经尿道前列腺切除术中膀胱洗液量对高龄患者血流动力学及内环境的影响

侯岩松　何屹　王华　朱崴

[摘要]目的：分析经尿道前列腺电切术中膀胱洗液量对血流动力学及内环境影响。方法：80例前列腺增生患者，分为观察组和对照组。两组患者均采用经尿道前列腺电切术治疗，对照组患者给予乳酸林格氏液维持血容量，观察组先给予高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液预先干预，再给予乳酸林格氏液维持血容量。观察两组患者于手术开始瞬间（T₁）、膀胱灌洗液量达12000 mL（T₂）、21000 mL（T₃）、30000 mL（T₄）时电解质、血压、心率和胸阻抗变化。结果：两组患者术中血Na⁺水平进行性下降，在T，和L时点，对照组血Na⁺下降较观察组明显，差异具有统计学意义（P<0.01）。术中，血K⁺、Ca²⁺、胸阻抗指标、血压和心率，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者膀胱灌洗过程中胸阻抗指标、血压和心率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：患者经尿道前列腺电切术手术麻醉过程中适量使用高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液能够明显缩小使患者血Na⁺变化幅度减小，且不影响患者血流动力学。

[关键词]经尿道前列腺电切术；前列腺增生；膀胱洗液量；内环境

[中图分类号]R697+.32 [文献标志码]A

前列腺增生是泌尿外科最常见的疾病之一，治疗上，经尿道前列腺电切术是治疗前列腺增生的“金标准”。但是，随着该术式在临床上的广泛应用，发现该方法具有易致水电解质紊乱、前列腺电切综合征和腺体残留等缺点，其中，前列腺电切综合征是经尿道前列腺电切术的常见并发症，因灌洗液过度吸收导致的稀释性低钠血症引起。本研究中，笔者探讨了在前列腺增生患者经尿道前列腺切除术中膀胱洗液量对血流动力学及内环境的影响。现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选择2010年12月至2014年12月在我院泌尿外科就诊的80例前列腺增生患者为研究对象，年龄50～75岁，病程2～16年，体重为40～65kg，患者均知情同意。纳入标准：（1）经组织活检病理诊断确诊为前列腺增生；（2）适应证为经尿道前列腺电切术；（3）配偶健在。排除标准：（1）合并有严重肝、肾功能不全者，有精神病史者；（2）不适用经尿道前列腺电切术者及对麻醉药过敏者。应用随机数字表法将患者分为对照组和观察组两组。对照组40例，年龄（64.97±9.80）岁，病程（8.16±5.69）年，体重为（49.69±11.58）kg。观察组40例，年龄为（65.34±9.67）岁，病程（8.85±5.78）年，体重为（50.11±11.23）kg。两组患者病例数、年龄、病程等一般资料差异不显著（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

两组患者均采用经尿道前列腺电切术治疗。由同一医师完成手术，术前开放患者一侧上肢静脉后，在L₂～L₃椎间隙正中入路行蛛网膜下腔一硬膜外联合阻滞，在患者蛛网膜下腔缓慢注入0.5%布比卡因（上海禾丰制药有限公司生产，国药准字H31022839）2.5mL，向患者头端置硬膜外管3cm。在整个手术过程中，必要时间段硬膜外注入1.6%利多卡因（北京紫竹药业有限公司生产，国药准字H11022388），患者术中麻醉平面控制在T₁₀水平。患者呈截石位，经面罩给予2L/min流量的氧气。术中给予5%甘露醇（天津天安药业股份有限公司生产，国药准字H12020569）行膀胱灌洗，灌洗高度距离手术台约60cm。麻醉诱导开始30min内，患者均给予6%的羟乙基淀粉130/0.4（北京费森尤斯卡比医药有限公司生产，国药准字H20103246），按10mL/（kg·h）匀速输注扩容，30min之后对照组按5mL/（kg·h）给予乳酸林格氏液（中国大冢制药有限公司生产，国药准字H12020009）维持血容量，观察组按5mL/（kg·h）给予高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液（上海长征富民金山制药有限公司生产，国药准字H20070287）250mL，之后再按5mL/（kg·h）给予乳酸林格氏液（中国大冢制药有限公司生产，国药准字H12020009）维持血容量。

1.3 观察指标

观察两组患者于手术开始瞬间（T₁）、膀胱灌洗液量达12000 mL（T₂）、21000 mL（T₃）、30000 mL（T₄）时电解质、血压、心率和胸阻抗变化。

1.4 统计学分析

应用SPSS13.0统计软件分析，计量资料采用（x±s），比较采用x²或t检验，P<0.05表明具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血离子情况比较

