性率18.2 %；骨髓异常增生综合征组阳性标本13株，阳性率为7.5 %；其他病例组阳性标本18株，阳性率为8.2 %。通过χ2检验组间比较，发现急性白血病与淋巴瘤、骨髓异常增生综合征、其他病例组血培养阳性率比较差异有统计学意义，χ2值分别为34.704、24.463、26.918；P值均为0.00。多发性骨髓瘤与淋巴瘤、骨髓异常增生综合征、其他病例组血培养阳性率比较差异有统计学意义。χ2值分别是24.007、19.386、19.754；P值均为0.00。淋巴瘤与再生障碍性贫血血培养阳性率比较有差异，χ2值6.616，P值是0.01。再生障碍性贫血与骨髓异常增生综合征、其他病例组血培养阳性率比较差异有统计学意义，χ2值6.023、5.375，P值为0.014、0.02。

表1　血流感染患者病原菌分布及构成比Table 1 Distribution and proportion of bacterial species isolated from blood samples （ %）

2.4细菌耐药性分析

2.4.1常见革兰阳性菌对抗菌药物耐药率及敏感率 3株金葡菌未发现对万古霉素、替考拉宁、左氧氟沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药，该组细菌对青霉素G耐药率较高，对万古霉素、替加环素等100 %敏感。13株凝固酶阴性葡萄球菌中未发现对万古霉素耐药，对利福平、利奈唑胺较为敏感。15株屎肠球菌中未发现对氨苄西林-舒巴坦、利福平、甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药，对青霉素G较耐药，对替加环素、利奈唑胺、万古霉素较敏感。见表2。

2.4.2常见革兰阴性菌对抗菌药物耐药率及敏感率 67株大肠埃希菌中未发现对厄他培南耐药的菌株；对头孢唑林、左氧氟沙星、环丙沙星、氨苄西林-舒巴坦耐药率较高；对哌拉西林-他唑巴坦、亚胺培南、头孢替坦较为敏感。34株肺炎克雷伯菌对氨苄西林-舒巴坦、阿卡米星耐药率较高；对头孢替坦、亚胺培南较为敏感。31株铜绿假单胞菌中，未发现对头孢哌酮-舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、厄他培南、阿卡米星、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星和左氧氟沙星耐药的菌株；对氨苄西林-舒巴坦、头孢唑林、头孢曲松、头孢替坦耐药率较高，对头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南较为敏感。见表3。

3　讨论

严重的血液疾病如急性白血病、骨髓异常增生综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血等，患者多存在自身免疫功能的缺陷，治疗时使用抗肿瘤药物、免疫抑制药物可能进一步抑制患者的体液及细胞免疫功能，各种侵袭性操作也有增加感染的可能性。一旦细菌通过黏膜或其他免疫系统屏障进入血液则可引起菌血症或血流感染，菌血症患者的病死率可高达35 %［2］，是影响血液病患者预后的重要因素。临床上对于体温38.5 ℃以上的血液病患者必须尽快作血培养检测，抽血的时机应尽量选择在寒战时，且在两侧上肢同时采血，以防止一侧上肢消毒不合格所带来的假阳性结果，并同时进行需氧及厌氧菌的培养，以避免厌氧菌的漏检，为临床明确诊断和准确治疗菌血症提供直接依据。

本研究统计显示，血培养阳性率为17.8 %，略高于2011年度全国耐药监测网数据［3］，但与无锡地区2012年血培养阳性率相近［4］。血培养阳性标本的菌群分布革兰阴性菌（ 56.3 %） 的比例高于革兰阳性菌（37.4 %）。这个结果和陈珊瑚等［5］国内大部分报道相类似，说明革兰阴性菌仍是血液病患者感染的主要病原菌［6］。革兰阴性菌中大肠埃希菌最多，革兰阳性菌中最多的为葡萄球菌属，真菌感染以念珠菌为主，与国内大部分文献报道相一致［7-9］。对革兰阴性菌分析显示，其对亚胺培南、哌拉西林-他唑巴坦较为敏感，对头孢唑林、氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦耐药率较高。革兰阳性菌对万古霉素、替加环素、利奈唑胺较为敏感，对青霉素G耐药率较高。与同期其他文献结果相似［5］，革兰阳性菌耐药情况比较严重，在治疗耐甲氧西林葡萄球菌时，最有效药物是万古霉素。据相关报道，万古霉素虽可抑制金葡菌等多种葡萄球菌，但不能随意使用。当出现严重感染事件才可使用［10］。

