18F-氟乙酸联合18F-FDG PET/CT显像在肾肿瘤鉴别诊断中的价值

周　硕，朱庆国，叶烈夫，林美福，陈文新，陈国宝，李君霞，陈彩龙

(福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院 1.核医学科 PET-CT中心；2.泌尿外科，福建 福州 350001)



18F-氟乙酸联合18F-FDG PET/CT显像在肾肿瘤鉴别诊断中的价值

周硕1，朱庆国2，叶烈夫2，林美福1，陈文新1，陈国宝1，李君霞1，陈彩龙1

(福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院 1.核医学科 PET-CT中心；2.泌尿外科，福建 福州 350001)

目的探讨18F-FDG联合18F-FAC PET/CT显像对肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)与肾细胞癌(renal cell carcinoma, RCC)鉴别诊断及RCC分级的价值。方法回顾性分析福建省立医院46例可疑肾肿瘤而行18F-FDG、18F-FAC双核素PET/CT显像患者资料。所有病例均经手术或穿刺活检证实。测量所有病灶的18F-FDG、18F-FAC PET/CT显像SUVmax值及CT平扫图像CT值。分析RCC和AML CT值、SUVmax值差异及不同级别RCC SUVmax值差异是否有统计学意义。结果所有AML病灶表现为18F-FAC高摄取，18F-FDG低摄取或无摄取。RCC病灶的SUVmax值为2.07±0.51，显著低于乏脂肪AML(4.25±0.60)，P<0.05。低级别RCC检出率18F-FAC显像为82.6%(19/23)，显著高于18F-FDG显像的8.7%(2/23)，P<0.05。18F-FDG PET/CT显像高级别RCC SUVmax值(3.21±0.79)明显高于低级别RCC(1.21±0.13)，P<0.05。结论18F-FAC可应用于AML与RCC的鉴别诊断。双核素PET/CT显像不仅可应用于肾肿瘤的鉴别诊断，还可用于肿瘤分级及预后判断。

18F-FAC；18F-FDG；肾占位；体层摄影术；X线计算机

[引用本文]周硕，朱庆国，叶烈夫，等.18F-氟乙酸联合18F-FDG PET/CT显像在肾肿瘤鉴别诊断中的价值[J].大连医科大学学报，2016,38(4)：340-343,360.

肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)与肾细胞癌(renal cell carcinoma, RCC)分别是肾脏最常见的良、恶性肿瘤，当AML脂肪含量较少时，传统影像学往往很难将其正确鉴别[1]。近年来，18F-FDG PET/CT已广泛应用于恶性肿瘤术前诊断及分期，但其在泌尿系统肿瘤显像方面存在很大的局限性。已有研究显示，18F-氟乙酸(18F-fluoroacetate，18F-FAC)可用于前列腺癌PET/CT显像[2]。18F-FAC应用于AML、RCC的诊断、鉴别诊断罕见报道。本研究旨在探讨18F-FDG联合18F-FAC PET/CT显像对AML与RCC鉴别诊断及RCC分级的价值。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2014年1月至2015年10月福建省立医院46例可疑肾肿瘤而行18F-FDG、18F-FAC双核素PET/CT显像患者资料。其中AML9例，男3例，女6例，年龄31～66岁，中位年龄(48.3±11.2)岁。9例患者共15个AML病灶，典型AML病灶9个，乏脂肪AML 6个，直径(3.3±1.7)cm，均经手术证实。RCC 37例，男24例，女13例，年龄22～73岁，中位年龄(65.2±13.1)岁。37例患者共37个RCC病灶，直径(4.8±3.5)cm，均经手术或穿刺活检证实。Furhman分级I-Ⅱ级为低级别RCC，Furhman分级Ⅲ-IV级为高级别RCC。本组低级别RCC 23例，高级别RCC 11例，乳头状肾细胞癌3例。18F-FDG、18F-FAC PET/CT显像间隔1～2 d。

1.218F-FDG和18F-FAC 的制备

使用美国GE公司MINItrace回旋加速器，采用Tracelab FXfn 全自动合成装置制备显像剂。18F-FDG合成时间约30 min，放化产率约50%；18F-FAC合成时间约40 min，放化产率约20%；两者放化纯均>95%。

