25例不明原因胸腔积液患者内科电子胸腔镜检查结果分析

周琪卉，颜瑾，王炯，徐轲，宁雅静，韩晓燕，王瑞，姜雪勤，江子丰，朱莹莹，刘荣玉［安徽医科大学第一附属医院 老年呼吸科（安徽医科大学呼吸病研究所），安徽 合肥 230022］

论 著

25例不明原因胸腔积液患者内科电子胸腔镜检查结果分析

周琪卉，颜瑾，王炯，徐轲，宁雅静，韩晓燕，王瑞，姜雪勤，江子丰，朱莹莹，刘荣玉
［安徽医科大学第一附属医院 老年呼吸科（安徽医科大学呼吸病研究所），安徽 合肥 230022］

目的 探讨内科电子胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的临床应用价值及与血清癌胚抗原（CEA）、胸苷激酶1（TK1）及胸水腺苷脱氨酶（ADA）的相关性。方法 回顾性分析2015年1月-2015年11月该科接受可弯曲内科电子胸腔镜检查的25例不明原因胸腔积液患者临床病理资料及血清CEA、TK1及胸水ADA检查结果。结果 在25例不明原因的胸腔积液患者中，有22例得以明确诊断，确诊率高达88.00%。包括恶性胸腔积液9例（36.00%），结核性胸腔积液11例（44.00%），炎性胸腔积液2例（8.00%），未能明确诊断胸腔积液3例（12.00%）；恶性组TK1血、CEA胸水/CEA血阳性率明显高于结核组和炎性组，结核组ADA胸水阳性率明显高于恶性组和炎性组。结论 内科电子胸腔镜检查确诊率高，创伤性小，并发症少，安全性高，是诊断不明原因胸腔积液的有效手段，有着广泛的临床应用前景，与血清CEA、TK1及胸水ADA等相结合有助于提高不明原因胸腔积液的确诊率。

胸腔积液；内科胸腔镜；血清癌胚抗原；胸苷激酶1；胸水腺苷脱氨酶

任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液［1］。在临床工作中胸腔积液的诊治占据了呼吸内科和胸外科医生相当大的时间和精力。自1910年瑞典斯德哥尔摩内科医生JACOBAEUS在局部麻醉下使用胸腔镜对渗出性胸膜炎患者进行检查以来，内科电子胸腔镜已发展了100多年［2］。近年出现的可弯曲内科电子胸腔镜是一种侵入性较小的操作，可以细致观察胸膜腔全貌，并可在直视下进行多点胸膜活检，具有创伤性小、并发症少、安全性高和费用低等优点，很快成为不明原因胸腔积液微创诊疗的“新宠”［3］。

现总结2015年1月-2015年11月本科接受可弯曲内科电子胸腔镜检查的25例不明原因胸腔积液患者的临床资料，并与血清癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、胸苷激酶1（thymidine kinase 1，TK1）及胸水腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）等检查结果相比较，探讨内科电子胸腔镜在不明原因胸腔积液的诊断中的临床应用价值。

1　资料与方法

1.1一般资料

2015年1月-2015年11月本科收治25例不明原因胸腔积液患者接受可弯曲内科电子胸腔镜检查患者。其中，男21例（84.00%），女4例（16.00%），平均（57.72±12.76）岁，左侧胸腔积液有8例（32.00%），右侧胸腔积液13例（52.00%），双侧胸腔积液4例（16.00%）。

纳入标准：①胸片/胸部CT明确胸腔积液；②术前凝血功能、血小板计数、肝肾功能、动脉血气及心电图检查均正常，免疫十项检查排除传染性者；③在接受内科胸腔镜操作前签署知情同意书。排除标准：①凝血功能障碍、出血倾向者（以血小板低于40×109/L为临界值）［4］、严重心肺功能不全、烈性传染病者；②不同意接受内科电子胸腔镜检查者。

1.2研究方法

1.2.1检查设备Olympus公司生产的LTF-240型可弯曲内科电子胸腔镜，配套器械设备包括：EVIS-240光源和电视系统、胸部穿刺套管（Trocar）和活检钳等。

1.2.2 术前准备完善血常规、止凝血、肝肾功能、心电图、胸片和心电图等常规检查，部分患者在行内科电子胸腔镜检查前进行胸水CT定位以选择最佳穿刺点，术前建立人工气胸。术前30 min肌注安定5 mg、吗啡5 mg。

1.2.3手术过程患者取健侧卧位，局部清洁消毒铺洞巾，腋中线第6～9肋间或CT定位处5%利多卡因局部浸润麻醉，切开皮肤及皮下组织约1.5 cm，钝性分离皮下组织至胸膜腔，插入Trocar软套管，进镜观察；按内、前、上、后、侧、下顺序于脏层胸膜、壁层胸膜、膈胸膜处进行全面检查，于病灶处或者可疑病灶处行内科电子胸腔镜直视下多点活检，送病理组织学。活检后无明显活动性出血即退出内科胸腔镜，拔出Trocar软套管，接入胸腔闭式引流管，缝合皮肤及皮下组织1或2针。术中常规吸氧，严密监测心电图、血压和血氧饱和度等生命体征。术后行X线胸片了解置管位置及胸腔变化。

