改良侧卧位微通道经皮肾镜取石术治疗高危上尿路结石的临床价值*

符浩，宋汶珂，郭涛，周青春，谢小乓，王昕禧（南华大学附属南华医院 .泌尿外科；.妇产科，湖南 衡阳 400）

论 著

改良侧卧位微通道经皮肾镜取石术治疗高危上尿路结石的临床价值*

符浩1，宋汶珂2，郭涛1，周青春1，谢小乓1，王昕禧1
（南华大学附属南华医院 1.泌尿外科；2.妇产科，湖南 衡阳 421002）

目的 通过对比研究改良侧卧位与俯卧位微通道经皮肾镜取石术（Mini-PCNL）在治疗高危上尿路结石中的安全性和疗效，探讨改良侧卧位的临床价值。方法 回顾性分析2010年6月-2015年12月该科82例高危上尿路结石患者超声引导下Mini-PCNL术的临床资料，其中采取改良侧卧位组43例，俯卧位组39例。分析两组患者的手术时间、结石清除率、住院时间、术后血红蛋白下降值和并发症。结果 术前改良侧卧位组与俯卧位组在性别、年龄、结石类型、体质指数（BMI）、美国麻醉师协会评分（ASA）和术前的合并症方面差异均无统计学意义（P ＞0.05）；改良侧卧位组建立通道时间为（7.88±0.82）min，而俯卧位组为（8.50±0.80）min，P ＜0.01；改良侧卧位组总结石清除率为95.35%，而俯卧位组为74.36%，P ＜0.01，术后血红蛋白下降值分别为（9.33±2.49）和（10.90±3.54）g/L，P ＜0.05；两组的胸膜损伤率差异有统计学意义（P ＜0.05），两组患者住院时间和一期手术时间差异无统计学意义（P ＞0.05）。结论 改良侧卧位Mini-PCNL术治疗高危上尿路结石具有建立通道时间短、结石清除率高、胸膜损伤少、出血量少、耐受性好和安全性高等优势，值得临床推广使用。

改良侧卧位；经皮肾取石术；高危；上尿路；临床价值

虽然经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成为治疗上尿路结石的重要手段，并公认为是治疗复杂性肾结石的首选术式［1］，且以往多采取俯卧位，对患者心肺功能及血液动力学影响较大，耐受性不高、清石率低及麻醉管理难度大，尤其是在治疗高危上尿路结石时存在安全隐患。因此，学者们一直在不断地改良体位及穿刺路径［2-3］，旨在提高手术效果及安全性。本课题将通过对比研究改良侧卧位与俯卧位微通道经皮肾镜取石术（minimally-access percutaneous nephrolithotomy，Mini-PCNL）术治疗高危上尿路结石患者的临床资料，探讨改良侧卧位的临床价值。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2010年6月-2015年12月我科82例高危上尿路结石患者超声引导下行Mini-PCNL术的临床资料。入选标准：年龄60≥岁，体型肥胖［体质指数（body mass index，BMI）≥30］或合并有心肺基础疾病（高血压病、冠心病、心衰、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病和哮喘等）或有截瘫、脊柱、胸廓畸形者［4］，美国麻醉师协会（American society of anesthesiologists，ASA）麻醉风险分级3级，且无绝对手术禁忌。其中，采取改良侧卧位组43例，俯卧位组39例。术前通过CT获得结石大小和结石面积［结石面积=长×宽×0.25×π（mm2）］［5］。两组患者的一般资料差异均无统计学意义（P ＞0.05），有可比性。见表1。

术前所有患者均完成各项术前检查，评估手术耐力，如心电图、胸片、肺功能和血气分析等，了解患者心肺功能。术前针对高危组患者各合并疾病行对症支持治疗，并与麻醉医师详细评估手术风险和完善术前准备。