1.3PET/CT显像

采用美国GE公司Discovery LS PET/CT扫描仪。 受检者空腹6 h以上，确认血糖在正常水平后，通过预置的三通管按体质量静脉注射18F-FDG 或18F-FAC 5.55 Bq/kg。随后在安静、避光的房间内继续平静平卧50～60 min后开始采集图像。先行CT 扫描，电压为140 kV，电流为120 mA，0.8 s/周，层厚为5 mm；然后行PET发射扫描, 采用二维采集模式，每个床位采集4 min，共采集5～7个床位；全身扫描范围包括双侧大腿上段到头顶部。扫描完毕后，用有序子集最大期望法迭代(OSEM) 进行图像重建。将PET和CT图像传送到Xeleris 3工作站进行图像融合。

1.4图像分析

图像由同一位操作者对分析部位勾画感兴趣区(region of interest，ROI)，测量出相应部位SUVmax(maximum standardized uptake value)值。在平扫CT图像上测量肿块CT值的平均值。分析RCC和AML CT值、SUVmax值差异及不同级别RCC和AML SUVmax值差异是否有统计学意义。PET/CT图像分析分别由两位有经验的核医学科医师独立完成，意见不统一时协商达成一致。

1.5统计学方法

2　结　果

AML患者病灶均表现为18F-FAC高摄取，18F-FDG低摄取或无摄取。18F-FAC PET/CT显像典型AML非脂肪区SUVmax为3.86±0.27，乏脂肪AML为4.25±0.60，差异无显著性意义(t=1.9，P>0.05)。脂肪区未见18F- FDG 及18F-FAC摄取。

RCC与乏脂肪AML病灶 CT值差异无显著性意义，见表1。27个RCC病灶表现为18F-FAC高摄取(27/37，72.9%)，RCC与乏脂肪AML病灶的SUVmax值差异有显著性意义，P<0.05。13个RCC病灶表现为18F-FDG高摄取(13/37，35.1%)，SUVmax为2.38±0.88。6个RCC病灶18F-FDG，18F-FAC显像均见放射性异常浓聚(6/37，16.2%)，3个RCC病灶则均无放射性异常浓聚(3/37，8.1%)。28个RCC病灶表现为单核素高摄取，其中19例(19/37，51.4%)为18F-FAC高摄取，9例(9/37，24.3%)为FDG高摄取。双核素PET/CT显像的RCC检出率为91.9%(34/37)。见表1、图1。

表1　RCC组、乏脂肪AML组 CT值、18F-FAC及18F-FDG SUVmax值结果比较

1)与RCC组比较，P<0.05

图1　肾血管平滑肌脂肪瘤患者，女，47岁Fig 1 A 47-year-old woman with renal AMLA: CT示右肾巨大混杂密度团块影，CT值-68～18 HU；B: 18F-FDG PET/CT 示病灶非脂肪部分轻度放射性浓聚，SUVmax为1.7；C: 18F-FAC PET/CT 示病灶非脂肪部分明显放射性浓聚，SUVmax为3.7

低级别RCC18F-FAC、18F-FDG显像检出率差异有显著性意义，P<0.05，见表2。18F-FAC PET/CT显像，低、高级别RCC SUVmax值差异无显著性意义，FAC摄取与RCC分级无关。18F-FDG PET/CT显像，高级别RCC SUVmax值明显高于低级别RCC，二者差异有显著性意义，P<0.05。见表3、图2。 3例乳头状细胞癌中2例表现为18F-FAC低摄取而18F-FDG高摄取，1例18F-FAC高摄取而18F-FDG低摄取。

表218F-FAC及18F-FDG PET/CT显像对高、低级别RCC检出率比较

Tab 2 Comparison of18F-FAC and18F-FDG PET/CT in high-grade and low-grade RCC detection

n(%)