表2　常见革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of common gram-positive bacteria to antimicrobial agents （ %）

表3　常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of common gram-negative bacteria to antimicrobial agents （ %）

进行年龄分层统计时发现60～80岁的老年患者血培养阳性率较高，提示年龄偏大的血液病患者可能感染概率超过同样病种的年轻人，需要临床医师格外注意。原发病的统计显示，多发性骨髓瘤血培养阳性率最高，其次是急性白血病，这可能与基础病本身免疫功能下降或紊乱以及使用化疗药物后免疫功能被抑制有关。

对于血液病患者发热后的治疗分为经验性抗菌药物治疗和针对性抗菌药物治疗。本研究结果分析对医师临床运用抗菌药物有较好的指导作用，可在感染前期经验性用药，提高抗菌药物的治疗效果。临床治疗中抗菌药物应尽量选择杀菌性抗菌药物而非抑菌性药物，考虑药物的协同作用，注意多种不同微生物的混合感染，为针对性治疗做好准备。临床医师还需反复检查口腔、呼吸道和肛周等部位，即使无明确感染病灶也不能除外感染，同时积极治疗原发病。在对患者进行经验性治疗的同时，可参考原发病、年龄等一般资料，积极寻找病原菌，多部位、多次送检，争取在用药前采集标本，并根据病原菌检测结果调整治疗方案。在广谱、高效、联合的抗菌药物作用下，有效治疗感染，从而降低血液科患者的感染死亡率。

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［5］陈珊瑚，吴庆.血液科血培养阳性标本的病原菌分布及耐药菌分析［J］.中国卫生检验杂志，2013，8（23）：2295-2297.

［6］刘景华，周凡，王璐，等.血液病患者551份血培养病原菌的敏感性分析［J］.临床军医杂志，2012，40（1）：117-119.

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［9］荆菁华，安淑霞.血培养阳性病原菌分布及耐药性分析［J］ .中国实用医药，2013，12（8） ：121-122.

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Correlation between pathogens from blood cultures and primary disease and patient age in Department of Hematology

HUA Fanghui，DAI Xingbin，ZHU Xuejun，LI Min，YU Juhua，CHEN Jianyi，ZHANG Wenxi，NI Haiwen，SHEN Qun，JI Jianmin. （Department of Hematology，Jiangsu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210029，China）

Objective To investigate the distribution and susceptibility of pathogenic strains from blood cultures in terms of primary disease and patient age in Department of Hematology for reasonable antibiotics therapy. Methods The clinical data of positive blood cultures were reviewed retrospectively in Jiangsu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2013 to December 2014. Results A total of 302 （17.8 %） bacterial strains were isolated from 1 695 blood samples，including 113 （37.4 %） gram-positive strains，170 （56.3 %） gram-negative strains，and 19 （6.3 %） fungal strains. The most prevalent underlying disease was multiple myeloma （26.5 %），followed by leukemia （24.3 %）. The rate of positive blood culture was 17.9 % in the age group of 60-80 years old，and 17.8 % in the patients under 60 years old. The proportion of gram-positive bacteria among all the isolated pathogens was 36.4 % in the age group of 60-80 years old. The most common gram-positive bacterium was Staphylococcus aureus while the most common gram-negative bacteria were Enterobacteriaceae. Gram-positive isolates were highly sensitive to vancomycin and teicoplanin. Gram-negative strains were highly susceptible to imipenem and cefotetan. Staphylococcus and Enterococcus isolates were highly resistant to penicillin. Conclusions Analysis of the 302 pathogens isolated from 1695 blood samples indicates that gram-negative bacteria，especially E. coli，are main pathogens of blood stream infections. The isolates from blood samples are highly resistant to the commonly used antibiotics. The most prevalent primary diseasewas mutiple myeloma，and the highest rate of positive blood culture was in the group of 60-80 years old. The data of pathogen distribution and susceptibility profile in terms of primary disease and age group are useful for reasonable antimicrobial therapy.

blood culture； primary disease； age stratification； antibiotic resistance； antimicrobial susceptibility

R378

A

1009-7708（2016）04-0402-05

10.16718/j.1009-7708.2016.04.005

江苏省中医院血液科，南京 210029。

华芳卉（1989—），女，硕士研究生，主要从事再生障碍性贫血的治疗及发病机制研究。

朱学军，E-mail：zhuxj2@sina.com。

2015-08-02

2015-11-21