1.2手术方法

表1　改良侧卧位组与俯卧位组患者术前资料比较

患者联合麻醉或者气管插管全身麻醉。先取截石位，患侧输尿管逆行插管，然后转换体位为改良侧卧位或俯卧位。改良侧卧位与传统肾结石开放手术侧卧体位略有不同，具体如下：患者侧卧位对好腰桥后，约束带将患者髋关节固定后，再抬高腰桥，顶起腰部后，成头低脚低的位置（跟传统侧卧位相似）。再用两根约束带（压髋带）在近肩关节和膝关节位置分别固定患者胸部和下肢，然后尽量把手术床整体调成约与地面成30°左右的角度，使得患者整体呈头端高脚端底的位置，术中根据需要可随意改变患者体位（如头低脚高的体位及前向后移动）。3.5 MHz凸阵B超探头全面检查手术侧肾脏、上段输尿管及其邻近脏器，了解肾脏与第12肋及周围脏器的关系，结合结石部位、积水情况、术前CT和静脉尿路造影综合考虑，选取患侧“积水”盏或者“结石影”为穿刺目标盏，在超声定位下从肾盏“穹窿部”进针，穿刺成功后，将斑马导丝经针鞘置入肾集合系统，退出针鞘，使用筋膜扩张器自8F以F2递增依次扩张通道至16F～18F，留置F16/F18的peel-away鞘（cook，美国），建立经皮肾取石通道。引入F8/9.8输尿管硬镜/肾镜（wolf，德国）。灌注泵冲洗，使手术视野清晰，使用钬激光或者气压弹道碎石器，术中利用异物钳及配合灌注泵的脉冲水流冲洗或钳出碎石。术中B超探头再次扫描肾脏，了解结石残留情况，必要时穿刺建立第二通道，清理残留结石。常规放置F16/F18造瘘管。术后3天常规复查泌尿系CT明确结石残留，并定义结石直径≤4 mm且无临床症状（静默结石）视为临床结石取净。且根据患者和结石残余情况行二期Mini-PCNL、输尿管软镜碎石或者体外碎石治疗。

1.3术后复查及疗效评价

记录术中患者舒适度、手术时间、建立通道时间、住院时间、血红蛋白改变量、术后并发症（发热：术后体温超过38.0℃）、动静脉瘘、假性动脉瘤、胸膜损伤、肾周积液、肠道损伤和输血率等）。术后第1天复查血常规及肾功能，了解失血量及肾功能情况，术后2或3天复查CT及腹平片，了解DJ管位置及取石情况。常规2～4周拔除DJ管，拔除DJ管前及术后3个月复查腹平片或者B超，评价总结石清除率。

1.4统计学方法

运用SPSS 15.0行统计学软件处理数据，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验；计数资料以率表示，组间采用χ2检验。以P ＜0.05为有统计学意义。

2　结果

表2　改良侧卧位组与俯卧位组患者术中术后资料比较

两组间术后资料统计学比较见表2。改良侧卧位组建立通道时间为（7.88±0.82）min，而俯卧位组为（8.50±0.80）min，差异有统计学意义（P ＜0.01）。改良侧卧位组经上盏穿刺路径为28例，中盏为15例，俯卧位组经上盏穿刺路径为16例，中盏为20例，下盏3例，两组间在穿刺路径上差异具有统计学意义（P ＜0.05）。改良侧卧位组总结石清除率为95.35%，而俯卧位组为74.36%，差异有统计学意义（P ＜0.01）；术后血红蛋白下降值分别为（9.33±2.49）和（10.90±3.54）g/L，差异有统计学意义（P ＜0.05）；改良侧卧位组手术并发症发生率为18.60%，俯卧位组为41.03%，差异有统计学意义（P ＜0.05），且俯卧位组出现4例胸膜损伤，两组胸膜损伤发生率差异具有统计学意义（P ＜0.05），两组患者住院时间和一期手术时间均差异无统计学意义（P ＞0.05）。其中改良侧卧位组：4例出现术后发热，给予抗感染治疗后体温正常；1例出现集合系统穿孔（尿外渗），经保守观察；3例因术后出现重度贫血，给予输血治疗。俯卧位组：4例发热，也给予抗感染治疗后体温正常；1例石街，经输尿管镜取石治疗；术后出血需要输血的3例，1例“假性动脉瘤”和1例“动静脉瘘”均采用DSA超选择性栓塞治疗；1例胸膜损伤引起中重度气胸，给予胸腔闭式引流，3例少量液胸保守治疗；1例因“尿外渗”引起明显腰痛，给予止痛药物处理。两组患者均痊愈出院。

3　讨论

合并高危因素的上尿路结石患者对PCNL手术及麻醉的耐受力降低，且PCNL术多采取俯卧位，使其耐受性进一步降低，尤其表现在高龄、肥胖、心肺功能不全和脊柱异常等患者［6］。然而，PCNL术的关键在于建立取石通道，且选取穿刺目标肾盏及路径是成功的第一步，理想的穿刺路径应可以提供一个短而直的通道，借助肾镜在比较小的摆动幅度下，可以观察到各个肾盏，从而减少出血，保持视野清晰及完全取净结石［7］。然而肾集合系统解剖复杂，个体差异较大，传统PCNL术采用俯卧位下经肾后组中盏入路建立通道，一期单通道的结石取净率较低［8］；对于高危患者更是如此。寻求一种更为安全高效的体位及穿刺路径，以最少的通道取净最多的结石是国内外学者一致所追求。本课题通过分析改良侧卧位与俯卧位行Mini-PCNL术，旨在探讨其在处理合并高危因素患者的安全性及临床效果。