1)与18F-FAC比较，P<0.05

表3高、低级别RCC18F-FAC及18F-FDG SUVmax值差异比较

Tab 3 Comparison of18F-FAC and18F-FDG SUVmax in high-grade and low-grade RCC

18F-FACSUVmax18F-FDGSUVmax低级别RCC(n=23)1.75±0.411.21±0.13高级别RCC(n=11)1.38±0.23 3.21±0.791)

1)与低级别RCC组比较，P<0.05

3　讨　论

AML是由异常血管、平滑肌及脂肪组织构成，一般而言，由于病变内含有脂肪成分，AML能够得到准确诊断。但是，在一些患者中，由于脂肪成分含量较少或伴出血，脂肪成分难于发现，对RCC和乏脂肪AML的鉴别诊断，CT、MRI均有一定局限性[3]。肾脏双期增强扫描的均一强化及延迟强化被一些学者认为是乏脂肪AML的特征表现，然而这些征象的判断有时具有主观性且会受肿瘤大小影响[4]。典型AML的脂肪成分在MRI T1WI成像呈高信号，然而这种征象不会出现于乏脂肪AML。尽管有报道，同相和反相T1WI成像技术对少量脂肪具有较高敏感性[5]，但是血液和高蛋白囊肿亦会出现相似征象，同时，RCC侵润肾周脂肪或瘤内发生脂肪变性亦会干扰诊断。PET/CT近年来已广泛应用于肿瘤的诊断、鉴别诊断，传统的18F-FDG示踪剂在泌尿系统肿瘤显像方面存在很大的局限性，亦不能有效诊断、鉴别诊断AML和RCC[6]。近几年研究者们不断寻找应用于泌尿系统恶性肿瘤的新的PET示踪剂，以提高AML、RCC鉴别诊断的准确性。11C-乙酸盐(11C-ACE)作为氨基酸及甾醇合成的前体，可用于肿瘤的诊断，它反映肿瘤代谢情况且不受葡萄糖去磷酸化的影响，可应用于多种18F-FDG显像阴性的高分化、低度恶性的肿瘤显像，可弥补18F-FDG显像的不足，大大提高临床诊断准确率。尽管11C-ACE显示出在PET显像中非常好的前景，且已应用于临床，但由于其半衰期短，仅有20.4 min，因此限制了其在临床的广泛应用。18F-氟乙酸(18F-FAC)，11C-ACE的类似物，因其半衰期远长于11C-ACE，长达110 min，在PET显像中显示出很大潜力。有研究表明，对前列腺癌的诊断，18F-FAC可取代11C-ACE[2]。本研究表明，AML非脂肪部分表现为18F-FAC高摄取，与RCC对比，差异有显著性意义。18F-FAC PET/CT显像有助于乏脂肪AML与RCC的鉴别诊断。AML尽管为良性肿瘤，但偶尔表现为快速和侵袭性生长，有文献报道一些AML的倍增时间为47～75个月[7]，尤其小病灶(<4 cm)生长速度更快[8]。快速生长往往意味着存在一个生化通路提供能量以使细胞增殖。本研究中AML的18F-FAC高摄取及18F-FDG无或低摄取，提示在同一肿瘤中可能存在代谢不同的组织成分，待进一步研究。

图2　肾透明细胞癌(Fuhrman Ⅲ级)患者，男，56岁Fig 2 A 56-year-old man with RCC(Fuhrman grades Ⅲ)A: CT示左肾团块影，CT值38 HU；B: 18F-FDG PET/CT 示病灶明显放射性浓聚，SUVmax为7.3；C: 18F-FAC PET/CT 示病灶轻度放射性浓聚，SUVmax为1.2

RCC因病理分型和分级不同可选择性摄取18F-FAC和18F-FDG。本研究中3例乳头状细胞癌中2例表现为18F-FAC低摄取而18F-FDG高摄取，1例18F-FAC高摄取而18F-FDG低摄取。乳头状肾细胞癌分为I、Ⅱ两个亚型，Ⅱ型组织病理特征更具侵袭性，更易转移，预后与RCC相似[9]。本研究中的1例18F-FAC高摄取乳头状肾细胞癌为I型。双核素显像中，通常18F-FDG高摄取病灶更具侵袭性，预后不良[10]。本研究中1例18F-FDG高摄取乳头状肾细胞癌于术后1年发生转移。透明细胞癌为肾癌最常见病理类型，低级别RCC表现为中-低度18F-FAC摄取，而18F-FDG几乎不摄取。高级别RCC则表现为中-高度18F-FDG摄取。双核素PET/CT检查的另一优势为转移灶的检出。本研究中，转移灶的检出率为17.6%(转移部位为淋巴结，肺，肝，骨)，且提示18F-FDG高摄取病灶(原发或转移)更具侵袭性，分级更高，预后不良。