1.3血清CEA、TK1及胸水ADA检测

血清CEA、TK1及胸水ADA检测均严格按试剂厂家提供的说明书进行，以TK1血＞2.0 pmol/L，ADA胸水＞24 u/L，CEA胸水/CEA血＞1为阳性标准，分别计算其灵敏度及特异度。

1.4统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件进行分析，组间计数资料比较采用χ2检验，以P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1病理结果

25例不明原因胸腔积液患者中，有22例得以明确诊断，内科电子胸腔镜确诊率高达88.00%。包括恶性胸腔积液9例，占总人数比例为36.00%；结核性胸腔积液11例，占总人数比例为44.00%；炎性胸腔积液2例，占总人数比例为8.00%；未能明确诊断胸腔积液3例，占总人数比例为12.00%。未能明确诊断的病例主要与胸腔镜下病变表现无特异性、取材不理想未能获得典型的病变组织有关。

2.2镜下表现与病变性质关系

恶性胸腔积液镜下可见胸膜表面散在或多发白色结节样新生物隆起，也有表现为局部白色浸润样或溃疡样病变，胸膜腔粘连不明显，胸腔积液多为暗红色血性游离性液体（图1）；结核性胸膜炎镜下可见胸膜黏膜充血水肿甚至糜烂，表面结节增殖隆起样及干酪坏死样病变，胸膜表面较多纤维素样粘连带、且多形成多房性包裹性“积液池”，积液多为淡黄色液体（图2）。

图1　恶性胸腔积液镜下表现

2.3TK1血，ADA胸水，CEA胸水/CEA血与病变的关系

以TK1血＞2.0 pmol/L，ADA胸水＞24 u/L，CEA胸水/ CEA血＞1为阳性标准，结合胸膜活检病理结果，可见恶性组TK1血、CEA胸水/CEA血阳性率明显高于结核组和炎性组，结核组ADA胸水阳性率明显高于恶性组和炎性组。见附表。

图2　结核性胸膜炎镜下表现

2.4并发症

所有患者均顺利完成手术，术中无严重并发症出现，术后1例发生皮下气肿，1例发热，体温最高37.4℃，均未予特殊处理后恢复正常。

附表　TK1血、ADA胸水和CEA胸水/CEA血对结核性、恶性和炎性胸腔积液敏感度和特异度比较　%

3　讨论

胸腔积液常见于胸膜结核、肿瘤和炎症等，明确其病因，尽早治疗，减轻患者负担，尤为重要。然而，部分胸腔积液通过诊断性胸腔穿刺、胸水等相关实验室检查，甚至经皮闭式针刺胸膜活检后仍不能明确诊断［5］，对于这类患者，行内科电子胸腔镜检查有助于明确诊断。本组病例中，25例不明原因的胸腔积液患者，有22例得以明确诊断，确诊率高达88.00%，恶性肿瘤和结核性胸膜炎是胸腔积液的主要病因，与文献报道一致［6］。

从本组病例资料可以看出，不同性质的胸腔积液患者胸膜病变在镜下有明显的差异，恶性胸腔积液镜下多为胸膜表面散在或多发白色结节样新生物隆起，胸腔积液多为暗红色血性游离性液体；结核性胸腔积液镜下多可见胸膜充血水肿甚至糜烂，表面结节增殖隆起性及干酪坏死样病变，部分患者可见胸膜腔广泛性纤维素粘连，形成多个包裹性“积液池”，积液多为淡黄色液体。但镜下表现不能作为确诊依据，仍需胸膜活检病理学、细胞学检查及结核杆菌抗酸染色片结果作为确诊金标准［7］。

TK1的活性及含量可随着肿瘤细胞的增殖而升高并释放到血液中去，在恶性肿瘤的诊断和预后中具有重要价值［8］。ADA与机体细胞免疫活性有重要关系，发生结核感染后，患者胸水中T细胞增多，ADA也随之增多，对于结核性胸腔积液具有良好的诊断价值［9］。CEA是一个广谱性肿瘤标志物，当肿瘤侵犯胸膜可导致胸水中CEA明显升高，而CEA分子量较大，不易进入血液循环，所以血清CEA无明显增高，导致CEA胸水/CEA血增高［10］，故CEA胸水/CEA血＞1常常提示恶性胸腔积液。从本组结果来看，相关实验室检查的敏感度和特异度很高，虽然不能作为确诊依据，但是作为重要的辅助检查，对结核性胸膜炎和恶性胸腔积液的判断有一定的帮助作用。对于不明原因胸腔积液的患者，内科胸腔镜多点活检结合血清CEA、TK1及胸水ADA等实验室指标，有助于不明原因胸腔积液的早期诊断与治疗。

在本研究中，所有患者均顺利完成手术，术中无明显不良反应发生，术后无严重并发症出现，仅1例发生皮下气肿，1例发热，体温最高37.4℃，均未予特殊处理后恢复正常。文献报道内科电子胸腔镜检查并发症发生率低，为3.00%～22.60%，严重并发症少见，老年患者也有较好的耐受性［11］，本组结果与之相符［12］。

综上所述，内科电子胸腔镜操作简单，易于掌握，具有创伤小、并发症少、安全性高和确诊率高等优点，是诊断不明原因胸腔积液的有效手段，结合血清CEA、TK1及胸水ADA等实验室指标，有助于不明原因胸腔积液患者的早期诊断与治疗。

［1］ 葛均波， 徐永健. 内科学［M］. 北京: 人民卫生出版社， 2013: 116-121.