传统的俯卧位PCNL术在处理合并高危因素的上尿路结石患者时，其手术风险较大，患者耐受力明显下降。因为俯卧位下腹腔压力将持续性升高，致膈肌活动受限，胸廓运动也受限，因而造成肺功能性残气量、呼气末肺容量及总肺容量降低。另外，下腔静脉与髂静脉受压，导致静脉回流与心脏前负荷的降低。所以，当患者合并肥胖、脊柱异常、胸廓畸形和心肺功能不全时，难以耐受俯卧位。国外学者［9］对肥胖、脊柱异常的肾结石患者采用侧卧位，认为其心肺并发症发生率低，且手术耐受性好，值得借鉴。笔者认为，脊柱侧弯的患者采取侧卧位时应特别注意，患者脊柱畸形，椎体间活动度差，在摆体位时需要顺应其本身的曲线，不能强行固定，以免造成脊柱损伤。若脊柱凹向患侧，则手术操作空间受限，穿刺点的选择也局限；若脊柱凸向患侧或者“驼背”畸形，肾脏相对固定，无须上“腰桥”。此时手术操作空间较大，且患侧肾脏位置相对下移更明显，穿刺时位置不宜偏高，取第12肋下穿刺会较为安全，也比较容易穿刺中上组盏。本课题中术前患者资料表明，两组患者的年龄均大于60岁，BMI均大于30，ASA评分分别为（3.19±0.39）和（3.26±0.44），且合并心肺疾病或者脊柱、肾脏解剖或者功能异常，其本身的手术耐力均较差。通过术前与麻醉医师及内科医师沟通，充分准确评估，加强心肺功能锻炼，调整患者身体达到最佳状态。术者严密监测，2例慢性阻塞性肺疾病患者术中因血氧饱和度下降，3例高血压患者因俯卧位导致血压下降，被迫提前结束手术，拟行二期取石术；其中俯卧位组3例肥胖患者无法耐受俯卧位，术中被迫更改麻醉方式；3例脊柱侧弯术中患者因胸廓受压，呼吸受限，呼吸及循环不稳定，被迫将俯卧位改为改良侧卧位。因此，本课题数据显示，两组间建立通道时间差异具有显著的统计学意义，而一期手术时间却差异无统计学意义，可能与俯卧位组患者一期手术时耐受性差，提前终止手术相关。

随着彩色多普勒超声定位在PCNL中的广泛应用，以往常用的俯卧位也逐渐被侧卧位、仰卧位、改良的斜仰卧位所取代。学者认为传统的俯卧位有以下缺点［2-3］：①患者的耐受性差，尤其是肥胖、心肺功能不良、结石负荷大或者复杂性肾结石的患者，手术时间较长，胸腹部长时间受压，呼吸循环受限及体位改变引起血液重新分布，造成血压波动大，不利于麻醉医师的监测及抢救；②体位变换极为困难，且是较为耗费时间和体力的工作；③患者面部易长时间受压损伤，造成眼压增高，存在视网膜受压而失明的风险。侧卧位是泌尿外科医生极其熟悉的体位，腰部被腰桥顶起，腰部被拉开，操作空间明显增大，患者易于耐受，尤其适合高龄、肥胖、合并心肺疾病、脊柱畸形及结石负荷大的患者［2-3］。侧卧位PCNL时腰桥上拱，头低脚低，胸膜向上回缩，肾上盏穿刺也不易损伤胸膜，而且肾脏随呼吸有一定的移动度，可以依靠深吸气末瞬间快速穿刺，同时由于肠管向健侧下垂，远离患肾区域，显著降低了肠管等腹腔脏器的损伤［10］。笔者采取的改良侧卧位在吸取了传统侧卧位精华的基础上，更加表现了自身的优势。笔者认为与传统的侧卧位比较，经过改良的侧卧位优势在于：由于改良侧卧位后术侧肾脏位置下移，经上盏穿刺的机会明显增加，且多数经12肋下，少数经11肋间进行，几乎不需要经10肋间，使得上盏穿刺的难度减小，机会增加。在超声引导下，更容易选择“积水相对明显、肾实质较薄”或者“结石影”所在的上和中盏作为穿刺靶点。本课题中改良侧卧位组经上盏穿刺路径为28例，中盏为15例，俯卧位组经上盏穿刺路径为16例，中盏为20例，下盏为3例，两组间在穿刺路径上差异具有统计学意义（P ＜0.05）。由于有3处约束带的固定，术中取石碎石时还可随意改变患者体位，如头低脚高的体位，有利于下盏结石移位，或者患者整体向前向后移动，可以使鞘形成稍斜向下的角度有利于更好碎石和出石，缩短了手术时间。本课题中通过对比改良侧卧位和俯卧位的相关资料，研究发现两组间在穿刺路径上差异具有统计学意义（P ＜0.05）。改良侧卧位组建立经皮肾通道时间为（7.88±0.82）min，而俯卧位组为（8.50±0.80）min，差异均具有显著的统计学意义（P ＜0.01）；改良侧卧位组术后血红蛋白下降值为（9.33±2.49）g/L，而俯卧位组为（10.90±3.54）g/L，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。改良侧卧位组的并发症发生率低于俯卧位组（18.60% / 41.03%）（P ＜0.05），且主要差别在于胸膜损伤，其中俯卧组胸膜损伤发生率高于改良侧卧组（P ＜0.05）。两组患者均无尿源性脓毒症的发生，两组患者在术中舒适度方面，差异具有统计学意义（P ＜0.05），且改良侧卧位组主要为轻度不适，而俯卧组以中重度不适为主。俯卧位组14例患者术中出现重度不适，而提前结束手术，导致其一期平均手术时间缩短，且两组间无差异的假象，但是两组间的手术效果差异明显。改良侧卧位组的一次性结石清除率为88.37%，总结石清除率为95.35%，而俯卧位组一次性结石清除率为69.23%，总结石清除率为74.36%，差异具有统计学意义。两组患者在住院时间上差异无统计学意义（P ＞0.05）。本课题两组患者在手术效果及安全性方面的比较，与国内外的相关报道基本符合。