本研究存在一定不足之处。随着医学影像技术的进步，肾脏小肿块(最大径≤2 cm)的发现率逐年提高。而功能显像对此类病灶的检出均存在一定局限性。当RCC病灶较小且为低级别病理类型时，单或双核素PET/CT显像均可能呈阴性表现。本研究3例双核素PET/CT显像均为低摄取病灶即为低级别RCC且直径<1 cm。另外本研究中肾肿瘤少见病理类型例数较少，仅3例乳头状肾细胞癌，不足以进行统计研究。进一步研究时，可增加样本量，进行深入探讨。

本研究表明，AML的非脂肪部分可高摄取18F-FAC，18F-FAC可应用于AML与RCC的鉴别诊断。RCC则因病理分型和分级不同选择性摄取18F-FAC和18F-FDG。通常高侵袭性病理亚型和高级别RCC表现为18F-FDG高摄取。总之，双核素PET/CT显像不仅可应用于肾肿瘤的鉴别诊断，还可用于肿瘤分级及预后判断。

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Value of18F-flunoroacetate combined with18F-fluorodeoxyglucose in differential diagnosis of renal masses

ZHOU Shuo1, ZHU Qing-guo2, YE Lie-fu2, LIN Mei-fu1, CHEN Wen-xin1, CHEN Guo-bao1, LI Jun-xia1, CHEN Cai-long1

(1.DepartmentofNuclearMedicine, 2.DepartmentofUrology,ProvincialClinicalHospitalofFujianMedicalUnivercity,Fuzhou350001,China)

Objective To investigate the metabolic characteristics of renal cell carcinoma (RCC) and angiomyolipoma (AML) with18F-flunoroacetate(18F-FAC) and18F-fluorodeoxyglucose (18F-FDG). Methods A total of 46 patients with a renal mass underwent both whole body18F-FDG and18F-FAC PET/CT imaging. The PET results were correlated with the histological diagnosis. The differences in CT number and SUVmax between RCC and AML, as well as in SUVmax between low-grade RCC and high-grade RCC were compared. (2 test andt-test were used for statistical analysis. Results All AMLs showed negative18F-FDG but increased18F-FAC metabolism. The mean18F-FAC SUVmax of RCC was significantly lower than lipid-poor AML (2.07±0.51 vs. 4.25±0.60,P<0.05). Low-grade RCC were more likely to be detected by18F-FAC(19/23, 82.6%) than18F-FDG(2/23，8.7%) (χ2=13.4,P<0.05).18F-FDG SUVmax was significantly greater in high-grade than low-grade clear cell RCC (3.21±0.79 vs. 1.21±0.13,t=2.6,P<0.05). High-grade RCC were more avid for18F-FDG, whereas low-grade more for18F-FAC. Conclusion18F-FAC PET/CT helps in differentiating lipid-poor renal AML from RCC. A combination examination with18F-FAC and18F-FDG shows excellent sensitivity in the detection of RCC and can additionally provide a hint toward the differentiation grade of RCC.

18F-FAC;18F-FDG; renal mass; tomography; X-ray computed

福建省自然科学基金项目(2016J01502);福建省卫生系统中青年骨干人才培养项目(2013-ZQN-JC-4)

周 硕(1973-)，男，福建福州人，副主任医师。 E-mail：shuojoe@163.com

陈文新，主任医师。E-mail:wenxinchzt@aliyun.com

论著10.11724/jdmu.2016.04.06

R445.51

A

1671-7295(2016)04-0340-04

2016-01-19；

2016-04-04)