［2］ LEE P， MATHUR P N. Advances in pleural diseases: what is the future for medical thoracoscopy［J］. Curr Opin Pulm Med， 2016， 22（3）: 297-308.

［3］ 倪孔守， 张冰， 吴正宗， 等. 结核性胸膜炎内科胸腔镜下表型及其诊断价值［J］. 中国内镜杂志， 2015， 21（3）: 291-294.

［4］ GAO B A， ZHOU G， GUAN L， et al. Effectiveness and safety of diagnostic flexi-rigid thoracoscopy in differentiating exudative pleural effusion of unknown etiology: a retrospective study of 215 patients［J］. J Thorac Dis， 2014， 6（5）: 438-443.

［5］ NA M J. Diagnostic tools of pleural effusion［J］. Tuberc Respir Dis （Seoul）， 2014， 76（5）: 199-210.

［6］ 淦鑫， 钟良英， 陈国华， 等. 106例不明原因胸腔积液的内科胸腔镜诊断［J］. 医学研究生学报， 2013， 26（12）: 1343-1344.

［7］ 张文平，秦金利，马利军，等. 内科胸腔镜对348例不明原因胸腔积液的诊断价值［J］. 中国内镜杂志， 2016， 22（1）: 45-48.

［8］ 李清茹， 桑士标， 袁航， 等. 血清胸苷激酶1检测对恶性肿瘤诊断及疗效评估的意义［J］. 中华核医学杂志， 2009， 29（4）: 271-273.

［9］ SALMANZADEH S， TAVAKKOL H， BAVIEH K， et al. Diagnostic value of serum adenosine deaminase （ada） level for pulmonary tuberculosis［J］. Jundishapur J Microbiol， 2015， 8（3）: 1-5.

［10］ 陈晨松， 刘宏炜. 胸腔积液与血清中CEA比值在鉴别良恶性胸腔积液中的价值［J］. 上海预防医学杂志， 2009， 21（4）: 192-193.

［11］ LAD L， SAMSUDIN A T， KANAN K， et al. Diagnostic flexrigid pleuroscopic biopsy of parietal pleura for exudative pleural effusions in suspected malignant and tuberculosis cases: a retrospective study of 219 cases［J］. Malays J Pathol， 2015， 37（2）: 101-107.

［12］ BRIMS F J， ARIF M， CHAUHAN A J. Outcomes and complications following medical thoracoscopy［J］. Clin Respir J，2012， 6（3）: 144-149.

（曾文军 编辑）

Clinical analysis of patients with pleural effusion of unknown causes examined by fl exi-rigid thoracoscopy （25 cases）

Qi-hui Zhou， Jin Yan， Jiong Wang， Ke Xu， Ya-jing Ning， Xiao-yan Han， Rui Wang，Xue-qin Jiang， Zi-feng Jiang， Ying-ying Zhu， Rong-yu Liu
（Department of Geriatric Respiratory Medicine， Institute of Respiratory Diseases， the First Affi liated Hospital of Anhui Medical University， Hefei， Anhui 230022， China）

Objective To investigate the value of flexi-rigid thoracoscopy in pleural effusion of unknown causes and the correlation with CEA， TK1 and ADA. Methods The clinical data and results of CEA， TK1 and ADA of 25 patients were retrospective analyzed in our department from 2015 January to November 2015. These patients accepted the examination of flexi-rigid thoracoscopy with pleural effusion of unknown causes. Results In the 25 patients with pleural effusion of unknown causes， defi nite diagnosis was made in 22 cases （88.00 %）， of which 9 cases were malignant pleural effusion （36.00 %）， 11 cases were tuberculous pleural effusion （44.00 %）， 2 cases were infl ammatory pleural effusion （8.00 %）， 3 cases were undetermined （12.00 %）. The positive rate of TK1 and CEA in malignant group was signifi cantly higher than that in the tuberculosis group and infl ammatory group， the positive rate of ADA in the tuberculosis group was signifi cantly higher than that in the malignant group and infl ammatory group. Conclusion Flexi-rigid medical thoracoscopy examination is an effective and safe method for diagnosis of unexplained pleural effusion with high exact diagnosis rate， less trauma and less complication. Combination with CEA， TK1 and ADA are helpful to improve diagnostic rate of pleural effusion of unknown causes.

pleural effusion； fl exi-rigid thoracoscopy； CEA； TK1； ADA

R561

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.008

1007-1989（2016）08-0034-04

2016-02-17

刘荣玉，E-mail：rongyuliu@163.com