在运用改良侧卧位治疗高危患者时要注意本体位特殊的地方。首先，采用改良侧卧位后肾脏位置一般下移明显，同时随呼吸移动度要大，超声引导下穿刺时要求要高，同时肾脏没有俯卧位时那么固定，扩张时容易向前下移位，所以扩张的难度增大，不熟练者手术过程中通道容易丢失。特别是选择下盏路径碎石取石时候，穿刺和操作空间减少，难度更大。因此，本研究中改良侧卧位的患者没有选择下盏入路的病例。其次，有上尿路手术史患者，肾脏相对固定，但是由于肾脏及肾周瘢痕组织增生，结构紊乱，肾盏受压或者盏颈挛缩变窄，通道扩张的阻力和难度加大、且容易引起集合系统穿孔［11-12］。这种患者采用改良侧卧位肾脏也不会下移，但与俯卧相比手术耐受性方面还是有优势。

综上所述，在熟练掌握B超的基础上，术前准确评估，充分与麻醉及内科医师沟通，完善术前准备，对合并肥胖、心肺疾病、脊柱异常、肾脏解剖或者功能异常、高龄和结石负荷大等高危因素患者实施改良侧卧位B超引导Mini-PCNL术，具有高效便利、耐受性好、便于麻醉管理、结石取净率高、出血少和胸膜损伤少等优点，值得临床推广。

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（曾文军 编辑）

Modifi ed lateral position for mini-percutaneous nephrolithotomy in high-risk patients with upper urinary tract stones*

Hao Fu1， Wen-ke Song2， Tao Guo1， Qing-chun Zhou1， Xiao-pang Xie1， Xin-xi Wang1
（1.Department of Urology； 2.Department of Gynecology and Obstetrics， Nanhua Hospital affi liated to University of South China， Hengyang， Hunan 421002， China）

Objective To compare the safety and effi cacy of minimally-access percutaneous nephrolithotomy （Mini-PCNL） in modifi ed lateral position and prone position in high-risk patients with upper urinary tract stones and explore the clinical value of the modifi ed lateral position. Methods We retrospectively analyzed 82 cases of high-risk patients underwent ultrasound-guided percutaneous nephrolithotomy from June 2010 to December 2015. 43 cases in group of modifi ed lateral position and 39 case in group of prone position. The mean operating time， the success rate of stone fragmentation， hospitalization days， the value of postoperative hemoglobin decline and complication rate of patients were record and compared between the two groups. Results There was no statistical signifi cance between the modifi ed lateral position group and prone position group （P ＞ 0.05） in gender， age， stone type， BMI， the score of ASA and preoperative complication. There was statistical signifi cance in found access time， （7.88 ± 0.82） min in the modifi ed lateral position group and （8.50 ± 0.80） min in the prone position group （P ＜ 0.01）. The stone free rate in the modifi ed lateral position group （95.35 %） was higher than that in prone position group （74.36 %）， the value of postoperative hemoglobin decline were （9.33 ± 2.49） g/L and （10.90 ± 3.54） g/L， respectively （P ＜ 0.05）； Two groupsof the pleural damage rate had signifi cant difference （P ＜ 0.05）； the hospitalization days and operating time were no statistical difference between the two groups （P ＞ 0.05）. Conclusions The Mini-PCNL in modifi ed lateral position for high-risk patients had advantages of found access time， stone clearance rate， pleural injury， blood loss， comfort degree and security and worthy of clinical promoting.

modifi ed lateral position； percutaneous nephrolithotomy； high-risk； upper urinary tract； clinical value

R691.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.001

1007-1989（2016）08-0001-05

2016-05-03

2014年度湖南省教育厅基金（No：14C0993）