两组患者术中血Na⁺水平进行性下降，在T₃和T₄时点，对照组血Na⁺下降较观察组明显，差异具有统计学意义（P<0.01）。术中，两组各时点血K⁺和Ca²⁺水平相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组膀胱灌洗过程中胸阻抗变化情况比较

两组患者膀胱灌洗过程中胸阻抗指各标相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组膀胱灌洗过程中血压和心率比较

两组患者膀胱灌洗过程中血压和心率相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组前列腺电切综合征发生情况比较

3例患者术中出现头疼、头晕、胸闷、呼吸急促、恶心、心动过缓和口唇部感觉异常，对其进行血气分析结果显示血Na⁺<120mmol/L，考虑患者发生前列腺电切综合征。其中，对照组2例，观察组1例，患者在经过速尿、高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液等处理后，患者临床症状得到明显缓解，术后给予严密观察后，患者术后2d临床症状完全缓解，血Na⁺浓度恢复至正常范围。

3 讨论

良性前列腺增生是老年男性最常见的疾病之一，以逐渐加重的下尿路症状为主要表现。良性前列腺增生可因排尿等基本生理功能受到影响而降低患者的生活质量。在疾病早期，患者接受药物治疗配合生活调节、物理治疗等保守治疗就能够明显缓解临床症状并延迟患者病情进展。但是，迄今为止，手术仍是治疗前列腺增生患者主要手段之一。学者们和泌尿外科医师公认的手术为经尿道前列腺电切术，该手术需要在灌洗液充盈的条件下进行，在患者手术过程中如果患者灌洗液吸收过量则易引起循环超负荷。既往研究发现：灌洗液过度吸收导致的稀释性低钠血症与前列腺电切综合征发生有着一定的关系。

前列腺电切综合征是经尿道前列腺电切术最严重的并发症之一，以稀释性低钠血症和血容量过多为主要特征，可表现为头疼、头晕、胸闷、呼吸急促、恶心、呕吐、心动过缓、口唇部感觉异常、烦躁和意识错乱等临床症状，行血气分析则发现患者Na⁺浓度快速下降到120mmol/L以下。前列腺电切综合征的预防主要是减少患者手术过程中灌洗液的吸收，改善和调整患者病理生理变化并加强内环境的监测，以便能够及早发现，做到早期处理。对于手术时间长、切除体积大、术中需输血、或合并慢性基础疾病的经尿道前列腺电切术患者，应密切观察。治疗上，限制液体输入量及使用利尿剂是主要治疗前列腺电切综合征的手段，在患者严重低钠血症时则使用考虑使用高渗盐水。本研究有3例考虑患者发生前列腺电切综合征，患者术中出现头疼、头晕、胸闷、呼吸急促、恶心、心动过缓和口唇部感觉异常，血气分析结果显示血Na⁺<120mmol/L。但是，3例患者在经过速尿、高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液等处理后临床症状得到明显缓解，术后给予严密观察后，患者术后2d临床症状完全缓解，血Na⁺浓度恢复至正常范围。本研究使用的高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液含4.2%氯化钠+7.6%羟乙基淀粉，是一种高渗晶体胶体混合液，将其适量使用于经尿道前列腺电切术术中能够有效防止发生组织水肿。本次笔者在术中通过预先静注高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液预防前列腺电切综合征的发生，并定期检测患者的血流动力学及血离子浓度的变化来评估其对前列腺电切综合征的防治效果。

本研究还发现，对照组患者血Na⁺水平随着膀胱灌洗液量的增加而Na⁺水平逐渐下降，当患者膀胱灌洗液量达12000mL时，患者的血Na⁺虽仍在正常范围内，但是，该血Na⁺水平与患者术前基础水平相比，已经有显著降低，当患者灌洗液量达到21000mL时，患者血Na²⁺已低于正常水平：但是，在整个手术过程中，观察组患者在匀速输注高渗氯化钠羟乙基淀粉40，患者术中血Na⁺水平一直维持在正常范围内，与患者术前基础水平相比无明显下降。提示经尿道前列腺电切术手术麻醉过程中存在稀释性血钠降低，患者血钠下降的程度直接影响患者全身状态，在严重时甚至导致前列腺电切综合征的发生；在患者经尿道前列腺电切术手术麻醉过程中适量使用高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液能够明显缩小使患者血Na⁺变化幅度减小，且不影响患者血流动力学。

（收稿日期：2015-06-19）